張仕兵 謝林# 康然 席志鵬 孫道喜 周曉陽 陳方慶

徐文強1，2 吳檳1，2

（1南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇 南京 210028；2江蘇省中醫(yī)藥研究院 南京 210028）

全內(nèi)窺鏡下椎板間隙技術(shù)配合補腎活血舒筋方治療腰椎間盤突出癥55例療效分析

張仕兵1，2謝林1，2#康然1，2席志鵬1，2孫道喜1，2周曉陽1，2陳方慶1，2

徐文強1，2吳檳1，2

（1南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇 南京 210028；2江蘇省中醫(yī)藥研究院 南京 210028）

目的：通過全內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎板間隙技術(shù)配合補腎活血舒筋方治療腰椎間盤突出癥，評價該手術(shù)方法結(jié)合中藥治療腰椎間盤突出癥的療效。方法：2015年1～12月我院運用上述方法共治療55例腰椎間盤突出癥患者（男34例，女21例），均在硬膜外麻醉下行全內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎板間隙入路減壓治療，術(shù)后第2天給予患者口服自擬補腎活血舒筋方湯劑。觀察手術(shù)時間、術(shù)后住院時間，術(shù)后1、3、6個月隨訪進行視覺疼痛模擬評分（VAS）問卷調(diào)查，通過對比手術(shù)前后患者的VAS評分分析治療效果。結(jié)果：手術(shù)時間30～90 min，平均50 min，術(shù)后第2天能下地，術(shù)后住院2～12 d，平均住院5.5 d。術(shù)后均獲得6個月以上隨訪，使用改良Macnab標準評估術(shù)后療效，半年隨訪時優(yōu)40例，良8例，可5例，差2例，療效差的2例術(shù)后復發(fā)經(jīng)再次微創(chuàng)手術(shù)后疼痛癥狀明顯緩解。術(shù)后各隨訪時間點腰腿疼痛VAS評分較術(shù)前均得到明顯改善，術(shù)后6個月患者病情較術(shù)后3個月進一步緩解，VAS評分有明顯改善（P＜0.05）。3例出現(xiàn)硬脊膜撕裂術(shù)后頭低足高位臥床1周，其他均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：全內(nèi)窺鏡下椎板間隙技術(shù)結(jié)合補腎活血舒筋方治療腰椎間盤突出癥具有操作安全、微創(chuàng)、療效好、恢復快、醫(yī)療費用低等優(yōu)點，值得臨床推廣。

腰椎間盤突出癥；全內(nèi)窺鏡；經(jīng)椎板間隙；中西醫(yī)結(jié)合療法

我科自2015年1～12月采用全內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎板間隙技術(shù)對55例腰椎間盤突出癥患者進行髓核摘除術(shù)，術(shù)后配合補腎活血舒筋方口服治療，取得較好療效?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料本組55例病例，男34例，女21例；年齡20～75歲，平均年齡38.6歲；L4～5單節(jié)段腰椎間盤突出8例，L5～S1單節(jié)段腰椎間盤突出47例。入院完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，并進行腰椎正側(cè)位片、腰椎左右斜位、過伸過屈位片、CT及MRI等影像檢查。納入標準：（1）單側(cè)下肢疼痛伴腰痛或腰痛不明顯；（2）神經(jīng)根性癥狀明顯，CT及MRI可見椎間盤突出，影像學與臨床表現(xiàn)相一致，能確定責任椎間盤；（3）經(jīng)正規(guī)、系統(tǒng)保守治療6周后無好轉(zhuǎn)。排除標準：（1）伴有腰椎不穩(wěn)；（2）脊柱存在嚴重畸形、骨折、炎癥、腫瘤者；（3）凝血機制異常；（4）合并精神障礙、溝通困難患者。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療患者連續(xù)硬膜外麻醉后取俯臥位，根據(jù)腰椎間盤突出的節(jié)段運用C型臂透視機在體表標記出L4～5、L5～S1間隙，常規(guī)消毒鋪手術(shù)單，注射器針頭插入相應間隙皮膚，再次運用C型臂透視機器透視下獲取脊柱正位片，以注射器針頭位置為參考，在皮膚表面作長約7 mm切口，在透視輔助下，將擴張器鈍性插入椎板間隙外側(cè)，通過擴張器插入工作套管，移除擴張器。如果L4～5椎板間隙較小，用磨鉆去除部分L4椎板下緣擴大間隙。術(shù)中持續(xù)予以生理鹽水灌洗，清除黃韌帶上的脂肪、肌肉、筋膜等組織，顯露黃韌帶，藍鉗咬開黃韌帶，破口大小約2 mm×8 mm，暴露神經(jīng)結(jié)構(gòu)，射頻消融脂肪組織，探針鈍性擋開神經(jīng)根，旋轉(zhuǎn)斜頭的工作套管，保護神經(jīng)根，直視下可見髓核經(jīng)纖維環(huán)破口突出，抓鉗摘除突出的髓核，徹底解放神經(jīng)根。射頻消融止血，消融破碎的髓核。通過內(nèi)鏡觀察纖維環(huán)開窗處周圍的神經(jīng)結(jié)構(gòu)及硬膜外間隙，見突出的椎間盤已完全摘除，神經(jīng)根減壓充分，硬膜囊搏動良好。拔除內(nèi)鏡，注射器針筒抽掉套管內(nèi)沖洗液，注入40 mg甲強龍，拔出套管至黃韌帶表面，通過套管塞入明膠海綿止血，移除工作套筒，皮膚切口予以皮內(nèi)縫合。

1.2.2 藥物治療手術(shù)后患者臥床休息6 h，不使用抗生素，常規(guī)使用甘露醇+地塞米松靜滴脫水消腫3 d，腺苷鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，奧美拉唑保護胃黏膜，戴腰圍下床活動，出院前復查腰椎MRI。術(shù)后3個月內(nèi)避免彎腰負重等。術(shù)后第2天予以補腎活血舒筋方口服治療，每日1劑，水煎服，早晚分服，15劑為1個療程，連續(xù)治療2個療程。中藥基本方：黃芪20 g、杜仲15 g、沒藥10 g、狗脊15 g、土鱉蟲5 g、烏梢蛇15 g、丹參15 g、當歸15 g、伸筋草15 g、雞血藤15 g、川芎15 g、續(xù)斷15 g、懷牛膝10 g、獨活15 g、延胡索15 g、生甘草5 g。

1.3 療效評價入院健康宣教時指導患者如何使用疼痛視覺模擬評分（VAS）及填寫，所有病例隨訪至少半年，采用電話及門診隨訪，記錄術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月VAS評分。術(shù)后隨訪使用改良Macnab標準評估術(shù)后療效。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，對患者術(shù)前術(shù)后的腰腿疼痛VAS評分進行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有病例均順利完成手術(shù)，術(shù)中無更改手術(shù)方式，手術(shù)時間30～90 min，平均50 min，術(shù)后6 h能佩戴腰圍下地，術(shù)后住院2～12 d，平均住院5.5 d，出院前復查MRI示突出髓核完全摘除。術(shù)后均獲得6個月以上隨訪，使用改良Macnab標準評估術(shù)后療效，半年隨訪時優(yōu)40例，良8例，可5例，差2例，療效差的2例術(shù)后復發(fā)經(jīng)再次微創(chuàng)手術(shù)后疼痛癥狀明顯緩解。3例出現(xiàn)硬脊膜撕裂，術(shù)后頭低足高位臥床1周，其他均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后各隨訪時間點腰腿疼痛VAS評分較術(shù)前均得到明顯改善，術(shù)后6個月患者病情較術(shù)后3個月進一步緩解，VAS評分有明顯改善（P＜0.05）。見表1。

表1 55例患者術(shù)前術(shù)后各時間點腰腿痛VAS評分（分，±s）

表1 55例患者術(shù)前術(shù)后各時間點腰腿痛VAS評分（分，±s）

評估時間點VASP術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月8.0±0.1 4.5±1.4 3.3±0.9 1.2±0.7＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

3.1 全內(nèi)窺鏡下治療腰椎間盤突出癥我科在引進全內(nèi)窺鏡技術(shù)之前，主要采用小切口開窗法［1］治療腰椎間盤突出癥。該方法手術(shù)切口長2～4 cm，需要在上位椎板的下1/2左右及下關(guān)節(jié)突內(nèi)1/3范圍內(nèi)環(huán)形咬除椎板，并且術(shù)后需要放置引流36～48 h，術(shù)后使用抗生素及臥床3周后才能下地。通過對比后發(fā)現(xiàn)全內(nèi)窺鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥優(yōu)勢是顯而易見的。相較于椎板開窗或全椎板切除手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，全內(nèi)窺鏡技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥方面具有微創(chuàng)、出血少、早期下地、護理量少、住院時間短、醫(yī)療費用較低等優(yōu)勢，越來越得到患者的認可并接受該項治療。另外接受全內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者，如果出現(xiàn)復發(fā)或者臨近節(jié)段椎間盤突出仍舊可以再次微創(chuàng)手術(shù)或者開放手術(shù)。目前臨床上使用全內(nèi)窺鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥涵蓋側(cè)后路技術(shù)、遠外側(cè)水平技術(shù)和椎板間隙技術(shù)。側(cè)后路技術(shù)適應證：包容型椎間盤突出、與椎間盤內(nèi)髓核有牽連的脫出型、極外側(cè)型突出和椎間盤源性疼痛。側(cè)后路技術(shù)的局限性：髂嵴位置較高的L5～S1病人及椎管狹窄、椎間孔小、橫突寬或骨贅形成壓迫神經(jīng)根、嚴重移位、游離的椎間盤，中央型椎間盤突出（超過椎管50%），鈣化椎間盤的患者。遠外側(cè)水平技術(shù)主要針對中央型巨大突出，解剖標志為突出組織壓迫椎管超過上關(guān)節(jié)突連線，該入路缺點是容易損傷內(nèi)臟及大血管，臨床上不常用。椎板間隙技術(shù)適應證：有限的移位或游離椎間盤、鈣化的椎間盤、中央型突出椎間盤和較高髂嵴的患者。全內(nèi)窺鏡下椎板間隙技術(shù)由于采取了醫(yī)生所熟悉的椎板間入路，優(yōu)越性如下：組織創(chuàng)傷輕微、在高清晰和具有放大作用的內(nèi)窺鏡直視下可清楚辨別椎管內(nèi)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，從而有效避免了神經(jīng)誤傷可能；配合高效雙極電凝在椎管內(nèi)外進行精確止血，可以減少出血與硬膜外血腫發(fā)生幾率；通過推移神經(jīng)根和改變內(nèi)窺鏡視角，能進行有效椎間盤髓核摘除且避免遺漏［2］。對椎板窗較小者，可以應用鏡下專有磨鉆磨除部分關(guān)節(jié)骨面，在保留穩(wěn)定的同時顯著擴大了操作范圍。以上技術(shù)各有特點，可相互補充，臨床實踐總結(jié)發(fā)現(xiàn)椎板間隙技術(shù)適用于L5～S1椎間盤突出癥者，而L4～5及其以上間隙更適合側(cè)后路技術(shù)，椎板間隙技術(shù)不適合于極外側(cè)型腰椎間盤突出及復發(fā)的神經(jīng)根嚴重粘連者，在臨床上宜根據(jù)椎間盤突出位置、部位、性質(zhì)選用不同技術(shù)，以期達到最佳效果［3］。

3.2 補腎活血舒筋方的運用依據(jù)腰椎間盤退變相關(guān)疾病屬中醫(yī)學“腰痛病”范疇?！端貑枴っ}要精微論》：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！敝赋龃瞬〔∥辉谘梗c腎密切相關(guān)。李用粹則在《證治匯補·腰痛》中明確提出“治惟補腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標急則治標，本急則治本。初痛宜疏邪滯、理經(jīng)隧，久痛宜補真元、養(yǎng)氣血?！奔囱匆矐眲t治標，緩則治本，標本兼治。本病發(fā)病雖有內(nèi)因、外因之分，但引起的病理結(jié)果卻是共同的，即肝腎不足、氣滯血瘀。因此治療上應按補益肝腎，輔以舒筋活血、祛風除濕等。我院自擬補腎活血舒筋方，由杜仲、狗脊、獨活、懷牛膝、續(xù)斷、川芎、當歸、黃芪、生甘草等中藥組成。方中所用藥物主入肝、腎兩經(jīng)，重用續(xù)斷，補肝腎、強筋骨、調(diào)血脈，是為君藥；杜仲補腎益肝、強腰堅骨；懷牛膝與杜仲配伍，增強補肝腎、強筋骨之力，兼能活血通經(jīng)；狗脊補益肝腎、祛風除濕，獨活配伍，更益補腎、祛風除濕；川芎行氣活血、舒筋緩急；當歸養(yǎng)血和血、榮筋養(yǎng)骨；丹參養(yǎng)血通絡、逐瘀止痛；黃芪補氣生血、益氣行血，共為佐藥；生甘草味甘性平，調(diào)和藥性之功效，是為使藥。諸藥合用，共奏補腎益肝、舒筋養(yǎng)筋、養(yǎng)血活血之效。

在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)患者微創(chuàng)術(shù)后腰腿痛癥狀明顯改善，但患者自訴仍有腰部酸痛或者下肢酸痛癥狀，尤其在停用甘露醇和地塞米松藥物后腰腿酸痛癥狀更加明顯，然而術(shù)后復查腰椎MRI顯示突出的椎間盤已完全摘除。腰椎間盤突出癥的發(fā)病機理目前尚未徹底闡明。目前為大家接受的發(fā)病機理：機械壓迫學說、化學性神經(jīng)根炎學說和自身免疫學說。上述三種學說在腰椎間盤突出癥疼痛機制中，相互聯(lián)系，相互影響［4］。這就能解釋為什么突出的椎間盤完全摘除術(shù)后患者仍有腰腿疼痛癥狀甚至術(shù)后停藥后一過性加重。我院微創(chuàng)術(shù)后配合運用補腎活血舒筋方口服后患者術(shù)后腰腿酸痛癥狀得到緩解，所以在術(shù)后各時間點隨訪中發(fā)現(xiàn)VAS評分明顯改善。在此之前以補腎活血舒筋方為基礎加減在治療頸椎病方面取得明顯的療效［5～6］，并建立頸椎病動物模型對補腎活血舒筋方作用機理進一步研究發(fā)現(xiàn)合理使用益氣活血、補益肝腎藥物，可改善病灶微循環(huán)，增加氧供，能有效地抑制椎間盤細胞凋亡，從而達到防治頸椎病的目的［7～8］。由此我們獲得啟發(fā)，腰椎間盤突出癥和頸椎病的病理基礎類似，在治則、治法、方藥方面也應有類似，這也符合中醫(yī)“異病同治”的思想。國內(nèi)也有學者［9］總結(jié)中藥治療腰椎間盤突出癥機理在于：活血化瘀，從而加快新陳代謝，減少炎癥產(chǎn)物的堆積，減輕無菌性炎癥；消除神經(jīng)根水腫，修復變性的神經(jīng)纖維。我院祝堅［10］研究補腎活血舒筋方在治療椎間盤退變疾病過程中，對熱休克蛋白27的表達具有調(diào)節(jié)作用，能夠延緩椎間盤退變。鄧蓉蓉［11］則通過體外實驗觀察補腎活血舒筋方對大鼠骨髓間充質(zhì)干細胞有明顯增殖作用、可以上調(diào)核轉(zhuǎn)錄因子κB、趨化因子受體-4的表達來促進骨髓間充質(zhì)干細胞歸巢至退變的椎間盤，進而修復退變的椎間盤。

3.3 問題與展望由于本研究的樣本較少，隨訪時間較短，未設隨機平行對照組，故本方法還需更多病例、更長時間隨訪證實其有效性。另外，患者及醫(yī)生所擔心的術(shù)后復發(fā)問題，我們從Ruetten等［12］報道經(jīng)2年隨訪結(jié)果僅有5.7%復發(fā)。本組隨訪僅發(fā)現(xiàn)2例復發(fā)病例，表明完全內(nèi)窺鏡下手術(shù)椎間盤摘除的復發(fā)率并不高。全內(nèi)窺鏡下手術(shù)后椎間盤突出的復發(fā)原因與纖維環(huán)裂口過大和軟骨終板處理不當有關(guān)。韓國學者［13］報道在臨床上觀察了19例纖維環(huán)修復的患者，他們對術(shù)后患者的疼痛感、功能恢復以及影像學檢查進行觀察，在3年的觀察時間里，未見腰椎間盤突出復發(fā)的。所以探索全內(nèi)窺鏡下纖維環(huán)縫合修復技術(shù)是今后的一個研究重點。雖然我們對補腎活血舒筋方的現(xiàn)代藥理研究深入至分子水平，由于中藥復方制劑的配伍復雜，藥對較多，對其起治療作用的有效成分研究以及作用機制仍舊不足，這方面還有很多大量的工作要做。

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B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.08.026

2016-07-24）

#通訊作者：謝林，Email：xielin117@126.com