陸秀梅

摘要：城市公立醫(yī)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立價格動態(tài)調(diào)整機制，逐步扭轉(zhuǎn)不合理的醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)，有助于維護公立醫(yī)院的公益性，保障公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。本文通過比較分析法，對醫(yī)藥價格綜合改革前后的醫(yī)療收入、藥品收入、藥占比、技術(shù)勞務(wù)性收入及醫(yī)保支付情況進行比較，分析醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況，發(fā)現(xiàn)補償機制相關(guān)問題，研究公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革的難點、成效以及對醫(yī)院的影響，以期為公立醫(yī)院的改革提供建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 醫(yī)藥價格 改革

S省2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，取消藥品加成，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，構(gòu)建補償新機制。實行城市所有公立醫(yī)院藥品（中藥飲片、醫(yī)院制劑除外）按零差價銷售。減少的合理收入，主要通過提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格和增加政府財政投入補償。這就要求在現(xiàn)有的核算準確的基礎(chǔ)上，進行調(diào)價規(guī)模測算。建立新型醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管體系：建立合理的醫(yī)藥價格監(jiān)測制度，研究制定有效的價格監(jiān)測指標體系，加強對醫(yī)藥費用和價格行為的動態(tài)檢測。

一、醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革現(xiàn)狀

S省現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格在2005年制定，十年來，醫(yī)療成本不斷增加，體現(xiàn)醫(yī)護人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格明顯偏低，一些檢查項目價格偏高，醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”矛盾突出，城市綜合性公立醫(yī)院藥占比高達45%左右。2013年S省全面推進縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革，省市級醫(yī)藥和縣級醫(yī)院差比價不合理，造成部分患者逆向流動，也不利于分級診療制度的建立。S省醫(yī)藥價格綜合改革于2015年11月1日正式實施，省物價局、省衛(wèi)計委、省人社廳、省財政廳等聯(lián)合印發(fā)《城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革的指導意見》，指導各地全面推進城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革。

二、S省醫(yī)藥價格調(diào)整內(nèi)容

取消藥品加成，減少的合理收入，主要通過提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格和增加政府財政投入補償。①改革價格管理體制：下放部分醫(yī)療服務(wù)項目的定價；部分醫(yī)療服務(wù)項目實行市場調(diào)節(jié)價，由公立醫(yī)院自主制定價格；特需醫(yī)療服務(wù)項目由省立項，由公立醫(yī)院自主制定，不再執(zhí)行備案制管理。②改革醫(yī)療服務(wù)定價機制：提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的醫(yī)療項目，降低部分檢驗、設(shè)備檢查治療價格，疏導價格結(jié)構(gòu)性矛盾，促進分級診療制度建立。③逐步建立有利于費用控制的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。提高的項目有診察費（但同時取消了門診掛號費）、護理費、注射費、臨床手術(shù)及麻醉費、康復(fù)治療費、中醫(yī)診療類以及部分病房床位價格。降低高值醫(yī)用耗材價格；降低CT、核磁共振等大型設(shè)備檢查價格。提高的醫(yī)療收費價格彌補減少的藥品差價為70%-80%。對于收入結(jié)構(gòu)變化和定價的合理性仍需進一步分析及探索。

三、醫(yī)藥價格綜合改革政策執(zhí)行情況分析

（一）醫(yī)藥價格綜合改革前后調(diào)價因素影響收入的變動情況

筆者對醫(yī)院2015年5月-10月與2015年11月-2016年4月進行了統(tǒng)計分析，2015年11月-2016年4月醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格醫(yī)療收入凈增長額323.46萬元，其中：提價項目439項增長865.81萬元，降價項目72項減少484.15萬元，取消項目6項減少58.2萬元，實行零差價藥品差價收入（加成率15%）減少369.75萬元。物價調(diào)整補償比為87.48%。

（二）醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后的藥品收入和結(jié)構(gòu)變化

2015年11月-2016年4月與2015年5月-10月相比較，醫(yī)療收入總額增加1241.28萬元，增長11.63%。其中門診藥品收入減少204.09萬元，下降12.03%；住院藥品收入增加25.98萬元，增長2.64%。藥品收入占醫(yī)療收入總額比由25%下降為21%，下降16.37%。藥品收入及藥占比的大幅下降，切實減輕患者醫(yī)藥費負擔。醫(yī)院總收支結(jié)余明顯下降，藥品差價收入減少后，補償機制等方面的矛盾和問題也逐步凸顯，為建立合理的醫(yī)療補償機制，醫(yī)院對改革醫(yī)療服務(wù)價格的呼聲也十分強烈。（見表1）

（三）醫(yī)藥價格綜合改革對醫(yī)院技術(shù)勞務(wù)性收入的影響

針對2015年11月-2016年4月與2015年5月-10月收入數(shù)據(jù)進一步詳細分析，將門診和住院的各項收入合并分析，由于診察、檢查、護理、治療和手術(shù)等均體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)性服務(wù)，將這些項目合并歸為勞務(wù)性收入。從醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整項目分析可見：醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)性收入占醫(yī)療收入比由15.22%上升為22.48%，勞務(wù)性收入比重較改革前提高7.26個百分點，體現(xiàn)醫(yī)護人員技術(shù)勞務(wù)的診療費、護理費比重顯著提高。（門診診察費由3元調(diào)整為12元，住院診察費由2元調(diào)整為15元，專家診察費由9元、6元分別調(diào)整為35元、22元。護理費由每天一級9元、二級5.4元和三級2.7元。分別調(diào)整為一級32.4元、二級24.3元和三級16.2元。）治療費和手術(shù)費比重略有提高，有的手術(shù)費實行打包計價后，收入有所降低，但數(shù)額較少，對醫(yī)院整個收入結(jié)構(gòu)影響微弱。改革降低各類檢查檢驗及大型儀器檢查價格。B超、CT、MRI、LA、DSA、SPECT等項目都價格下調(diào)。（經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查由63元/次降為55元/次，彩色多普勒超聲檢查由81/次元調(diào)減70元/次，CT、MRI等大型檢查價格都大幅下調(diào)）。（從表2可以看出收入結(jié)構(gòu)的變化）

（四）醫(yī)藥價格綜合改革前后住院醫(yī)療費用醫(yī)保支付情況比較

由于醫(yī)療服務(wù)價格行為不規(guī)范.加重了患者的負擔。醫(yī)藥價格綜合改革，實行藥品零差價，增加的醫(yī)療服務(wù)價格，主要通過醫(yī)保統(tǒng)籌渠道進行補償。其主要目的是減輕患者就醫(yī)成本和某些重病、慢性病患者的負擔。2015年11月-2016年4月與2015年5月-10月參保病人住院收入中通過醫(yī)保結(jié)算的資金分別為813.72萬元和976.29萬元，占參保住院收入比例分別為52%和51%，但由于醫(yī)藥價格改革后，藥品實行零差價，在藥費這方面病人實際受惠，醫(yī)療服務(wù)價格增加部分醫(yī)保承擔，總體來說，病人負擔切實降低。（見表3）

四、探討與建議

（1）“以藥養(yǎng)醫(yī)”的矛頭直接指向醫(yī)療服務(wù)價格體系，藥品價格虛高和醫(yī)療服務(wù)價格低于成本直接導致了“以藥養(yǎng)醫(yī)”。我國醫(yī)改難題的癥結(jié)就在醫(yī)療服務(wù)價格體系，什么時候醫(yī)療服務(wù)價格提高到成本水平，藥品價格降低到社會平均利潤水平，醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制改革才能步人正軌。但在實施過程中還存在許多問題：政府補償是否到位、醫(yī)療服務(wù)價格提升的幅度及范圍是否達到應(yīng)有價值水平、醫(yī)?；鹬Ц兜目沙掷m(xù)性、病人負擔是否真正降低等。應(yīng)進一步推進藥品集中采購改革，認真落實國家關(guān)于藥品集中采購工作指導意見，組織制定藥品集中采購辦法，逐步引進市場競爭機制，擠掉藥品價格中的水分，降低藥品虛高價格。

（2）我國醫(yī)療服務(wù)項目收費長期價格水平低，同時也缺乏科學成本核算依據(jù)，短期內(nèi)難以一步調(diào)整到位，建議分階段、平穩(wěn)地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。通過對公眾普遍關(guān)注的醫(yī)藥價格調(diào)整問題和對新的醫(yī)療服務(wù)價格政策實施后的效果評估情況進行調(diào)查研究，了解掌握目前影響醫(yī)療服務(wù)價格形成的主要因素，尊重價值規(guī)律，根據(jù)成本全面調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，科學測算醫(yī)療服務(wù)項目成本，使醫(yī)療服務(wù)價格逐步向成本靠攏。分析探討當前醫(yī)療服務(wù)價格中存在的主要問題及其原因，為醫(yī)藥價格動態(tài)調(diào)整機制提供科學依據(jù)。

（3）衛(wèi)生部門積極與價格、財政、醫(yī)保部門聯(lián)動，從社會滿意度、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、成本控制等方面進行考核，加強部門合作，推行醫(yī)療價格動態(tài)調(diào)整機制，逐步理順價格形成機制。取消藥品加成后，公立醫(yī)院補償變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收費和政府財政投入兩個渠道，建議繼續(xù)以藥品零差價專項補助以實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。財政補助的大小決定了醫(yī)療服務(wù)價格改革的順利進行。同時，將醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與財政投入、醫(yī)保補償形成聯(lián)動，使公立醫(yī)院醫(yī)療成本基本得到補償，保證其經(jīng)濟運行的良性和可持續(xù)。

（4）對醫(yī)療機構(gòu)落實功能定位、患者合理選擇就醫(yī)機構(gòu)形成有效的激勵引導。根據(jù)價格總體水平調(diào)控情況，理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，按照體現(xiàn)公益性和?；镜囊?，醫(yī)療服務(wù)價格實行分類管理，公立醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實行政府指導價，提供的非基本醫(yī)療服務(wù)和非公立醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價，逐步建立主要由市場形成價格的機制，促進患者分級診療。

（5）以“公平可及、群眾受益”為出發(fā)點，注重發(fā)揮市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用，在保證公立醫(yī)院良性運行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾整體負擔不增加的前提下，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。充分發(fā)揮醫(yī)?？刭M和市場機制作用，引導價格合理形成，把調(diào)整后的服務(wù)價格納入醫(yī)保報銷范圍，確保群眾醫(yī)藥費用負擔整體不增加。深化醫(yī)保支付方式改革，引導醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用。

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（作者單位：揚州市婦幼保健院財務(wù)處）