李　軍　周天羽　賴　顥　朱　鎧　陳海燕　丁文軍　洪　濤　王春生▲.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科，上海0003；.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心超室，上海0003

不同入路行二尖瓣修復(fù)術(shù)治療Barlow綜合征所致復(fù)雜二尖瓣反流的效果比較

李軍1周天羽1賴顥1朱鎧1陳海燕2丁文軍1洪濤1王春生1▲
1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科，上海200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心超室，上海200032

目的評價經(jīng)右胸微創(chuàng)入路行二尖瓣修復(fù)術(shù)治療Barlow綜合征所致復(fù)雜二尖瓣反流的安全性和有效性。方法選擇2010年4月～2014年12月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行二尖瓣修復(fù)手術(shù)的Barlow綜合征患者52例，其中19例經(jīng)右胸微創(chuàng)入路（微創(chuàng)組），33例經(jīng)正中胸骨入路（正中切口組）。比較兩組手術(shù)、圍術(shù)期及隨訪資料。結(jié)果全組無手術(shù)死亡。微創(chuàng)組體外循環(huán)時間長于正中切口組［（105.3±33.7）比（86.7±30.0）min］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；微創(chuàng)組主動脈阻斷時間長于正中切口組［（61.4±19.2）比（52.0±22.0）min］，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。微創(chuàng)組術(shù)后24 h傷口引流量［（411.0±446.7）比（550.0±293.6）mL］、重癥監(jiān)護時間［（1.5±2.3）比（1.8±1.3）d］及住院時間［（5.6±2.2）比（7.2±3.1）d］均低于正中切口組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。微創(chuàng)組全部修復(fù)成功，正中切口組3例術(shù)中轉(zhuǎn)行二尖瓣置換術(shù)。微創(chuàng)組1例住院死亡，正中切口組無住院死亡（P＞0.05）。術(shù)后隨訪3～70個月，平均（25±19）個月。微創(chuàng)組及正中切口組術(shù)后5年生存率分別為100%和88%（P＞0.05），再次二尖瓣手術(shù)豁免率分別為100%和82%，中度以上二尖瓣反流復(fù)發(fā)豁免率分別為92%和75%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論采用微創(chuàng)入路實施二尖瓣修復(fù)術(shù)治療Barlow綜合征所致二尖瓣反流的手術(shù)難度相對較大，但經(jīng)過一定訓(xùn)練和經(jīng)驗積累，微創(chuàng)入路亦可獲得與傳統(tǒng)正中入路相似的手術(shù)安全性和良好療效。

Barlow綜合征；二尖瓣反流；二尖瓣修復(fù)術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)

以Barlow綜合征為代表的黏液樣退行性變是導(dǎo)致二尖瓣反流的主要病因之一，與相對較為常見的纖維彈性組織缺失所致退行性變相比，Barlow綜合征所致二尖瓣反流在解剖結(jié)構(gòu)和病理改變等方面均表現(xiàn)出更加復(fù)雜的特征，手術(shù)修復(fù)難度較大。二尖瓣修復(fù)術(shù)已成為治療退行性二尖瓣反流的首選術(shù)式，可顯著提高患者生存質(zhì)量。近年來，經(jīng)右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)術(shù)日益成熟，尤其對于單純后葉病變，已獲得良好療效［1-2］。然而對二尖瓣前后葉廣泛受累的Barlow綜合征患者而言，微創(chuàng)入路能否獲得同樣滿意的療效目前國內(nèi)相關(guān)報道甚少。本研究回顧性比較兩種不同手術(shù)入路修復(fù)Barlow綜合征所致二尖瓣反流的臨床資料，以進一步明確經(jīng)微創(chuàng)入路完成此類復(fù)雜二尖瓣修復(fù)的安全性和近中期療效。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年4月～2014年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（以下簡稱“我院”）實施二尖瓣修復(fù)術(shù)的Barlow綜合征患者52例，男36例，女16例；年齡11～76歲，平均（44.9±16.1）歲。19例采用右胸前外側(cè)微創(chuàng)切口（微創(chuàng)組），33例采用傳統(tǒng)正中切口（正中切口組），由主刀醫(yī)師術(shù)前綜合判斷患者意愿、體格檢查及輔助檢查等情況決定手術(shù)入路。兩組患者在年齡、性別、心功能NYHA分級和術(shù)前合并癥等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前超聲心動圖數(shù)據(jù)中僅肺動脈收縮壓指標(biāo)微創(chuàng)組顯著低于正中切口組（P＜0.01）。見表1。

表1　兩組術(shù)前一般資料比較

1.2方法

手術(shù)方式與以往報道相似［3-4］，簡述如下：所有手術(shù)均在全身麻醉、淺低溫體外循環(huán)下完成，術(shù)中以經(jīng)食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）進一步精確評估二尖瓣病變。

微創(chuàng)組采用仰臥位右胸抬高15°～30°，雙腔氣管插管，左肺單側(cè)通氣，經(jīng)股動、靜脈插管建立體外循環(huán)。經(jīng)右胸前外側(cè)第4肋間做4～6 cm主操作孔，右腋前線和腋后線第2肋間各做1 cm器械孔分別用于放置電視胸腔鏡鏡頭和Chitwood主動脈阻斷鉗。于右膈神經(jīng)前2 cm縱形切開并牽引心包，顯露主動脈根部、右心房和房間溝。阻斷升主動脈，以特制停搏液灌注針經(jīng)主動脈根部順行灌注冷心臟停搏液并輔以局部冰屑降溫。經(jīng)房間溝切口進入左心房顯露二尖瓣。

正中切口組采用平臥位胸骨正中切口，經(jīng)升主動脈、上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，阻斷升主動脈，經(jīng)主動脈根部順行灌注冷心臟停搏液并輔以局部冰屑降溫。經(jīng)右心房、房間隔切口或房間溝切口顯露二尖瓣。

仔細(xì)探查病變程度和累及范圍后，兩組均綜合使用多種技術(shù)修復(fù)病變二尖瓣，其中包括人工腱索植入、Sliding成形、瓣葉折疊及“緣對緣”縫合等技術(shù)。體外循環(huán)停機后，通過TEE精確評估二尖瓣修復(fù)質(zhì)量。若殘余輕度以上二尖瓣反流或存在明顯影響血流動力學(xué)的二尖瓣前葉收縮期前向運動（systolic anteriormotion，SAM）現(xiàn)象且經(jīng)過保守處理無效者，則需再次阻斷主動脈重新修復(fù)二尖瓣；若再次修復(fù)效果不佳或始終存在嚴(yán)重頑固性SAM現(xiàn)象，則需轉(zhuǎn)行二尖瓣置換術(shù)。

資料獲取：通過住院病歷獲取手術(shù)及圍術(shù)期資料，通過電話、門診和信件等方式搜集患者隨訪資料?；仡櫺员容^兩組手術(shù)情況、圍術(shù)期資料及術(shù)后隨訪資料。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法完成生存分析并作生存曲線，以Log-rank檢驗比較組間差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1圍術(shù)期情況

兩組均無手術(shù)死亡。微創(chuàng)組體外循環(huán)和主動脈阻斷時間均長于正中切口組，但僅體外循環(huán)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。共5例患者術(shù)后存在SAM現(xiàn)象，正中切口組稍多，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），經(jīng)保守處理后均得到明顯改善。微創(chuàng)組術(shù)后24 h傷口引流量、重癥監(jiān)護時間及住院時間均少于正中切口組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。微創(chuàng)組1例住院死亡，死亡原因為急性呼吸衰竭合并肺部感染，正中切口組無住院死亡（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組圍術(shù)期一般資料比較

2.2手術(shù)情況比較

兩組患者大多聯(lián)合應(yīng)用多種修復(fù)技術(shù)：前葉修復(fù)主要采用人工腱索和瓣葉折疊技術(shù)，后葉修復(fù)主要采用Sliding成形和人工腱索技術(shù)。不同入路均可順利完成各種修復(fù)技術(shù)，各種技術(shù)在兩組間的應(yīng)用比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。全部患者均植入人工二尖瓣成形環(huán)，成形環(huán)以“C型”為主，所選型號平均達(dá)（35.8±2.7）mm。微創(chuàng)組全部修復(fù)成功；正中切口組3例中轉(zhuǎn)行二尖瓣置換術(shù)，其中1例因再次修復(fù)失敗，2例因難以糾正的頑固SAM現(xiàn)象。

2.3隨訪情況

術(shù)后隨訪3～70個月，平均（25±19）個月，總隨訪率為94%（48/51）。全組術(shù)后5年總生存率為94%，中度以上二尖瓣反流復(fù)發(fā)豁免率為82%，再次二尖瓣手術(shù)豁免率為89%。微創(chuàng)組和正中切口組術(shù)后5年生存率分別為100%和88%（P＞0.05），再次二尖瓣手術(shù)豁免率分別為100%和82%（P＞0.05），中度以上二尖瓣反流復(fù)發(fā)豁免率分別為92%和75%（P＞0.05）。見圖1。

表3　兩組采用手術(shù)技術(shù)比較［n（%）］

圖1　兩組術(shù)后中期療效比較

3　討論

Barlow綜合征所致退行性二尖瓣病變以黏液樣變性為主要病理特征，表現(xiàn)為瓣葉增厚累贅，呈“波浪樣”改變，腱索冗長，瓣環(huán)明顯擴大等［5-6］，是臨床上導(dǎo)致二尖瓣反流的重要原因之一。Barlow綜合征所致二尖瓣病變范圍廣，不僅可累及前、后葉多個節(jié)段，甚至可影響瓣環(huán)及瓣下結(jié)構(gòu)。與彈力纖維缺失所致二尖瓣反流相比，手術(shù)時難以找到相對正常的修復(fù)“參照點”，因此修復(fù)難度較大［7-8］。

隨著Barlow綜合征外科治療研究的深入，近年國外諸多學(xué)者發(fā)現(xiàn)二尖瓣修復(fù)術(shù)治療Barlow綜合征可以獲得與“簡單”病變（如單純后葉脫垂）相似的良好臨床療效［9］。Nasso等［10］報道Barlow綜合征修復(fù)術(shù)后3年瓣膜反流復(fù)發(fā)的主要危險因素是術(shù)前心功能NYHAⅢ～Ⅳ級、左室舒張末直徑大于60 mm及左室射血分?jǐn)?shù)小于50%，而與選擇何種手術(shù)入路并無顯著相關(guān)性。我院近年來Barlow綜合征術(shù)后5年總生存率為94%，中度以上二尖瓣反流復(fù)發(fā)豁免率為82%，再次二尖瓣手術(shù)豁免率為89%，與國外先進報道相似［9］。筆者認(rèn)為手術(shù)入路并不影響B(tài)arlow綜合征修復(fù)質(zhì)量，關(guān)鍵在于充分理解此類復(fù)雜二尖瓣修復(fù)的核心理念，即充分降低后葉高度、合理利用前葉冗余瓣葉以及避免過度環(huán)縮二尖瓣環(huán)。無論何種手術(shù)入路，只要能完成現(xiàn)有修復(fù)技術(shù)，實現(xiàn)上述修復(fù)目標(biāo)，外科醫(yī)師都應(yīng)熟練掌握?？紤]到Barlow綜合征總體發(fā)病年齡較輕，患者不僅對保留自身瓣膜、提高生活質(zhì)量要求較高，而且對降低手術(shù)創(chuàng)傷和提高美容效果同樣需求強烈。因此，本研究在同時熟練掌握復(fù)雜二尖瓣修復(fù)技術(shù)和微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)基礎(chǔ)上，進一步探索通過微創(chuàng)入路修復(fù)Barlow綜合征。

微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)的安全性和有效性已得到廣泛證實［12-13］。經(jīng)右胸前外側(cè)小切口胸腔鏡輔助二尖瓣手術(shù)因其切口小、位置隱蔽、術(shù)野顯露良好及可重復(fù)性高等優(yōu)勢，已成我院修復(fù)單純后葉病變的常規(guī)手術(shù)入路［4］。初學(xué)者經(jīng)訓(xùn)練并積累一定經(jīng)驗后，可以適應(yīng)全新的操作模式并熟練應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)器械［14］。從既往報道看，雖然微創(chuàng)入路體外循環(huán)和主動脈阻斷時間均長于傳統(tǒng)正中切口，但其完成單純二尖瓣手術(shù)的近、遠(yuǎn)期療效與正中開胸入路并無顯著差異［15-16］。本研究中，微創(chuàng)組僅體外循環(huán)時間較正中切口組顯著延長，但微創(chuàng)組在傷口引流量、重癥監(jiān)護時間和住院時間等方面都較正中切口組有減少趨勢，說明微創(chuàng)入路并未降低復(fù)雜二尖瓣修復(fù)安全性。成功修復(fù)Barlow綜合征往往涉及多種復(fù)雜技術(shù)（如人工腱索植入及Sliding成形等）的聯(lián)合應(yīng)用，即便通過傳統(tǒng)正中切口實施此類技術(shù)也是對術(shù)者的巨大挑戰(zhàn)［17-18］。因此外科醫(yī)生首先應(yīng)在傳統(tǒng)正中入路下具備較高復(fù)雜二尖瓣修復(fù)成功率，進而逐步開展此類復(fù)雜病變的微創(chuàng)修復(fù)術(shù)［19-20］。此外在開展微創(chuàng)手術(shù)初期，宜謹(jǐn)慎選擇病例，應(yīng)從病變較為局限的“不完全型”（formefruste）入手；隨著經(jīng)驗積累，逐步放寬微創(chuàng)修復(fù)的納入標(biāo)準(zhǔn)。本研究中，各種修復(fù)技術(shù)在兩組的應(yīng)用比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明微創(chuàng)入路并不影響有經(jīng)驗術(shù)者在必要時選用難度較大的二尖瓣修復(fù)技術(shù)，修復(fù)質(zhì)量也并不完全受操作空間或視野改變的影響。

盡管本回顧性研究存在一定局限性，但近中期隨訪結(jié)果仍說明經(jīng)微創(chuàng)入路修復(fù)Barlow綜合征所致復(fù)雜二尖瓣反流的安全性和有效性均與正中胸骨入路相似。微創(chuàng)入路不僅具有明顯的美容優(yōu)勢，而且能有效減輕患者術(shù)后的生理和心理創(chuàng)傷，切實提高患者生存質(zhì)量。因此，通過對外科醫(yī)生進行全面的復(fù)雜二尖瓣修復(fù)和微創(chuàng)手術(shù)綜合培訓(xùn)后，在有條件的心臟外科中心可考慮開展此類可使患者明顯受益的治療方案。

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Effect com parison of m itral annulop lasty by different approaches in the treatm ent of com p lex m itral valve regurgitation caused by Barlow syndrome

LIJun1ZHOU Tianyu1LAIHao1ZHU Kai1CHEN Haiyan2DINGWenjun1HONG Tao1WANGChunsheng1▲
1.Department of Cardiac Surgery，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China；2.Department of Echocardiogram，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China

Objective To evaluate the safety and efficacy ofmitral annuloplasty by right breastminimally invasive approach in the treatment of complexmitral valve regurgitation caused by Barlow syndrome.M ethods 52 cases of patients with Barlow syndrome underwentmitral valve repair surgery in Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University from April 2010 to December 2014 were selected.19 cases were given minimally invasive operation（MIgroup），and 33 cases were given classicalmedian sternotomy（MSgroup）.Operative data，perioperative data and follow-up details were reviewed.Results No operative death was observed.The cardiopulmonary bypass time was significantly longer in the MIgroup than in MS group［（105.3±33.7）vs（86.7±30.0）min］（P＜0.05）.The aortic cross-clamp time［（61.4±19.2）vs（52.0±22.0）min］，the amount of drainage in the first 24 postoperative hours［（411.0±446.7）vs（550.0±293.6）mL］，intensive care unit stay［（1.5±2.3）vs（1.8±1.3）d］，and hospital stay［（5.6±2.2）vs（7.2±3.1）d］were comparable between the two groups，without statistically significant differences（P＞0.05）.Mitral valve repair was 100%completed in the MIgroup and 3 patients in MSgroup required a conversion tomitral valve replacement intraoperatively.1 case had died in hospital in the MIgroup，no operative death in the MS group（P＞0.05）.Patients were followed up for 3-70 months，average of（25±19）months.The 5 years survival rate was 100%in MIgroup and 88%in MS group（P＞0.05）；freedom from reoperation formitral valve at 5 years was 100%and 82%in MIgroup and MS group（P＞0.05）；freedom from moderate mitral regurgitation at 5 years was 92%and 75%in MI group and MS group（P＞0.05）.Conclusion The difficulty ofmitral annuloplasty by minimally invasive approach in the treatment of complex mitral valve re-gurgitation caused by Barlow syndrome is relatively large.After a substantial training and experience accumulation，minimally invasive approach can also provide equivalent safety and curative effect for these complex surgical repair in comparisonwithmedian sternotomy.

Barlow disease；Mitral valve regurgitation；Mitral valve repair；Minimally invasive surgery

R544

A

1673-7210（2016）06（c）-0009-05

國家自然科學(xué)基金資助項目（81570422、81500194）；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題（201440538）。

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（2016-03-21本文編輯：程銘）