周瑩瑩，鞠桂萍，豐小星

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·綜合研究·

基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人中的應(yīng)用

周瑩瑩，鞠桂萍，豐小星

[目的]探討基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人中的應(yīng)用效果。[方法]選取126例冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)健康宣教與出院指導(dǎo)，干預(yù)組給予為期6個(gè)月的以行為轉(zhuǎn)變理論為導(dǎo)向的健康教育干預(yù)，比較兩組病人健康行為知識(shí)與態(tài)度、服藥依從性、生存質(zhì)量及支架血栓事件發(fā)生情況及再住院情況。[結(jié)果]干預(yù)后兩組病人健康行為知識(shí)與態(tài)度、服藥依從性及支架血栓事件發(fā)生情況和再住院情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育可有效促進(jìn)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人采取健康的行為，提高病人的服藥依從性，減少支架血栓事件和再住院的發(fā)生。

行為轉(zhuǎn)變理論；冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)；健康教育；服藥依從性；生存質(zhì)量；支架血栓事件；再住院

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)可使狹窄或閉塞的血管再通暢，可改善冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，有效預(yù)防再狹窄，是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的重要手段之一。但手術(shù)對(duì)于冠心病病人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理過程無明顯作用，支架內(nèi)血栓仍是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，故冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后病人需長(zhǎng)期甚至終身服用抗血小板藥物，以預(yù)防再狹窄及心血管不良事件的發(fā)生。藥物治療始終是冠心病治療和二級(jí)預(yù)防的基石[1]。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人服藥依從性不高，與支架植入時(shí)間呈負(fù)相關(guān)[2]。強(qiáng)化冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)病人的抗血小板藥物治療的健康教育已經(jīng)證明能夠有效降低危險(xiǎn)因素水平，降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率[3]。行為轉(zhuǎn)變理論(TTM)是指根據(jù)行為改變者需求提供有針對(duì)性的行為支持技術(shù)，從而有效幫助病人改變或建立健康行為[4]。該模型依據(jù)個(gè)體行為改變的意愿，把行為改變過程分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段、維持階段5個(gè)變化階段。本文將TTM理論應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人藥物治療的健康教育中，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2014年10月—2015年10月在長(zhǎng)春市某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診并成功行支架植入術(shù)；②具有良好的理解和溝通能力；③長(zhǎng)期居住于長(zhǎng)春市；④病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知功能障礙或伴有精神疾病不能配合者；②合并嚴(yán)重并發(fā)癥或其他軀體疾病。本研究共納入126例病人，采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，按隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為干預(yù)組61例與對(duì)照組65例。兩組一般資料比較見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法對(duì)照組給予冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后常規(guī)治療與護(hù)理，出院時(shí)進(jìn)行健康宣教與用藥指導(dǎo)。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施基于TTM架構(gòu)的健康教育干預(yù)。初次訪談時(shí)，注重與病人建立良好的信任關(guān)系，在保持良好的溝通、互動(dòng)的基礎(chǔ)上收集病人的一般資料(年齡、性別、文化程度、收入水平、心理狀況)，并建立電子健康檔案。綜合病人的思維動(dòng)向與行為表現(xiàn)客觀評(píng)估病人服藥行為所處的改變階段，依據(jù)病人所處的行為變化階段與心理特點(diǎn)，實(shí)施與行為變化階段相匹配的干預(yù)措施[5]。訪談干預(yù)的內(nèi)容可以概括為相關(guān)、風(fēng)險(xiǎn)、益處、障礙、重復(fù)。①前意向階段(在未來6個(gè)月內(nèi)沒有采取行動(dòng)的意向)。運(yùn)用TTM中的意識(shí)喚起與生動(dòng)解脫策略，適時(shí)幫助病人回憶患病以來的感受，通過角色分析使其認(rèn)識(shí)到發(fā)生支架血栓多與不規(guī)范服用抗血小板藥物密切相關(guān)，警醒病人術(shù)后未遵醫(yī)囑用藥所引發(fā)的不良后果，尋找行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)。②意向階段(準(zhǔn)備在未來6個(gè)月內(nèi)采取行動(dòng))。運(yùn)用TTM中的自我再評(píng)價(jià)、環(huán)境再評(píng)價(jià)策略，分析阻礙病人規(guī)律服藥的內(nèi)部因素及外部因素，創(chuàng)建微信群以提供一個(gè)護(hù)患、病友之間的交流平臺(tái)，邀請(qǐng)維持階段的病人分享長(zhǎng)期規(guī)律抗血小板治療的益處，發(fā)放安全用藥的健康手冊(cè)，鼓勵(lì)其克服障礙，促進(jìn)病人早日將意識(shí)化為行動(dòng)。③準(zhǔn)備階段(準(zhǔn)備在未來30 d內(nèi)采取行動(dòng))。運(yùn)用TTM中的自我解放與社會(huì)解放策略，重點(diǎn)在于鞏固行為改變的承諾，根據(jù)醫(yī)囑與病人及家屬一起制定個(gè)體化服藥計(jì)劃，幫助病人建立服藥日志，以督促其按時(shí)、按劑量用藥，以避免漏服、錯(cuò)服藥物。④行動(dòng)階段(行為改變已經(jīng)發(fā)生但少于6個(gè)月)和維持階段(行為改變發(fā)生并且超過6個(gè)月)。運(yùn)用TTM理論中幫助關(guān)系、反條件作用、強(qiáng)化管理、刺激控制策略，肯定病人的遵醫(yī)行為，制定獎(jiǎng)懲制度，減少不健康行為的暗示，多給予健康行為的提示，我科每周五定期舉辦“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)-心行動(dòng)”心臟康復(fù)知識(shí)講座，介紹病人所服藥物的主要作用、產(chǎn)生的不良反應(yīng)、副反應(yīng)的觀察與處理、緊急心血管事件的預(yù)防與應(yīng)對(duì)措施。病人住院期間，給予3次訪談，每次20 min；出院后每周進(jìn)行1次電話隨訪，共隨訪6個(gè)月。持續(xù)評(píng)價(jià)病人行為改變意愿并追蹤服藥計(jì)劃執(zhí)行情況，及時(shí)評(píng)估危險(xiǎn)因素并給予相應(yīng)指導(dǎo)。督促病人于出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月回門診隨訪，必要時(shí)調(diào)整藥物種類及劑量。

1.2.2效果評(píng)價(jià)①自行設(shè)計(jì)病人健康行為知識(shí)與態(tài)度問卷，主要評(píng)估病人與疾病相關(guān)的健康行為知識(shí)與態(tài)度，其中知識(shí)部分有5個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)回答選項(xiàng)計(jì)分，選擇“知道”計(jì)1分，“不知道”計(jì)0分，5個(gè)條目得分之和為總分，總分越高表示病人對(duì)相關(guān)知識(shí)了解越多。態(tài)度部分包括是否有必要按醫(yī)囑服用抗血小板藥物等共10個(gè)條目，每個(gè)條目采用3級(jí)評(píng)分，按照很必要、必要、不必要分別賦值2分、1分、0分。分值越高表示病人健康相關(guān)態(tài)度越積極。②服藥依從性判定。測(cè)量條目為能否按照醫(yī)生要求的次數(shù)服用藥物、能否按照醫(yī)生要求的劑量服用藥物、能否按醫(yī)生要求的時(shí)間服用藥物、能否按醫(yī)生要求的堅(jiān)持服用藥物從不間斷4個(gè)條目。采用4級(jí)評(píng)分法，1分為根本做不到，2分為偶爾做得到，3分為基本做得到，4分為完全做得到，總分由各條目相加總和，得分越高，病人依從性越好。0分～11分為用藥不依從，12分～15分為用藥部分依從，16分為用藥完全依從[6]。③生存質(zhì)量測(cè)評(píng)。采用SF-36生存質(zhì)量量表對(duì)病人生存質(zhì)量進(jìn)行測(cè)量,主要包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8個(gè)維度[7]。④記錄兩組病人支架血栓事件發(fā)生情況及再住院情況。

2　結(jié)果

2.1兩組病人干預(yù)前后行為變化階段比較(見表2)

表2　兩組病人健康行為知識(shí)與態(tài)度評(píng)分比較　分

2.2兩組病人干預(yù)前后服藥依從性比較(見表3)

表3　兩組病人干預(yù)前后服藥依從性比較 　例

2.3兩組病人干預(yù)前后生存質(zhì)量各維度得分比較(見表4)

表4　兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量各維度得分比較　分

2.4干預(yù)后兩組病人發(fā)生支架血栓事件及再住院情況比較(見表5)

表5　兩組病人再次發(fā)生支架血栓事件及再住院情況　例

3　討論

行為轉(zhuǎn)變理論是一個(gè)系統(tǒng)的研究個(gè)體行為改變過程的方法,行為轉(zhuǎn)變理論為冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人的健康教育及心臟康復(fù)提供了循證護(hù)理的依據(jù)及有效的行為指導(dǎo)。通過評(píng)估病人藥物治療的積極性和行為改變意愿,能更準(zhǔn)確地掌握病人的服藥行為改變階段與心理特點(diǎn),為不同的個(gè)體提供有針對(duì)性的指導(dǎo)及行為支持。通過以行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)架構(gòu)的健康教育訪談干預(yù),提高了冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人對(duì)疾病的認(rèn)知水平,增強(qiáng)了病人對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防的認(rèn)識(shí)，病人運(yùn)用自我決策能力權(quán)衡利弊,感受到藥物治療的利益遠(yuǎn)超過其所付出的代價(jià),促使其由被動(dòng)服藥轉(zhuǎn)為主動(dòng)服藥,促進(jìn)了冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人堅(jiān)持健康行為，尤其是遵醫(yī)服藥態(tài)度的轉(zhuǎn)變。干預(yù)過程中遵循循序漸進(jìn)的原則[8],引導(dǎo)病人逐步體會(huì)規(guī)律服藥的益處,增強(qiáng)其向健康行為轉(zhuǎn)變的意愿與康復(fù)信心。

規(guī)范和足量的藥物治療對(duì)于預(yù)防支架內(nèi)再狹窄及心血管事件的發(fā)生至關(guān)重要,主要包括雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷),病人可從長(zhǎng)期、合理的藥物管理中受益[9]。護(hù)士通過一對(duì)一的交流,了解病人的服藥史及其對(duì)疾病和用藥知識(shí)的掌握程度,了解其危險(xiǎn)因素與致病性行為模式,指導(dǎo)病人采取健康的生活方式,如戒煙、限酒、按時(shí)服藥,著重講解抗血小板治療對(duì)于阻止或延緩動(dòng)脈血栓形成的重要意義,并強(qiáng)調(diào)不堅(jiān)持用藥的嚴(yán)重后果,使健康宣教變得更具體、更有針對(duì)性,使病人更樂于接受,從而更加主動(dòng)、自覺地遵醫(yī)囑服藥,研究結(jié)果顯示干預(yù)后兩組服藥依從性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

持續(xù)追蹤和動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的服藥執(zhí)行情況,與病人及家屬保持密切聯(lián)系,指導(dǎo)病人嚴(yán)格遵從醫(yī)生的治療方案,如病人外出時(shí)提前將藥物備齊,并隨身攜帶,使家屬積極參與到協(xié)助病人改變不健康行為的計(jì)劃中,幫助病人建立健康的生活方式,提高自我保健意識(shí),強(qiáng)化其遵醫(yī)行為。老年記憶力減退、文化程度低、理解能力差,再加上其主觀性強(qiáng)、脾氣頑固,對(duì)于處于前意向及意向階段的病人應(yīng)增加出院后隨訪干預(yù)次數(shù)[10],反復(fù)講解其所用藥物種類、劑量和持續(xù)時(shí)間,警示其提前終止藥物治療或擅自減量會(huì)增加致死性心臟不良事件的發(fā)生[11]。研究結(jié)果顯示：干預(yù)組發(fā)生支架血栓事件及再住院率明顯下降(P<0.05),減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育將家屬也被納入到健康教育的重點(diǎn)對(duì)象,讓病人、家屬共同參與到病人的疾病管理中,良好的家庭功能促進(jìn)了病人術(shù)后的生理與心理康復(fù),提高了病人對(duì)自我情緒的控制管理能力及應(yīng)激事件的處理能力,情感職能明顯增強(qiáng)。該理論模型在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人的行為干預(yù)中有良好的適應(yīng)性,分層次滿足了病人的個(gè)體化需求,促進(jìn)病人改變不健康的生活方式，采取積極的健康的行為及遵從醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)。行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)架構(gòu)的健康教育訪談干預(yù)建立了院內(nèi)院外一體化、醫(yī)院家庭雙重督導(dǎo)機(jī)制,確保了冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人服藥計(jì)劃長(zhǎng)期、有效地執(zhí)行,保證了病人持續(xù)治療的連續(xù)性,達(dá)到了改善了病人的生存質(zhì)量與健康狀況的預(yù)期目標(biāo)[12]。

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(本文編輯崔曉芳)

Application of health education based on transtheoretical model for patients after coronary stent implantation

Zhou Yingying,Ju Guiping,Feng Xiaoxing

(The First Hospital of Jilin University，Jilin 130021 China)

吉林省省級(jí)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)戰(zhàn)略調(diào)整引導(dǎo)資金專項(xiàng)項(xiàng)目，編號(hào)：2015Y037-3。

周瑩瑩，護(hù)師，碩士研究生，單位:130021，吉林大學(xué)第一醫(yī)院；鞠桂萍(通訊作者)、豐小星單位：130021，吉林大學(xué)第一醫(yī)院。

R473.6

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.016

1009-6493(2016)10C-3772-04

2016-01-29；

2016-09-25)

引用信息周瑩瑩,鞠桂萍,豐小星.基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2016,30(10C):3772-3775.