吳賽男

瘢痕子宮妊娠中晚期不同引產(chǎn)方法的有效性分析

吳賽男

目的 探討瘢痕子宮妊娠中晚期不同引產(chǎn)方法的有效性。方法 選取2014年1月至2015年12月遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院收治的69例瘢痕子宮妊娠中晚期患者作為研究對(duì)象，根據(jù)引產(chǎn)方法不同將其分為卡前列甲酯組、乳酸依沙吖啶組和水囊組，各23例。比較3組患者清宮率、引產(chǎn)成功率、轉(zhuǎn)為胎盤異常率、輔助用藥率、引產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)后24 h出血量。結(jié)果 3組患者的清宮率、輔助用藥率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；卡前列甲酯組患者的引產(chǎn)時(shí)間明顯短于水囊組和乳酸依沙吖啶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 三種引產(chǎn)方法各具優(yōu)劣，特點(diǎn)鮮明，應(yīng)根據(jù)瘢痕子宮妊娠中晚期孕婦具體需要進(jìn)行選擇，以保證引產(chǎn)成功率以及安全性。

瘢痕子宮妊娠；中晚期；引產(chǎn)方法

對(duì)于瘢痕子宮患者有許多引產(chǎn)方法，但療效以及安全性各有不同，因此分別進(jìn)行探討具有重要臨床意義。現(xiàn)有的引產(chǎn)方法包括藥物引產(chǎn)以及水囊等，各具優(yōu)劣［1］。選擇引產(chǎn)方法時(shí)，一方面需要考慮引產(chǎn)成功率，另一方面需要綜合評(píng)估該方法用于患者的安全性，是否會(huì)出現(xiàn)胎盤位置異常、子宮破裂等情況。而不同的引產(chǎn)方法需要注意的事項(xiàng)不同，適應(yīng)證也有所不同，本研究就瘢痕子宮妊娠中晚期不同引產(chǎn)方法的有效性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2015年12月我院收治的69例瘢痕子宮妊娠中晚期患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合瘢痕子宮妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史，排除子宮下端厚度在3 mm以內(nèi)。所有患者均符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)要求，均簽署了知情同意書。根據(jù)引產(chǎn)方法不同將患者分為卡前列甲酯組、乳酸依沙吖啶組和水囊組，各23例?？ㄇ傲屑柞ソM患者年齡22～34歲，平均（27.1±1.8）歲，妊娠時(shí)間13～30周，平均（21.1± 2.6）周，產(chǎn)次1～4次，平均（2.2±0.4）次；乳酸依沙吖啶組患者年齡23～33歲，平均（27.3±1.8）歲，妊娠時(shí)間14～30周，平均（21.3±2.6）周，產(chǎn)次1～4次，平均（2.1±0.4）次；水囊組患者年齡22～33歲，平均（26.8±1.9）歲，妊娠時(shí)間15～30周，平均（21.4±2.5）周，產(chǎn)次1～4次，平均（2.0±0.5）次。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法 妊娠18周前，可以選擇藥物引產(chǎn)，若胎兒已死，或不需要胎兒尸體，孕婦肝腎功能正常，可以選擇向患者羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶進(jìn)行引產(chǎn)，若不符合羊膜腔內(nèi)注射要求，可以給予水囊引產(chǎn)。在引產(chǎn)前給予患者口服米非司酮，早上給予50 mg，晚上給予25 mg，持續(xù)服用2 d，根據(jù)情況選擇引產(chǎn)方法。若效果不佳，可以給予輔助用藥。

1.2.1卡前列甲酯組 將卡前列甲酯栓（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10800007，規(guī)格：0.5 mg/粒），1.0 mg放置于患者陰道后穹隆，根據(jù)其子宮收縮情況，2～3 h后再次用藥。

1.2.2乳酸依沙吖啶組 在B型超聲引導(dǎo)下，選擇宮底與恥骨中點(diǎn)，在胎兒肢體側(cè)，羊水充足區(qū)域，向羊膜腔內(nèi)一次性注射乳酸依沙吖啶（廣西河豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H45020606，規(guī)格：2 ml:50 mg）100 mg。

1.2.3水囊組 產(chǎn)前要將膀胱排空，患者取截石位，對(duì)陰道進(jìn)行消毒，將Foley導(dǎo)尿管水囊置入宮腔內(nèi)，注入0.9%氯化鈉注射液15～20 ml，向下牽拉水囊，直至子宮口，緩慢注入0.9%氯化鈉注射液250～320 ml，扎緊尿道管末端，采用浸泡于80 000 U慶大霉素中的無(wú)菌紗布包裹尿道管末端，放置于陰道后穹隆，直至水囊脫出，可以根據(jù)患者宮口打開情況，給予縮宮素。若水囊置入24 h后，仍然無(wú)規(guī)律宮縮，需要將水囊取出。

1.3觀察指標(biāo) 觀察3組患者清宮率、引產(chǎn)成功率、轉(zhuǎn)為胎盤異常率、輔助用藥率；記錄3組引產(chǎn)時(shí)間、產(chǎn)后24 h出血量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用Z檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1引產(chǎn)效果比較 3組患者的清宮率、輔助用藥率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；3組患者的引產(chǎn)成功率、轉(zhuǎn)為胎盤異常率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1　3組患者引產(chǎn)效果比較［例（%）］

2.2引產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)后24 h出血量比較 卡前列甲酯組患者的引產(chǎn)時(shí)間明顯短于水囊組、乳酸依沙吖啶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組患者產(chǎn)后24 h出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　3組患者引產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)后24 h出血量對(duì)比（d±s）

表2　3組患者引產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)后24 h出血量對(duì)比（d±s）

組別 例數(shù)引產(chǎn)時(shí)間（h） 產(chǎn)后24 h出血量（ml）卡前列甲酯組 23 23±6 100±20乳酸依沙吖啶組23 154±4 100±20水囊組 23 37±6 100±20 F值 11.4436 1.3843 P值 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

瘢痕子宮是指子宮有較大瘢痕，懷孕時(shí)易因子宮破裂導(dǎo)致危險(xiǎn)情況發(fā)生，瘢痕子宮妊娠中晚期引產(chǎn)是避免子宮破裂的有效方法。目前臨床上引產(chǎn)方式較多，而效果和安全性各不相同。藥物引產(chǎn)是瘢痕子宮主要的引產(chǎn)方式，一般臨床上采用米非司酮以及卡前列甲酯等藥物。米非司酮可促進(jìn)宮頸擴(kuò)張、成熟、軟化，瘢痕子宮在進(jìn)行引產(chǎn)時(shí)具有較大風(fēng)險(xiǎn)，易造成子宮破裂，而患者在妊娠中期胎盤形成時(shí)，由于胎兒較大，骨骼也較為成熟，如果宮頸未成熟，則可能自薄弱處破裂，十分危險(xiǎn)，因此引產(chǎn)前對(duì)宮頸進(jìn)行催熟、軟化十分重要。米非司酮在瘢痕子宮中晚期引產(chǎn)中具有十分重要的應(yīng)用價(jià)值，可以提高引產(chǎn)成功率，降低危險(xiǎn)性［2-4］。卡前列甲酯是瘢痕子宮引產(chǎn)的常用藥物，其中前列腺素主要用于促進(jìn)子宮平滑肌收縮，同時(shí)可促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素分泌，與米非司酮聯(lián)合用于引產(chǎn)。但對(duì)前列腺素過于敏感的患者反而會(huì)增加子宮破裂危險(xiǎn)，因此使用藥物前應(yīng)評(píng)估患者的子宮情況，嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，以保證用藥安全［5-6］。本研究中卡前列甲酯組患者引產(chǎn)均獲得成功，僅4例患者需要清宮，證明了卡前列甲酯的有效性。需要注意的是，前列腺素類藥物可能會(huì)引起較為嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)，包括腹瀉、惡心、嘔吐等，需要對(duì)癥處理。

乳酸依沙吖啶是常用于瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)的藥物，通過羊膜腔注入可以作用于胎兒、胎盤以及胎膜，軟化胎體，減少羊水，促使胎膜壞死，且可粘附于子宮壁，增加胎盤胎膜殘留現(xiàn)象［7］。本研究中乳酸依沙吖啶組患者引產(chǎn)成功率也高達(dá)100.0%，雖然療效顯著，但清宮率較高，且部分患者需要輔助用藥。提示大部分使用乳酸依沙吖啶患者需要清宮，增加了器械操作，因此使引產(chǎn)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，乳酸依沙吖啶組患者平均引產(chǎn)時(shí)間最長(zhǎng)，提示單獨(dú)使用乳酸依沙吖啶可能效果并不能完全令人滿意，并且其可能會(huì)導(dǎo)致宮縮過強(qiáng)，導(dǎo)致妊娠中期不成熟的宮頸管破裂，因此使用輔助藥物十分必要，聯(lián)合地西泮等藥物可協(xié)調(diào)宮縮，降低患者子宮破裂的危險(xiǎn)性。夏玲［8］將乳酸依沙吖啶聯(lián)合米非司酮用于瘢痕子宮中期妊娠患者中，結(jié)果顯示，米非司酮可以有效輔助乳酸依沙吖啶進(jìn)行引產(chǎn)，明顯縮短總產(chǎn)程，但兩組引產(chǎn)成功率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究中還顯示，兩組均無(wú)子宮破裂發(fā)生，而本研究中配合使用藥物后所有患者也未出現(xiàn)子宮破裂現(xiàn)象，說明乳酸依沙吖啶仍然具有較高安全性。需注意的是，乳酸依沙吖啶由于會(huì)引起肝腎功能損傷，因此使用上具有一定限制。

而水囊組采用的水囊引產(chǎn)是非藥物引產(chǎn)方式的一種，通過對(duì)子宮下段以及宮頸機(jī)械壓迫，引起反射性宮縮，并且還可促進(jìn)宮頸擴(kuò)張和軟化，明顯降低子宮破裂發(fā)生率。由于屬于非藥物引產(chǎn)手段，因此無(wú)需擔(dān)心藥物不良反應(yīng)。水囊引產(chǎn)的主要優(yōu)勢(shì)在于使用方便，操作簡(jiǎn)單，成本較低，且引產(chǎn)成功率也比較令人滿意，可以廣泛應(yīng)用于臨床上推廣。本研究中水囊引產(chǎn)的成功率達(dá)91.3%，令人滿意，失敗的患者可以改用藥物引產(chǎn)。但也存在缺陷，水囊引產(chǎn)可能會(huì)導(dǎo)致胎位異常，在誘導(dǎo)宮縮的同時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生阻塞作用，可使胎兒變?yōu)闄M位，增大引產(chǎn)難度，本研究中有3例患者轉(zhuǎn)為胎盤異常，需要轉(zhuǎn)手術(shù)。并且機(jī)械操作還容易引發(fā)感染，因此需要預(yù)防性使用抗生素，以避免感染發(fā)生，并且水囊留置時(shí)間不應(yīng)超過24 h。

綜上所述，從結(jié)果上看采用卡前列甲酯配合米非司酮引產(chǎn)成功率高，并且清宮率低，不易出現(xiàn)胎盤異常，且引產(chǎn)所需時(shí)間最短，但其胃腸道并發(fā)癥需要納入考慮，一般孕期較小的患者首選卡前列甲酯進(jìn)行引產(chǎn)。而乳酸依沙吖啶不適宜用于肝腎功能不全的患者。水囊引產(chǎn)具有使用方便，操作簡(jiǎn)單，成本較低，無(wú)藥物不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)。三種引產(chǎn)方法各具優(yōu)劣，特點(diǎn)鮮明，臨床應(yīng)根據(jù)瘢痕子宮妊娠中晚期孕婦具體需要進(jìn)行選擇，以保證引產(chǎn)成功率以及安全性。

［1］ 董穎.卡前列甲酯栓預(yù)防瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)產(chǎn)后出血的療效觀察［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，31（8）:1212-1215.

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R714.2

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.10.039

遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院，遼寧阜新 123000