周觀金　彭　昊　周建林　陳　森武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨二科，湖北武漢430060

脈沖沖洗在骨水泥型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果

周觀金彭昊周建林陳森
武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨二科，湖北武漢430060

目的探討骨水泥型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用脈沖沖洗對(duì)患者術(shù)后炎性反應(yīng)、血栓指標(biāo)及傷口愈合情況的影響。方法選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨二科2014年9月～2015年9日因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行單側(cè)骨水泥型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，實(shí)驗(yàn)組32例（術(shù)中應(yīng)用脈沖沖洗）和對(duì)照組32例（術(shù)中應(yīng)用普通球囊沖洗）。檢測(cè)并比較兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、D-二聚體水平；術(shù)后行雙下肢深靜脈彩超檢查，比較兩組患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率；觀察兩組患者術(shù)后傷口愈合情況并記錄傷口拆線(xiàn)時(shí)間。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后第1、6天血液檢測(cè)中TNF-α、IL-6水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后第4天D-二聚體含量、雙下肢深靜脈血栓發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者傷口滲血的發(fā)生率及平均拆線(xiàn)時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論骨水泥型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用脈沖沖洗可有效減輕術(shù)后炎癥，降低深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)傷口愈合，值得臨床推廣使用。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；脈沖沖洗；炎癥；血栓

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已逐漸成為治療中老年人終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，可緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能［1］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、假體周?chē)腥?、深靜脈血栓、肺栓塞等，其中，術(shù)后假體周?chē)腥臼瞧錇?zāi)難性的并發(fā)癥［2］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中因大量截骨和骨水泥的使用會(huì)產(chǎn)生很多骨和骨水泥碎屑，術(shù)后感染的發(fā)生率與殘留在手術(shù)部位的組織碎屑及細(xì)菌密切相關(guān)［3］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中擴(kuò)髓后骨小梁面上積存的脂肪顆粒、骨屑、積血會(huì)增加患者術(shù)后炎癥、脂肪栓塞和下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［4］。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中用生理鹽水對(duì)手術(shù)傷口部位進(jìn)行充分沖洗可有效清除傷口處的殘留物及病原菌，是一種有效的預(yù)防感染方法［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的普通球囊沖洗相比，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用脈沖沖洗可更加充分清除手術(shù)傷口部位的骨與骨水泥碎屑及病原菌，有效降低患者術(shù)后炎性反應(yīng)和深靜脈血栓發(fā)生率，促進(jìn)傷口的愈合?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年9月～2015年9月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨二科（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我科”）因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者64例，其中，男27例，女37例，年齡為56～78歲，體重為49～70 kg，均符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定Ⅰ～Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：實(shí)驗(yàn)組32例，術(shù)中應(yīng)用脈沖沖洗槍沖洗。對(duì)照組32例，術(shù)中應(yīng)用普通球囊沖洗。兩組所用的沖洗液均為生理鹽水。所有患者對(duì)治療方案有知情權(quán)，表示愿意接受試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。排除凝血功能障礙、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)感染、結(jié)核、心肺功能及肝腎功能不全、合并免疫性疾病的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

所有患者均在全麻下由同一組骨關(guān)節(jié)外科醫(yī)生行單側(cè)骨水泥型人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。患者均取仰臥位，采用膝前正中切口行骨水泥型人工膝關(guān)節(jié)置換。實(shí)驗(yàn)組患者行脛骨、股骨截骨后，在安裝假體前，應(yīng)用2 L生理鹽水脈沖沖洗槍?zhuān)╓Z-WDS-01，寧波五洲醫(yī)療器械有限公司）沖洗。假體安裝完成后、縫合前再次用2 L生理鹽水脈沖沖洗槍沖洗。對(duì)照組在術(shù)中截骨后、安裝膝關(guān)節(jié)假體前采用2 L生理鹽水普通球囊沖洗，假體安裝完成后、縫合前再次用2 L生理鹽水普通球囊沖洗。所有患者術(shù)后均采用相同處理方式，使用由麻醉醫(yī)師配制的統(tǒng)一的鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。術(shù)后均在同一組醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)始行股四頭肌及踝泵功能鍛煉，術(shù)后24 h拔出引流管后行膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。所有患者術(shù)后均常規(guī)使用低分子肝素鈉行抗凝治療，克賽針40 mg（賽諾菲公司，法國(guó)），皮下注射，qd，用至術(shù)后第10天。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后炎癥指標(biāo)的檢測(cè)選取最典型的炎癥因子：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）來(lái)評(píng)估患者的炎性反應(yīng)。檢測(cè)并記錄所有患者術(shù)前、術(shù)后第1、6天的TNF-α及IL-6水平。

1.3.2術(shù)后D-二聚體含量及雙下肢深靜脈血栓形成情況檢測(cè)所有患者均在術(shù)前及術(shù)后第4天取靜脈血檢測(cè)D-二聚體含量；兩組患者均在術(shù)后第4天行雙下肢深靜脈彩超檢查，評(píng)估下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3術(shù)后傷口愈合情況及拆線(xiàn)時(shí)間觀察兩組患者術(shù)后傷口的愈合情況、有無(wú)滲血及感染，記錄兩組患者的傷口拆線(xiàn)時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者術(shù)后均住院至傷口拆線(xiàn)，64例患者無(wú)一失訪(fǎng)。

2.1兩組患者一般情況比較

兩組患者在年齡、體重指數(shù)、性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般情況比較（±s）

表1　兩組患者一般情況比較（±s）

組別例數(shù)年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）性別（例，男/女）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（m L）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值32 32 63.9±6.9 65.2±5.9＞0.05 22.6±2.9 21.6±2.3＞0.05 14/18 13/19＞0.05 103.2±12.9 100.5±12.9＞0.05 105.9±8.8 102.0±9.4＞0.05

2.2兩組患者炎癥因子水平比較

在術(shù)前、術(shù)后第1、6天抽取患者靜脈血，檢測(cè)其血清TNF-α、IL-6水平，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前血清TNF-α、IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第1、6天TNF-α、IL-6水平均低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)TNF-α、IL-6水平比較（ng/L，±s）

表2　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)TNF-α、IL-6水平比較（ng/L，±s）

注：TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白介素-6

TNF-α術(shù)前術(shù)后第1天組別例數(shù)術(shù)后第6天IL-6術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第6天實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值32 32 15.9±4.3 15.5±4.1＞0.05 20.5±3.7 27.5±2.6＜0.01 43.3±3.7 58.4±4.5＜0.01 15.5±3.9 15.7±3.6＞0.05 42.7±3.4 54.1±4.0＜0.01 46.8±4.5 56.1±5.4＜0.01

2.3兩組患者D-二聚體含量及深靜脈血栓發(fā)生率比較

在術(shù)前及術(shù)后第4天抽取患者靜脈血，檢測(cè)D-二聚體含量，所有患者在術(shù)后第4天行雙下肢靜脈彩超檢查，分析深靜脈血栓發(fā)生率。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前D-二聚體含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第4天，實(shí)驗(yàn)組D-二聚體含量明顯低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后第4天行雙下肢靜脈彩超發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)D-二聚體含量及深靜脈血栓發(fā)生率比較

2.4兩組患者傷口滲血、感染發(fā)生率及平均拆線(xiàn)時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組有1例患者術(shù)后傷口滲血，對(duì)照組有6例患者術(shù)后傷口滲血，均予以換藥處理后好轉(zhuǎn)；實(shí)驗(yàn)組患者傷口滲血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組無(wú)一例患者出現(xiàn)傷口感染，對(duì)照組有1例患者出現(xiàn)傷口感染，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者平均拆線(xiàn)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4　兩組患者傷口滲血、感染發(fā)生率及平均拆線(xiàn)時(shí)間比較

3　討論

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化進(jìn)展，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐漸升高。研究調(diào)查表明，我國(guó)社區(qū)中老年人60歲以上人群發(fā)病率為60.1%，且有向老齡化發(fā)展的趨勢(shì)［6］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療膝骨關(guān)節(jié)炎的重要方法。全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)切口較窄，手術(shù)創(chuàng)傷部位深，術(shù)中因大量截骨和骨水泥的運(yùn)用會(huì)產(chǎn)生許多骨碎屑和骨水泥碎屑顆粒，且骨髓腔中骨小梁上的骨屑、脂肪顆粒積血較多，因此在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中植入假體前后都需要用大量鹽水反復(fù)徹底的將創(chuàng)面沖洗干凈［7］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行充分沖洗可有效降低術(shù)后感染發(fā)生率［8］。有研究表明，直徑＜20μm的骨與骨水泥碎屑顆?？梢饳C(jī)體釋放TNF-α、IL-6、前列腺素E來(lái)誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，甚至?xí)鹑硇缘难仔苑磻?yīng)，增加傷口感染概率，延長(zhǎng)傷口愈合［9］。因此，能否充分清除全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中產(chǎn)生的骨與骨水泥碎屑對(duì)預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染尤為重要。

脈沖沖洗儀是集合脈沖沖洗和抽吸的一次性沖洗系統(tǒng)，可行加壓、可持續(xù)性沖洗［10］。沖洗噴管可根據(jù)沖洗部位自由更換，能深入到更深、更小的部位進(jìn)行多角度快速有效的沖洗［11］。脈沖沖洗儀可使沖洗液形成高壓水霧狀或水柱狀，能有效清除骨與骨水泥碎屑，還能清除創(chuàng)傷表面的細(xì)菌顆粒，從而降低術(shù)后患者傷口感染及全身性炎性反應(yīng)的發(fā)生率［12］。應(yīng)用普通球囊沖洗方法不僅不能充分清除碎屑顆粒、病原菌，而且還較容易將碎屑顆粒和細(xì)菌帶入至傷口的深處，增加了傷口感染風(fēng)險(xiǎn)［13］。此外，脈沖沖洗儀專(zhuān)用的多向噴頭設(shè)計(jì)可對(duì)膝關(guān)節(jié)的隱蔽腔隙進(jìn)行充分沖洗，達(dá)到?jīng)_洗徹底的目的［14］。翁偉峰等［15］對(duì)42只白兔進(jìn)行研究，分別進(jìn)行脈沖沖洗和普通皮球沖洗，發(fā)現(xiàn)使用脈沖沖洗可有效減少傷口表面的顆粒污染物和細(xì)菌，跟普通球囊沖洗相比差異顯著。周超等［16］對(duì)70例骨與軟組織感染的患者進(jìn)行研究，所有患者在常規(guī)清創(chuàng)沖洗后進(jìn)行脈沖沖洗，分別提取術(shù)前、常規(guī)沖洗后、脈沖沖洗后的滲液作為標(biāo)本進(jìn)行病原菌檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)脈沖沖洗清除骨與軟組織感染創(chuàng)面致病菌效果顯著。

本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)患者炎癥因子指標(biāo)及深靜脈血栓發(fā)生率等分析比較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用脈沖沖洗的優(yōu)勢(shì)。TNF-α主要由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，手術(shù)的創(chuàng)傷刺激可引起TNF-α合成及釋放增加，激發(fā)炎性反應(yīng)。IL-6是由多種淋巴細(xì)胞和非淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的促炎因子，是炎癥急性期反應(yīng)的主要細(xì)胞因子［17］。TNF-α和IL-6具有增強(qiáng)多種炎癥介質(zhì)以及促使炎性細(xì)胞聚集的作用，是反映機(jī)體早期炎性損傷的敏感指標(biāo)［18-19］。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)前TNF-α和IL-6水平無(wú)明顯差異（P＞0.05），但在術(shù)后第1、6天，實(shí)驗(yàn)組患者TNF-α和IL-6水平明顯較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示脈沖沖洗可有效減少機(jī)體內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生，降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后炎癥性不良反應(yīng)的發(fā)生率。Watanabe等［20］認(rèn)為，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第4天檢測(cè)患者血漿中D-二聚體含量可作為深靜脈血栓的早期診斷。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，通過(guò)監(jiān)測(cè)患者D-二聚體的含量及雙下肢深靜脈彩超的檢查可判斷患者深靜脈血栓的形成情況。本研究中實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后第4天的D-二聚體含量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），通過(guò)雙下肢靜脈彩超檢查發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者的深靜脈血栓發(fā)生率也低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用脈沖沖洗可有效降低患者術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率。實(shí)驗(yàn)組患者傷口滲血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者傷口感染率低于對(duì)照組，但可能由于樣本例數(shù)較少，兩者差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需做進(jìn)一步臨床研究。實(shí)驗(yàn)組患者平均拆線(xiàn)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明術(shù)中應(yīng)用脈沖沖洗可降低術(shù)后傷口滲血、感染的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)傷口愈合。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用脈沖沖洗可有效降低患者炎性反應(yīng)及深靜脈血栓發(fā)生率，促進(jìn)傷口愈合，是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期預(yù)防感染和深靜脈血栓的安全有效方法，值得臨床推廣使用。但由于本研究對(duì)象例數(shù)偏少，結(jié)果難免會(huì)有偏倚，另外，在脈沖沖洗器的具體使用時(shí)間點(diǎn)、沖洗水量、時(shí)間等方面還需進(jìn)一步深入研究，從而選擇最佳的使用方案。

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App lication of pulse irrigation in cem ented total knee arthrop lasty

ZHOUGuanjin PENGHao ZHOU Jianlin CHEN Sen
The Second Department of Orthopedics，Renmin Hospital ofWuhan University，Hubei Province，Wuhan 430060，China

Objective To investigate the effect of pulse irrigation application in cemented total knee arthroplasty on the inflammatory reaction，thrombus index and wound healing.Methods 64 patientswith knee osteoarthritiswho underwent unilateral total knee arthroplasty in Renmin Hosptial of Whuan University from September 2014 to September 2015 were selected and random ly divided into the experimental group（given pulse irrigation during operation）and the control group（given common balloon irrigation during operation），each group had 32 patients.The levels of TNF-α，IL-6，D-D of the two groups were compared at different time points.All patients underwent lower extremity vascular ultrasound examination after operation，and the incidence of lower extremity deep venous thrombosis（DVT）was compared between the two groups.The degree ofwound healing of all patients，and the average time of taking out stitches in two groupswere observed.Resu lts The levels of TNF-αand IL-6 at 1 and 6 days after operation，the D-D level at 4 days after operation and the incidence of DVT in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.The incidence of wound bleeding and the average time of taking out stitches in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.Conclusion Application of pulse irrigation in cemented total knee arthroplasty can reduce the inflammation and the incidence of deep vein thrombosis after surgery. It can also promote the healing of thewound and would beworthy of clinical promotion.

Total knee arthroplasty；Pulse irrigation；Inflammatory；Thrombus

R687.4

A

1673-7210（2016）06（c）-0085-04

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目資助項(xiàng)目（81301592）。［作者簡(jiǎn)介］周觀金（1990-），男，武漢大學(xué)人民醫(yī)院2014級(jí)骨科專(zhuān)業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎。

彭昊（1963-），男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事股骨頭壞死和骨性關(guān)節(jié)炎的研究。

（2016-03-22本文編輯：程銘）