李 娜，張 嵐

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院:1介入血管外科，2中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科，河北保定071000）

·護(hù)理·

腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥及護(hù)理

李 娜1，張 嵐2

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院:1介入血管外科，2中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科，河北保定071000）

目的：探討經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施.方法：選取河北大學(xué)附屬醫(yī)院介入血管外科2011-10/2014-11收治的187例PICC置管的腫瘤患者，對其出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行觀察及護(hù)理.結(jié)果：所有患者中，發(fā)生靜脈炎27例，發(fā)生率為14.0%.穿刺點(diǎn)滲血滲液23例，發(fā)生率為12.0%.靜脈血栓形成8例，發(fā)生率為4.2%.導(dǎo)管感染5例，發(fā)生率為2.6%.導(dǎo)管堵塞2例，發(fā)生率為1.1%.導(dǎo)管脫出2例，發(fā)生率為1.1%.導(dǎo)管外移7例，發(fā)生率為3.7%，局部皮疹2例，發(fā)生率為1.1%.導(dǎo)管破裂4例，發(fā)生率為2.1%.結(jié)論：為預(yù)防和減少PICC導(dǎo)管在使用中存在的并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理人員在實(shí)際操作中必須做到以下幾點(diǎn).①置管前要做好對血管的評估和患者的心理護(hù)理.②做好PICC置管后的宣教，出院時指導(dǎo)患者置管的注意事項(xiàng)，并提高患者的依從性.③要選擇合適的導(dǎo)管，并正確使用PICC導(dǎo)管.④操作時既要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，還要提高自己的穿刺技術(shù)水平和技巧，置管成功后要采取積極的預(yù)防處理措施.⑤導(dǎo)管使用過程中要密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期癥狀，并盡早采取相應(yīng)的護(hù)理措施.這樣才能保證PICC導(dǎo)管的正常使用，延長其使用壽命，減輕患者的痛苦.

PICC；并發(fā)癥；護(hù)理

0　引言

隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，深靜脈導(dǎo)管在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛.其中經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）自應(yīng)用于臨床以來，以其操作簡單、創(chuàng)傷小、使用安全、維護(hù)簡單、血管定位準(zhǔn)確、留置時間長、并發(fā)癥少、感染率低等優(yōu)點(diǎn)廣泛用于腫瘤放療、化療、需要輸注刺激性藥物和長期靜脈輸液等患者［1-2］，深受臨床醫(yī)護(hù)人員和患者的歡迎.PICC在無并發(fā)癥情況下帶管時間可長達(dá)1年，尤其適用于長期化療的腫瘤患者，臨床應(yīng)用具有較好的安全性及可靠性，但在使用過程中也存在一些并發(fā)癥［3］.PICC導(dǎo)管自1997年引進(jìn)中國，河北大學(xué)附屬醫(yī)院介入血管外科自2004年開展PICC穿刺以來至今共穿刺500余例，本研究選取2011-10/2014-11河北大學(xué)附屬醫(yī)院介入血管外科收治的187例PICC置管的腫瘤患者作為研究對象，觀察其在置管期間出現(xiàn)的并發(fā)癥，并總結(jié)引起并發(fā)癥的相關(guān)因素及護(hù)理措施.通過護(hù)理人員仔細(xì)的觀察及護(hù)理，能夠有效地預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生.

1　資料和方法

1.1一般資料 選取河北大學(xué)附屬醫(yī)院介入血管外科2011-10/2014-11收治的187例PICC置管的腫瘤患者作為研究對象，其中男102例，女85例，年齡40～72歲，且均為癌癥患者，食管癌57例，乳腺癌50例，肺癌37例，淋巴瘤20例，肝癌23例，病歷真實(shí)可靠.

1.2穿刺靜脈 根據(jù)患者病情及治療選擇合適的靜脈，其中選擇貴要靜脈98例，正中靜脈63例，頭靜脈26例.本組患者穿刺時送管失敗5例，穿刺成功率97.4%.

1.3材料 采用（巴德公司）PICC單腔導(dǎo)管，消毒穿刺包，導(dǎo)管型號4 Fr，導(dǎo)管長度55～70 cm，常規(guī)靜脈穿刺用物.

1.4方法 本組患者全部采用盲穿的方法進(jìn)行PICC穿刺，穿刺點(diǎn)盡量避開肘關(guān)節(jié)，穿刺時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，采用最大化無菌屏障，操作流程統(tǒng)一，置管后的維護(hù)方法一致.

2　結(jié)果

PICC置管時間為56～365 d，置管長度42～55 cm.所有患者中，發(fā)生靜脈炎27例，穿刺點(diǎn)滲血滲液23例，靜脈血栓形成8例，導(dǎo)管感染5例，導(dǎo)管堵塞2例，導(dǎo)管脫出2例，導(dǎo)管外移7例，局部皮疹2例，導(dǎo)管破裂4例.

表1　187例PICC置管患者的并發(fā)癥發(fā)生率

3　置管后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.1靜脈炎 靜脈炎包括機(jī)械性靜脈炎和血栓性靜脈炎.機(jī)械性靜脈炎通常發(fā)生在置管后2～10 d，主要與選擇的導(dǎo)管型號與血管內(nèi)徑大小不適合、導(dǎo)管材質(zhì)過硬、穿刺側(cè)肢體活動過度、反復(fù)穿刺或多次置管、導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈等有關(guān).血栓性靜脈炎與化學(xué)藥物的刺激和腫瘤患者的特殊體質(zhì)有關(guān).現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為機(jī)械性靜脈炎是基于導(dǎo)管對血管壁的摩擦撞擊作用，造成血管的痙攣和血管內(nèi)皮的損傷，激惹靜脈壁發(fā)生靜脈炎癥.本組病例一級靜脈炎21例，二級靜脈炎6例.有效預(yù)防靜脈炎的措施是穿刺時選擇合適的靜脈，首選貴要靜脈，其次是正中靜脈，次選頭靜脈［4］.因?yàn)橘F要靜脈解剖走向越來越粗，而頭靜脈靜脈瓣相對較多，常發(fā)生送管困難，位于肱二頭肌外側(cè)，不宜固定，易造成導(dǎo)管對血管壁的損傷而發(fā)生靜脈炎.根據(jù)血管的粗細(xì)選擇合適型號的導(dǎo)管，導(dǎo)管的管徑不宜大于靜脈的一半［5］.護(hù)士要熟練掌握穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺，送管過程中操作要輕柔、勻速，如遇阻力切勿強(qiáng)行送管，避免損傷血管內(nèi)膜；操作時要等消毒劑自然風(fēng)干后再進(jìn)行穿刺，用生理鹽水沖凈滅菌手套上的滑石粉，最好選用無粉滅菌手套.送管前用肝素鹽水完全浸泡PICC導(dǎo)管，可具有抗凝血和潤滑作用，以減少導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的損傷，降低靜脈炎的發(fā)生.穿刺時最好選擇右側(cè)肢體，因?yàn)樽髠?cè)路徑較長、彎曲，插管時難度較大而且易損傷血管內(nèi)膜.置管后囑患者3 d內(nèi)避免置管側(cè)肢體劇烈活動，減少肌肉收縮對血管壁的擠壓，減少血管壁與導(dǎo)管之間的摩擦.穿刺時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，使無菌屏障盡可能最大化，置管后24 h內(nèi)換藥一次，此后無異常情況每周換藥更換貼膜一次.輸液前要確保導(dǎo)管前端在中心靜脈內(nèi)，輸入化療藥物時要合理安排輸液順序，以減少藥物對血管的刺激.穿刺后可進(jìn)行局部熱敷或在穿刺點(diǎn)上方3～5 cm處貼康惠爾水膠體透明敷料，能預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生［6］.導(dǎo)管使用過程中要密切觀察，每日測量雙側(cè)臂圍，如發(fā)現(xiàn)穿刺側(cè)肢體臂圍增粗＞1 cm，則應(yīng)查找原因并及時處理.

3.2穿刺點(diǎn)滲血滲液 本組病例中，13例于穿刺當(dāng)日出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，5例由于正在使用抗凝藥物引起穿刺點(diǎn)滲血，2例由于未加壓包扎出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，2例由于生活習(xí)慣睡覺時壓迫穿刺側(cè)肢體引起穿刺點(diǎn)滲血，1例穿刺點(diǎn)滲液持續(xù)超過一周.預(yù)防措施具體如下.穿刺前要了解患者血常規(guī)及凝血功能，評估患者是否適合置管.選擇易穿刺的血管，盡量選擇肘關(guān)節(jié)下兩橫指或肘上的位置進(jìn)行穿刺，且一次穿刺成功，避免在同一血管反復(fù)進(jìn)行穿刺.置管后按壓穿刺點(diǎn)15～20 min，用彈力繃帶加壓包扎穿刺處，并暫時不做手臂彎曲的動作.穿刺側(cè)肢體避免大幅度用力活動，以使肢體逐步適應(yīng)導(dǎo)管.囑患者穿寬松的上衣，以減少對上肢的壓迫.置管后要嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)情況，如穿刺點(diǎn)滲血過多要及時更換敷貼，可在穿刺點(diǎn)放置小方紗，以吸收出血.敷貼下放置小方紗時換藥時間最長不超過48 h.加壓包扎時要注意觀察手臂的溫度和知覺，如出現(xiàn)手臂麻木感或皮膚溫度異常要及時松開加壓繃帶，可采用十字交叉法進(jìn)行加壓包扎，以免影響穿刺側(cè)肢體的血液循環(huán).對于凝血功能差的患者，河北大學(xué)附屬醫(yī)院介入血管外科采取穿刺點(diǎn)外敷凝血酶，把無菌紗布疊成小塊按壓在穿刺點(diǎn)上，再用3M透明敷料固定的方法，經(jīng)過試驗(yàn)后效果好［7］.

3.3靜脈血栓形成 本組病例中，肺癌5例，乳腺癌2例，直腸癌1例，置管時間均＞50 d.癌癥患者血液呈高凝狀態(tài)，手術(shù)和化療后易引起惡心、嘔吐、疲乏無力等反應(yīng)，導(dǎo)致患者自主活動減少，臥床時間增加，血流速度相對減慢，致血液瘀滯；輸注高刺激性、高濃度化療藥物；導(dǎo)管在血管內(nèi)造成異物刺激，使血管內(nèi)皮損傷，不利于血液回流，引起局部血管反應(yīng)性炎癥，有利于血栓的形成.另外，導(dǎo)管末端的位置不在上腔靜脈，也加大了血栓形成的可能.預(yù)防措施具體如下:穿刺時可選擇合適型號的導(dǎo)管；穿刺過程中盡量減少對血管內(nèi)膜的刺激；保持血管末端在合適的位置，長期置管者可3～6個月拍X線片，對導(dǎo)管進(jìn)行定位，以防導(dǎo)管異位；對易發(fā)生血栓的患者可遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物.置管后24 h可囑患者進(jìn)行握拳運(yùn)動，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓的形成.同時做好患者的心理護(hù)理，防止由于過度緊張而使血管痙攣［8-10］.觀察穿刺部位有無發(fā)紅、灼熱、緊繃及脹痛感，如有上述癥狀可行彩色多普勒超聲檢查.如有血栓形成時，切勿按摩患肢，以免造成栓子脫落.

3.4導(dǎo)管感染 本組病例中，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染5例，其中未按規(guī)定時間換藥、更換輸液接頭4例，不明原因1例，置管時間均＞30 d.若血培養(yǎng)呈陽性，且找不到其他感染源，而患者感染癥狀持續(xù)時，則應(yīng)遵醫(yī)囑拔除PICC導(dǎo)管.預(yù)防措施具體如下:置管過程中要嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，接觸患者導(dǎo)管前后要洗手，輸液時消毒正壓接頭的橫截面和螺旋接口，以防細(xì)菌進(jìn)入導(dǎo)管［11］.一般情況下，每7 d更換一次透明貼膜和正壓接頭，如穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅腫應(yīng)增加換藥次數(shù).換藥時消毒的面積要大于透明貼膜.

3.5導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞分為血凝型堵管和非血凝型堵管.本組病例血凝型堵管1例，非血凝型堵管1例.非血凝型堵管為護(hù)理人員維護(hù)不當(dāng)，藥物沉淀，脂類堵塞，配伍禁忌在輸入不相容的藥物后發(fā)生的堵塞.預(yù)防措施具體如下:使用正確的沖管、封管方法，使用10 mL以上注射器采用脈沖式方法沖洗導(dǎo)管，這樣可以在管腔內(nèi)形成渦流，徹底沖走管腔內(nèi)壁附著的藥液.尤其是在輸入血液制品、高糖、脂肪乳的大分子藥物后要及時沖洗導(dǎo)管，以防導(dǎo)管堵塞，減少血栓和纖維蛋白鞘的形成［12］.輸注藥物時要注意兩種藥物之間的配伍禁忌，有配伍禁忌的藥物要分開輸注.使用正壓接頭，封管時采用正壓封管的方法，防止導(dǎo)管內(nèi)回血.

3.6導(dǎo)管脫出或外移 主要由于導(dǎo)管固定不妥、肢體活動過度和外力牽拉所致.本組病例中由于患者煩躁、意識不清導(dǎo)致導(dǎo)管脫出1例，老年患者睡覺時無意識將導(dǎo)管拔出1例.由于護(hù)士揭除貼膜的手法不正確導(dǎo)致導(dǎo)管外移7例.預(yù)防措施具體如下:置管后要及時做好健康宣教，用透明貼膜妥善固定導(dǎo)管.意識不清和老年患者固定導(dǎo)管后可用繃帶或絲襪遮蓋導(dǎo)管，必要時約束固定肢體，以防患者將導(dǎo)管拔出.導(dǎo)管不完全脫出時，消毒穿刺處皮膚后將導(dǎo)管修剪妥善固定，切勿將脫出的導(dǎo)管送回到血管內(nèi)，以免引起感染.導(dǎo)管完全脫出時，應(yīng)立即壓迫穿刺點(diǎn)5～10 min，無出血后局部消毒包扎［13-14］.更換貼膜時要從下往上180度或0角度揭除，消毒時先固定好導(dǎo)管，導(dǎo)管外露部分呈S形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時有一定的緩沖作用.貼膜卷邊時應(yīng)及時更換貼膜.

3.7局部皮疹 由于消毒劑未干時就貼上貼膜、患者對消毒劑過敏或患者自身屬于高敏體質(zhì)所致.本組病例中2例均為高敏體質(zhì).預(yù)防措施具體如下:換藥時消毒劑充分待干后方可粘貼貼膜.操作前詢問患者是否存在對使用的消毒劑過敏，如有此類情況，需及時更換消毒劑.避免穿刺點(diǎn)附近的皮膚長時間處于悶熱潮濕的環(huán)境下，保持干燥為宜.發(fā)生皮疹時，可換用透氣性更佳的貼膜，局部可使用皮膚保護(hù)劑噴涂后再貼貼膜.

3.8導(dǎo)管破裂或斷裂 主要由于導(dǎo)管折痕破裂、導(dǎo)管老化破裂、操作時銳器損傷外置導(dǎo)管、不慎推注高壓泵注射藥物.本組病例中發(fā)生導(dǎo)管破裂的患者導(dǎo)管老化1例，導(dǎo)管折痕破裂3例.預(yù)防措施具體如下:禁止在導(dǎo)管上貼膠布，防止導(dǎo)管老化破裂.換藥后要妥善固定導(dǎo)管，呈U形或S形固定.貼膜前可活動患者肢體，尋找最佳位置，避免導(dǎo)管打死彎.操作時，在嚴(yán)格無菌技術(shù)操作下進(jìn)行完美連接修復(fù)，修復(fù)后，其后續(xù)維護(hù)同常規(guī)的PICC導(dǎo)管維護(hù)，指導(dǎo)患者每天查看導(dǎo)管、留置針至少3次，每周進(jìn)行換藥、更換肝素帽、封管，每月更換留置針1次，避免了感染及堵管［15-16］.體外導(dǎo)管損傷時，可使用配件修復(fù).嚴(yán)禁使用PICC導(dǎo)管高壓泵注射藥物，除特殊耐高壓PICC導(dǎo)管外，使用容量＞10 m L的注射器進(jìn)行操作.如出現(xiàn)體內(nèi)導(dǎo)管斷裂，應(yīng)立即用止血帶扎在患者腋窩根部，同時通知醫(yī)生，X線片確認(rèn)導(dǎo)管斷段位置，由介入科醫(yī)生將導(dǎo)管取出.

4　體會

PICC的使用為長期輸液患者提供了安全高效的途徑，預(yù)防和減少了其在使用過程中存在的并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理人員在實(shí)際操作中必須做到以下幾點(diǎn):①置管前要做好對血管的評估和患者的心理護(hù)理；②做好PICC置管后的宣教，出院時指導(dǎo)患者置管的注意事項(xiàng)，并提高患者的依從性；③要選擇合適的導(dǎo)管，并正確使用PICC導(dǎo)管；④操作時既要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，還要提高自己的穿刺技術(shù)水平和技巧，置管成功后要采取積極的預(yù)防處理措施；⑤導(dǎo)管使用過程中要密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期癥狀，并盡早采取相應(yīng)的護(hù)理措施，這樣才能保證PICC導(dǎo)管的正常使用，延長其使用壽命，減輕患者的痛苦.

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Comp lications and nursing of PICC catheter in cancer patients

LINa1，ZHANG Lan2
Affiliated Hospital of Hebei University:1Interventional Vascular Surgery，2Oncology Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Baoding 071000，China

AIM:To investigate the prevention and nursing measures of complications of peripherally inserted central catheter. M ETHODS:A total of 187 cases of cancer patients with PICC admitted into Interventional Vascular Surgery，Affiliated Hospital of Hebei University from October 2011 to November 2014 were selected as study objects.The complications of peripherally inserted central catheter of these patients were observed and nursed.RESULTS:Of all patients treated，phlebitis accounted for 27 cases（14.0%），oozing of puncture point accounted for 23 cases（12.0%），venous thrombosis accounted for 8 cases（4.2%），catheter infection accounted for 5 cases（2.6%），catheter blockage accounted for2 cases（1.1%），catheter prolapseaccounted for 2 cases（1.1%），PICC displacement accounted for 7 cases（3.7%），local skin rash occurred in 2 cases（1.1%），and catheter rupture occurred in 4 cases（2.1%）.CONCLUSION:In order to prevent and reduce the complications of PICC，the following things should be done by nursing staff.The assessment of blood vessels and psychological care of patients should be done firstly.Secondly，patients should be told the consideration of PICC catheter at discharge.Thirdly，It emphasized the importance of closing the appropriate catheter and proper use of PICC catheter.Then，doctorsmust strictly follow aseptic operation principles and improve their techniques and skills of puncture.After successful treatment，prevention treatmentmeasures should be done.Finally，close observation，timely detection of early symptoms of comp lications，and corresponding nursing measuresmust be done during use of PICC catheter as soon as possible.Only after that can we ensure the normal use of PICC catheter，extend its service life and relieve the pain of patients.

PICC；complication；nursing

R473.5

A

2095-6894（2016）08-62-04

2016-06-10；接受日期：2016-06-27

李 娜.本科，主管護(hù)師.研究方向:護(hù)理.E-mail:hdfylina@ 163.com

張 嵐.E-mail:zhanglanbd@126.com