趙萬成，楊清

關(guān)于分碎術(shù)對(duì)未預(yù)料子宮肉瘤影響的55例病例對(duì)照研究

趙萬成，楊清

目的：對(duì)腹腔鏡及開腹手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的未預(yù)料子宮肉瘤病例進(jìn)行病例對(duì)照研究，以探討分碎術(shù)對(duì)該病的影響，并分析患者的病例資料探討該病的早期診斷。方法：選取2008年11月—2014年11月術(shù)后病理為子宮肉瘤而手術(shù)指征為子宮肌瘤的病例，其中腹腔鏡組8例，開腹組47例，腹腔鏡組使用分碎器而開腹組未使用，行對(duì)照研究并分析患者臨床特點(diǎn)。結(jié)果：55例未預(yù)料子宮肉瘤患者中16例（腹腔鏡組7例，開腹組9例）行二次手術(shù)；腹腔鏡組二次手術(shù)率高于開腹組（87.5%vs.19.1%，P=0.000），二次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔種植轉(zhuǎn)移病例數(shù)多于開腹組（2 vs.0），術(shù)中病理確診率低于開腹組（37.5%vs.76.6%，P=0.038）。結(jié)論：腹腔鏡下分碎術(shù)可能增加了未預(yù)料子宮肉瘤的盆腔種植轉(zhuǎn)移以及二次手術(shù)的概率，并降低了術(shù)中病理明確診斷率，這應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的注意并采取相應(yīng)的措施規(guī)避此風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

肉瘤，子宮內(nèi)膜間質(zhì)；平滑肌瘤；腹腔鏡；婦科外科手術(shù)；子宮肉瘤；分碎術(shù)

（J Int Obstet Gynecol，2016，43:357-360）

子宮肉瘤（uterine sarcomas）是一組來源于子宮間質(zhì)、結(jié)締組織或平滑肌的惡性腫瘤，在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中較少見，僅占子宮惡性腫瘤的1%～3%［1-2］。主要包括子宮平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（endometrialstromalsarcoma，ESS）及惡性混合性苗勒管腫瘤（malignant mixed mullerian tumors，MMMT）等。2014年4月17日美國食品藥物管理局（FDA）發(fā)表了關(guān)于組織分碎器的聲明［3］，在使用分碎器的過程中，有誤將惡性腫瘤組織在盆腹腔內(nèi)分碎，造成醫(yī)源性腫瘤播散和轉(zhuǎn)移的可能，尤其是子宮肉瘤。這迅速引起了臨床醫(yī)師對(duì)分碎器傳播惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的重視，并逐漸開展了關(guān)于未預(yù)料子宮肉瘤發(fā)生率以及分碎器對(duì)子宮肉瘤預(yù)后影響的探討研究［4-6］，但國內(nèi)尚少見此方面的報(bào)道。筆者就腹腔鏡及開腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)的55例未預(yù)料子宮肉瘤病例進(jìn)行對(duì)照研究，以探討分碎術(shù)對(duì)該病的影響，并分析患者的病例資料探討該病的早期診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有患者術(shù)前行盆腔彩色超聲檢查，均提示為子宮肌瘤，直徑3.2～13.0 cm，平均（7.16±2.27）cm；超聲提示肌瘤直徑＞10 cm者5例（9.1%），8～10 cm者11例（20%），＜8 cm者39例（70.9%）；位于肌壁間者45例（81.8%），靠近黏膜下或漿膜下者各5例（9.1%）；超聲提示52例（94.5%）肌瘤邊界清楚，僅3例（5.5%）邊界欠清；超聲彩色多普勒血流成像（CDFI）提示11例（20%）肌瘤周邊或內(nèi)部存在豐富血流信號(hào)，11例（20%）提示存在肌瘤變性的可能。

55 例中，15例（27.3%）同時(shí)行術(shù)前盆腔MRI檢查，提示子宮大都呈增大改變，病灶直徑4.4～10.8 cm，平均（7.12± 2.27）cm；病灶多呈團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀，10例（66.7%）位于肌壁間，5例（33.3%）靠近黏膜或位于宮腔內(nèi)，邊界清楚者14例（約占93.3%），僅有1例邊界欠清，考慮不除外腺肌瘤可能；T1WI序列上病灶相對(duì)于子宮肌層8例（53%）呈等信號(hào)，4例（27%）呈稍高信號(hào)，3例（20%）呈低信號(hào)，T2WI序列上6例（40%）病灶呈混雜信號(hào)，6例（40%）呈稍高信號(hào)，3例（20%）呈低信號(hào)；增強(qiáng)掃描12例（80%）呈不均勻強(qiáng)化，3例（20%）呈均勻強(qiáng)化，且6例（40%）存在病灶內(nèi)部斑條狀或片狀低信號(hào)區(qū)或強(qiáng)化不明顯區(qū)，考慮病灶內(nèi)部有壞死、出血等變性可能。

1.2 治療方法55例病例術(shù)前手術(shù)指征均為良性子宮肌瘤而術(shù)中或術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)為子宮肉瘤，首次手術(shù)術(shù)式均為子宮肌瘤切除術(shù)或子宮切除術(shù)。術(shù)中冰凍病理為良性，但術(shù)后石蠟病理為子宮肉瘤或術(shù)中冰凍病理考慮為子宮肉瘤可能，但需等待術(shù)后石蠟病理確診者行二次手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料中正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（Q）表示，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況腹腔鏡組共8例（14.5%），其中子宮肌瘤切除術(shù)6例，次全子宮切除術(shù)2例；1例首次手術(shù)中即行開腹宮頸、雙附件及淋巴結(jié)切除術(shù)，其余7例均再行二次手術(shù)治療，二次手術(shù)率為87.5%（7/8）。開腹組47例（85.5%），首次手術(shù)中即行全子宮及雙附件切除術(shù)18例，行全子宮+雙附件+淋巴結(jié)切除術(shù)16例，4例行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，9例行二次手術(shù)治療，二次手術(shù)率為19.1%（9/47）。腹腔鏡組二次手術(shù)率比開腹組高（χ2=15.483，P=0.000）。

16 例（29.1%）行二次手術(shù)治療，首次手術(shù)分期均為Ⅰ期，腹腔鏡組7例（43.8%），開腹組9例（56.2%）；兩次手術(shù)間隔時(shí)間為7～240 d，平均20.00 （21.25）d。僅2例手術(shù)間隔時(shí)間超過1個(gè)月，均為腹腔鏡組病例，1例次全子宮切除術(shù)，術(shù)后每3個(gè)月門診常規(guī)復(fù)查，建議患者上級(jí)醫(yī)院復(fù)核病理，因患者個(gè)人原因未及時(shí)會(huì)診，術(shù)后8個(gè)月復(fù)發(fā)行二次手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜已有多發(fā)種植轉(zhuǎn)移病灶；另1例行子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā)，行兩次化療后于術(shù)后4個(gè)月行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)中可見闊韌帶內(nèi)以及腸表面多發(fā)種植轉(zhuǎn)移病灶，此兩例患者二次術(shù)后分期增至Ⅲ期。其余14例二次手術(shù)過程中未見異常。腹腔鏡組二次手術(shù)盆腔種植轉(zhuǎn)移率為28.6%（2/7），而開腹組未發(fā)現(xiàn)存在盆腔種植轉(zhuǎn)移者。16例患者二次手術(shù)方式的具體情況見表1。

2.2 手術(shù)病理及臨床分期依據(jù)首次術(shù)后病理，LMS 17例（30.9%）；EES 32例（58.2%），其中低度惡性27例，高度惡性5例；MMMT 6例（10.9%）。依據(jù)2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）子宮肉瘤分期，Ⅰ期50例，Ⅱ期1例，Ⅲ期4例。不同病理類型的臨床分期情況見表2。另外，術(shù)中冰凍病理為良性，而術(shù)后病理為子宮肉瘤者共3例（5.5%），其中腹腔鏡組2例；術(shù)中冰凍病理考慮為子宮肉瘤可能，但需等待術(shù)后石蠟病理確診者共13例（23.6%），腹腔鏡組3例，開腹組10例；術(shù)中冰凍病理為良性或等待術(shù)后石蠟病理確診者共16例（29.1%），均行二次手術(shù)，術(shù)中冰凍病理明確診斷率僅為70.9%（39/55）；腹腔鏡組術(shù)中確診率為37.5%（3/8），開腹組為76.6%（36/47），腹腔鏡組比開腹組術(shù)中確診率低（χ2=3.348，P= 0.038）。在8例腹腔鏡組病例中，3例（37.5%）術(shù)中發(fā)現(xiàn)組織標(biāo)本質(zhì)軟易碎。

表1 16例行二次手術(shù)患者首次手術(shù)治療方式的具體情況（例）

表2 55例子宮肉瘤患者不同病理類型的臨床分期情況例（%）

2.3 隨訪情況隨訪方式為電話隨訪，10例因電話號(hào)碼更改失訪，40例病例成功隨訪，隨訪率為72.7% （40/55），其中腹腔鏡組8例，開腹組32例；隨訪7～73個(gè)月，隨訪中位時(shí)間（四分位間距）為25.00 （29.50）個(gè)月；27例術(shù)后接受放療或化療或放化療。術(shù)后2個(gè)月～2年內(nèi)有10例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)中位時(shí)間（四分位間距）為12.00（9.50）個(gè)月，其中臨床分期為Ⅰ期者9例，Ⅲ期者1例；腹腔鏡組2例復(fù)發(fā)，開腹組8例復(fù)發(fā)，2組復(fù)發(fā)率均為25%。3例患者病逝，首次手術(shù)均為開腹手術(shù)，生存期為4～5年。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道，子宮肉瘤被腹腔鏡下分碎后，術(shù)后盆腔種植轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率增高、分期增加且術(shù)后生存率顯著降低［7-9］。在本研究中，腹腔鏡組2例患者分別于首次手術(shù)后2個(gè)月及8個(gè)月復(fù)發(fā)行二次手術(shù)，術(shù)中見盆腔多發(fā)種植轉(zhuǎn)移病灶，二次手術(shù)分期較首次手術(shù)明顯增加，這無疑預(yù)示了更差的預(yù)后，且腹腔鏡組較開腹組術(shù)中盆腔種植轉(zhuǎn)移病例較多，這可能同術(shù)中分碎術(shù)有關(guān)，另外，也不除外腹腔鏡組二次手術(shù)間隔時(shí)間較長的因素，這可能提示未預(yù)料子宮肉瘤被意外分碎后在較短的時(shí)間內(nèi)行二次手術(shù)探查的必要性；本研究2組復(fù)發(fā)率一樣。另外，因術(shù)中冰凍病理自身的局限性，其確診率相對(duì)術(shù)后石蠟病理偏低，本研究術(shù)中冰凍確診率僅為70.9%（39/55），同時(shí)，有報(bào)道稱被腹腔鏡下分碎的組織標(biāo)本因完整性被破壞，給術(shù)中明確病理診斷帶來了困難［10］。本研究中腹腔鏡組較開腹組二次手術(shù)率增高，但術(shù)中病理明確診斷率卻較低，這可能同分碎術(shù)的應(yīng)用一定程度增加了術(shù)中明確病理診斷的難度有關(guān)。在本研究中，10 248例病例中首次手術(shù)選擇為腹腔鏡者僅為17.5%，故腹腔鏡組發(fā)生未預(yù)料子宮肉瘤例數(shù)明顯少于開腹組，但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷推廣和普及，分碎術(shù)用于未預(yù)料子宮肉瘤的概率可能相應(yīng)增加，其帶來的上述風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

本研究中未預(yù)料子宮肉瘤（54.5%）最易發(fā)生于40～49歲女性，60歲以上患者所占比例僅5.5%。可見未預(yù)料子宮肉瘤患者年齡多偏年輕化。文獻(xiàn)報(bào)道，因子宮肉瘤早期多無較特異的臨床癥狀、腫瘤標(biāo)記物及輔助檢查方法，子宮肉瘤容易被忽視且被診斷為子宮肌瘤，術(shù)前診斷率僅為30%～39%［11］。本研究55例病例多無臨床癥狀或多表現(xiàn)為異常陰道出血以及可捫及下腹部包塊，而子宮肌瘤也有類似的臨床表現(xiàn)，難以區(qū)分，但患者如存在短期內(nèi)快速增大的下腹部包塊時(shí)，應(yīng)考慮到或排除子宮肉瘤的可能，需行進(jìn)一步檢查明確診斷。本研究32例病例行CA125的檢查，僅7例（21.9%）CA125值高于正常，敏感度較低，且CA125在子宮內(nèi)膜異位癥、炎癥等諸多疾病中都有升高，特異度亦較差，可見其單獨(dú)應(yīng)用于子宮肉瘤早期的診斷價(jià)值有限。

目前CDFI被認(rèn)為是臨床上子宮肉瘤的常規(guī)篩查方法。文獻(xiàn)報(bào)道，典型的子宮肉瘤在超聲影像下多表現(xiàn)為邊界欠清，無包膜，內(nèi)部回聲紊亂，其腫瘤內(nèi)部、周邊的血流分布豐富［12-13］。但超聲診斷表現(xiàn)多樣，容易誤診。在本研究中，超聲提示腫瘤直徑平均（7.16± 2.27）cm，直徑＞10 cm者僅占9.1%，大部分（70.9%）直徑均＜8 cm；腫瘤大都邊界清楚，僅3例（5.5%）邊界欠清；由此可見，如僅通過腫瘤的大小及邊界是否清晰來判斷，超聲下子宮肉瘤易被誤診為子宮肌瘤，故不可僅憑腫瘤的大小以及是否邊界清楚即排除子宮肉瘤的可能；超聲下11例病例CDFI提示病灶周邊或內(nèi)部存在豐富的血流信號(hào)，且11例有肌瘤變性，雖超聲診斷為子宮肌瘤或肌瘤變性，但術(shù)后病理均為子宮肉瘤?？梢?，如CDFI提示病灶周邊或內(nèi)部存在豐富的血流信號(hào)或超聲提示有肌瘤變性，應(yīng)注意有無子宮肉瘤的可能。

隨著MRI的應(yīng)用、影像醫(yī)生對(duì)子宮肉瘤認(rèn)識(shí)的加深以及相對(duì)較特異的影像學(xué)特點(diǎn)，MRI已然成為術(shù)前診斷子宮肉瘤最重要的手段之一。文獻(xiàn)報(bào)道，通過分析病灶部位、浸潤深度、T2WI信號(hào)特點(diǎn)以及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)、彌散加權(quán)成像（DWI）圖信號(hào)表現(xiàn)、是否存在出血、壞死或囊變，可以將子宮肌瘤與子宮肉瘤進(jìn)行較好的區(qū)分［14-16］。本研究MRI檢查提示大部分病灶T1WI多呈等或稍高信號(hào)，T2WI為混雜高信號(hào)或稍高信號(hào)，動(dòng)脈期多呈明顯不均勻強(qiáng)化，且多見出血及壞死等情況。根據(jù)T1WI和T2WI信號(hào)特點(diǎn)以及MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)，可有助于子宮肉瘤的術(shù)前診斷；同時(shí)，術(shù)前MRI提示6例（40%）為子宮肌瘤變性，術(shù)后病理卻為子宮肉瘤，可見MRI提示子宮肌瘤變性時(shí)應(yīng)考慮到子宮肉瘤的可能。但當(dāng)子宮肌瘤發(fā)生變性時(shí)，兩者鑒別也較困難。如不能明確鑒別，應(yīng)盡量選擇開腹手術(shù)。另外，在8例腹腔鏡組病例中，3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)組織標(biāo)本質(zhì)軟易碎，此時(shí)應(yīng)考慮到子宮肉瘤可能，應(yīng)暫停組織分碎，等待病理結(jié)果回報(bào)。

綜上所述，腹腔鏡下分碎術(shù)可能增加了未預(yù)料子宮肉瘤的盆腔種植轉(zhuǎn)移以及二次手術(shù)的概率，并降低了術(shù)中病理明確診斷率，這應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的重視并采取相應(yīng)的措施規(guī)避此風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。雖子宮肉瘤缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及腫瘤標(biāo)記物，但對(duì)60歲以下年輕患者，尤其是40～49歲患者，伴短期內(nèi)快速增大的下腹部包塊病史的患者，應(yīng)注意子宮肉瘤可能，同時(shí)在超聲檢查基礎(chǔ)上提倡行MRI檢查，結(jié)合MRI下子宮肉瘤的特殊影像，警惕腫瘤大小及病灶邊界清楚的陷阱，注意CDFI提示血流信號(hào)及超聲和MRI提示子宮肌瘤變性的情況，做出一個(gè)認(rèn)真、全面且審慎的術(shù)前評(píng)估，盡可能術(shù)前明確診斷或排除子宮肉瘤的可能，選擇最佳的治療方式從而減少二次手術(shù)的機(jī)會(huì)，爭取使每位患者得到最佳的治療方式及最佳的預(yù)后。因本文樣本量局限，分碎術(shù)給未預(yù)料子宮肉瘤帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)仍需進(jìn)一步研究來評(píng)估。

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A Case Control Study of 55 Cases about Morcellation on the Impact of Unexpected Uterine Sarcomas

ZHAO Wan-cheng，

YANG Qing.Department of Obstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China

Objective:A case control study of unexpected uterine sarcomas between laparoscopy and laparotomy was done to determine the influence of morcellation on the disease and to explore the early diagnosis by analyzing their characteristics.Methods:Between November 2008 and November 2014，all of uterine sarcomas diagnosed after operation for benign uterine fibroid were abstracted and the patients were divided into two groups，laparoscopy（8 cases）or laparotomy（47 cases）. Morcellator was used in laparoscopy，but not in laparotomy.The clinical datas were reviewed.Results:The number of unexpected uterine sarcomas is 55 cases，16 cases（7 laparoscopies and 9 laparotomies）underwent second surgery.Compared with laparotomy，laparoscopy had a higher risk of second surgery（87.5%vs.19.1%，P=0.000）and pelvic planting and metastasis（2 cases vs.0 case），and a lower rate of pathologic diagnosis（37.5%vs.76.6%，P=0.038）.Conclusions:Laparoscopic morcellation had a higher risk of second surgery and pelvic planting and metastasis，and a lower rate of pathologic diagnosis.This should be paid more attention by clinicians and some measures should be taken to avoid the risk.

Sarcoma，endometrialstromal；Leiomyoma；Laparoscopes；Gynecologicsurgicalprocedures；Uterine sarcoma；Morcellation

2015-07-27）

［本文編輯 王琳］

110004沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科