徐 惟 丁仁泉 劉星池 李 博

常規(guī)開胸與胸腔鏡下治療早期胸腺瘤患者的療效觀察

徐 惟 丁仁泉 劉星池 李 博

目的 探討常規(guī)開胸與胸腔鏡下治療早期胸腺瘤患者的臨床效果。方法 選取2013年1月至2015年1月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院收治的84例早期胸腺瘤患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各42例。對(duì)照組患者給予常規(guī)開胸治療，觀察組患者采用胸腔鏡下手術(shù)進(jìn)行治療，比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、引流量、住院時(shí)間、肺功能、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 觀察組患者的術(shù)中出血量、引流量均明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后，觀察組患者的第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）均明顯高于對(duì)照組，疲勞指數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.896，P＜0.05）。結(jié)論 胸腔鏡下手術(shù)治療胸腺瘤與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、患者恢復(fù)快的優(yōu)勢，且手術(shù)安全性高，對(duì)肺功能影響較小。

常規(guī)開胸；胸腔鏡；早期胸腺瘤；療效

胸腺瘤是前縱膈常見的原發(fā)腫瘤，其起源于胸腺上皮細(xì)胞［1］，病情發(fā)展較緩慢，早期無明顯癥狀，主要臨床表現(xiàn)為胸悶、咳嗽和胸痛等［2］。目前，胸腺瘤的治療以手術(shù)為主，常采用經(jīng)胸骨正中切口行全胸腺切除術(shù)，為治療胸腺瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有術(shù)野清楚、手術(shù)操作方便的優(yōu)勢，其缺陷是手術(shù)失血較多，術(shù)后易引發(fā)并發(fā)癥［3］。電視胸腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，成為目前胸心外科研究的熱點(diǎn)和方向，其具有的顯著優(yōu)勢是手術(shù)創(chuàng)傷小、患者承受疼痛輕。本研究就常規(guī)開胸與胸腔鏡下治療早期胸腺瘤患者的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2015年1月我院收治的84例早期胸腺瘤患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各42例。對(duì)照組患者中，男23例，女19例，年齡37～68歲，平均（57±3）歲，瘤體直徑（7.3±2.4）cm；Masaoka分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期22例。觀察組患者中，男24例，女18例，年齡38～69歲，平均（56±4）歲，瘤體直徑（7.1±2.6）cm；Masaoka分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期23例。所有患者均符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)要求，均簽署了知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腺瘤無明顯異位，瘤體均位于前縱膈；改良Masaoka臨床分期為Ⅰ期或Ⅱ期，Ⅰ期腫瘤主要局限于胸腺內(nèi)，鏡下和肉眼觀察均無包膜浸潤，Ⅱ期瘤體局限于縱膈胸膜內(nèi)，肉眼可見周圍有脂肪組織浸潤。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神疾??；其他惡性腫瘤；肝腎功能嚴(yán)重不全。

1.3治療方法 對(duì)照組患者行常規(guī)開胸術(shù)，全身麻醉后，患者行間斷單肺通氣或健側(cè)單肺通氣，取側(cè)臥位或平臥位，手術(shù)切口選擇以腫瘤位置為依據(jù)。手術(shù)在直視狀態(tài)下進(jìn)行，術(shù)后徹底止血，根據(jù)患者實(shí)際需求放置引流管，并給予抗感染處理。觀察組患者采用胸腔鏡下手術(shù)，患者行雙腔氣管內(nèi)插管麻醉，取健側(cè)臥位。經(jīng)患者患側(cè)入路，沿肋骨走向在肋間膈做1.0～1.5 cm皮膚切口，切口位置可依胸廓以及腫瘤位置適當(dāng)調(diào)整，切口間相距10 cm左右，為增加手術(shù)視野可將前下方切口適當(dāng)擴(kuò)大。將皮膚和皮下組織切開，在胸腔鏡監(jiān)視下將肌肉進(jìn)行鈍性分離，將套管旋入，運(yùn)用胸腔鏡確定胸腺大小以及腫瘤位置，胸腺界限明確后沿膈神經(jīng)前沿縱行切開手術(shù)側(cè)縱膈胸膜，達(dá)到瘤體上下極后采用卵圓鉗鈍性分離瘤體與正常胸腺，然后去除胸骨后脂肪組織，將胸腺包膜完全切開，血管前間隙采取自下而上充分游離。腫瘤被切除后將其取出并放置于標(biāo)本袋中，并清除前縱膈脂肪。術(shù)后徹底止血，給予適量抗生素，為患者放置引流管。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、引流量、住院時(shí)間、肺功能、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。肺功能包括第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、疲勞指數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的術(shù)中出血量、引流量均明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s）

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）引流量（ml）住院時(shí)間（d）對(duì)照組 42 135±26 145±33 395±51 9.6±2.3觀察組 42 78±22 84±31 204±44 5.4±1.4 t值 3.013 3.131 5.445 3.227 P值 0.046 0.035 0.006 0.032

2.2治療前后肺功能比較 治療前，兩組患者的FEV1、FVC、疲勞指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組患者的FEV1、FVC均明顯高于對(duì)照組，疲勞指數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療前后肺功能比較±s）

表2　兩組患者治療前后肺功能比較±s）

組別例數(shù)治療前治療后治療前 治療后 治療前 治療后FEV1（L） FVC（L） 疲勞指數(shù)（/10）對(duì)照組42 2.2±0.6 2.3±0.4 3.23±0.26 3.3±0.3 0.33±0.07 0.27±0.05觀察組42 2.2±0.5 2.8±0.4 3.22±0.31 4.1±0.3 0.31±0.06 0.16±0.03 t值 0.0652.324 0.450 0.855 0.424 2.849 P值 0.9510.048 0.966 0.028 0.393 0.042

2.3并發(fā)癥比較 治療后觀察組和對(duì)照組發(fā)生膈神經(jīng)損傷分別為1例和2例，肺部感染分別為0例和1例，傷口感染分別為0例和3例，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.4%（1/42）和14.3%（6/42）。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.896，P＜0.05）。

2.4復(fù)發(fā)情況比較 患者出院后分別對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，隨訪結(jié)果顯示，對(duì)照組復(fù)發(fā)2例，觀察組復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移1例，兩組復(fù)發(fā)率分別為4.8%和2.4%。兩組患者的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.346，P=0.557）

3 討論

胸腺瘤是一種發(fā)病率較高的縱膈腫瘤?？v膈中包含豐富的脂肪組織和淋巴組織，心臟、胸腺以及氣管等均處于該區(qū)域，是人體腫瘤復(fù)發(fā)較為頻繁的區(qū)域。胸腺瘤和胸腺癌的來源主要是胸腺上皮細(xì)胞，胸腺腫瘤一般為良性，但其惡性程度較高，確診后如不及時(shí)進(jìn)行治療很容易惡化，將會(huì)增加后期治療難度。

目前，胸腺瘤的治療主要采用手術(shù)方式，通過手術(shù)治療能夠取得良好效果。傳統(tǒng)手術(shù)方式為正中切口，術(shù)后用鋼絲固定胸骨，另外也可通過頸部切口聯(lián)合劈開胸骨來擴(kuò)大手術(shù)路徑［4］。其適用于存在廣泛粘連需擴(kuò)大手術(shù)切除范圍的患者。但開胸手術(shù)會(huì)對(duì)患者呼吸生理機(jī)能產(chǎn)生損傷，形成限制性通氣障礙，使患者呼吸功能受損［5］。

胸腔鏡下手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，其治療胸腺瘤效果也較為顯著。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量、引流量均明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組。提示胸腔鏡下手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、患者恢復(fù)較快的優(yōu)勢［6-7］。另外，胸腔鏡下手術(shù)安全性也較高，術(shù)后并發(fā)癥較少，復(fù)發(fā)率低，本研究中，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組，充分證明了該手術(shù)的安全性。此外，胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)是在胸腔鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)野暴露較為廣泛且清晰［8］，術(shù)中可有效減少對(duì)循環(huán)功能和呼吸功能的影響，肌肉損傷和切口疼痛也可有效避免，能顯著降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，且肺功能不會(huì)受到嚴(yán)重影響［9］。本研究中，治療后觀察組患者的FEV1、FVC明顯高于對(duì)照組，疲勞指數(shù)明顯低于對(duì)照組。提示胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)在保護(hù)肺功能方面的有效性。胸腔鏡下手術(shù)對(duì)術(shù)者要求較高，需要手術(shù)醫(yī)師具有豐富的解剖學(xué)知識(shí)，可熟練進(jìn)行腫瘤切除操作［10-11］。該術(shù)式也具有一定的不足之處，手術(shù)設(shè)備價(jià)格較為昂貴，短時(shí)間內(nèi)無法在各地普及，另外該手術(shù)專業(yè)人才較少，手術(shù)操作需胸腔鏡技術(shù)熟練的外科專家完成［12］。本研究的不足之處在于研究對(duì)象較少，無大量臨床數(shù)據(jù)作為支撐，在今后的臨床研究中需進(jìn)一步加以完善，提高研究的可靠性。

綜上所述，胸腔鏡下手術(shù)治療胸腺瘤與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、患者恢復(fù)快的優(yōu)勢，且手術(shù)安全性高，對(duì)肺功能影響較小。

［1］ 霍小森，王文璋.常規(guī)開胸與胸腔鏡下治療早期胸腺瘤的臨床研究［J］.癌癥進(jìn)展，2014，12（5）:502-504.

［2］ 陳前順.胸腔鏡與開胸手術(shù)治療早期胸腺瘤的臨床療效對(duì)比［D］.福建:福建醫(yī)科大學(xué)，2013.

［3］ 齊瑞.胸腔鏡與開胸手術(shù)治療重癥肌無力合并胸腺瘤的隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2015，23（9）:79.

［4］ 王俊峰，代雨，付玉東，等.全胸腔鏡與開胸手術(shù)治療胸腺瘤的療效對(duì)比分析［J］.云南醫(yī)藥，2015，36（5）:505-507.

［5］ 俞暉.電視胸腔鏡下手術(shù)治療胸腺瘤與傳統(tǒng)手術(shù)治療的臨床對(duì)比研究［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（19）:1615-1618.

［6］ 蘇鵬.電視胸腔鏡與開胸手術(shù)治療重癥肌無力的療效比較［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（7）:138-139.

［7］ 趙雄飛，張偉，張林，等.電視胸腔鏡下行胸腺切除50例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（13）:1446-1447.

［8］ 羅國軍，莊江能，李卓東，等.胸腺瘤不同外科手術(shù)治療方式的臨床對(duì)比研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（4）:531-532.

［9］ 李敏.胸腺瘤的臨床治療進(jìn)展［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2013，18（3）: 273-277.

［10］ 瞿中成.電視胸腔鏡輔助手術(shù)切除治療老年胸腺瘤的近遠(yuǎn)期療效［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（18）:4622-4624.

［11］ 王貴剛，陳椿，鄭煒，等.電視胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤75例［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（7）:581-583.

［12］ 劉寶東，劉磊，張毅，等.全胸腔鏡下胸腺切除術(shù)治療無重癥肌無力早期胸腺瘤30例［J］.解剖與臨床，2013，18（3）:220-222.

R736.3

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.10.036

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧沈陽 110016