郭丁偉　劉華程 ?　方海陽　宋　芳

·臨床麻醉·

右美托咪定對小兒七氟烷全麻蘇醒期躁動的影響

郭丁偉劉華程 ?方海陽宋芳

目的 評價靜脈輸注右美托咪定對七氟烷吸入喉罩全身麻醉下小兒腹股溝疝術(shù)后蘇醒期躁動的影響。方法 90例患兒，2.5～8.0周歲，隨機(jī)分為3組，生理鹽水對照組（P組）、右美托咪定低劑量組（D1組）和高劑量組（D2組），每組各30例?；純阂云叻槲胝T導(dǎo)，置入喉罩后，即予生理鹽水或不同劑量右美托咪定靜脈輸注10min。術(shù)中吸入七氟烷維持麻醉，保持Bis在40～60。縫合皮膚時，停用七氟烷，拔除喉罩后送至麻醉蘇醒室（PACU）。以mCHOPES評分評估患兒疼痛程度，以PAED量表評估患兒蘇醒期躁動情況。比較兩組患兒入手術(shù)室時（T0）、麻醉誘導(dǎo)完成后（T1）、手術(shù)開始10min（T2）、20min（T3）、術(shù)畢（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；患兒清醒時間、PACU停留時間、PAED評分、mCHOPES評分、蘇醒期躁動發(fā)生例數(shù)；PACU內(nèi)患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況等。結(jié)果 三組患兒T1、T3時點(diǎn)MAP均低于T0時點(diǎn)、D1組和D2組T3時點(diǎn)MAP均高于T0時點(diǎn)、D1組和D2組T2時點(diǎn)HR均低于T0時點(diǎn)（P＜0.05）；D1組和D2組T2時點(diǎn)MAP均高于P組、HR均低于P組，T3時點(diǎn)MAP均低于P組（P＜0.05）。D1組和D2組患兒PAED評分、mCHOPES評分以及EA發(fā)生例數(shù)均低于P組（P＜0.05），但兩組之間相互指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。D2組患兒蘇醒時間、PACU停留時間長于P組和D1組（P＜0.05）。結(jié)論 0.5μg/kg右美托咪定術(shù)中靜脈給藥能降低小兒七氟烷全麻后的蘇醒期躁動發(fā)生率、不良反應(yīng)少。

右美托咪定 七氟烷 小兒 蘇醒期躁動

小兒術(shù)后蘇醒期躁動（EA）指小兒全身麻醉（簡稱全麻）蘇醒期出現(xiàn)自主意識與行為相分離狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為易激惹、躁動、難以安撫等癥狀［1］?；純阂桩a(chǎn)生心理和生理上的創(chuàng)傷，其長期效應(yīng)不可低估［2］。七氟烷因其具有呼吸道刺激小、誘導(dǎo)迅速等優(yōu)點(diǎn)，但七氟烷也易引起全麻小兒蘇醒期躁動，發(fā)生率18%～80%［1，3］。右美托咪定（Dex）是最新的α2腎上腺素受體激動劑，具備獨(dú)有的藥效學(xué)特點(diǎn)，理論上適合術(shù)后躁動發(fā)生率高、易伴發(fā)呼吸抑制的患兒［4］。本文探討右美托咪定靜脈輸注對七氟烷全麻下小兒腹股溝斜疝手術(shù)后EA的影響。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年10月至2015年6月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院擇期全麻下行雙側(cè)腹股溝斜疝手術(shù)患兒90例，A SAⅠ級，年齡2.5～8.0歲。體重13.5～25kg，患兒家長均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度肥胖（體重指數(shù)：BMI≥40kg/m2）、心律失常、罹患心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病、支氣管哮喘、癲癇、對Dex過敏者、術(shù)前14d內(nèi)有發(fā)熱、咳嗽咳痰、哮喘史。隨機(jī)數(shù)字表法分為生理鹽水對照組（P組）、右美托咪定低劑量組（0.5μg/kg，D1組）和高劑量組（1.0μg/kg，D2組），每組各30例。三組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，采用隨機(jī)、雙盲對照法。

1.2方法 患兒術(shù)前病房內(nèi)開放靜脈，放置留置針，不予任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，麻醉準(zhǔn)備間內(nèi)予心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BI S）監(jiān)護(hù)，家長陪護(hù)下行七氟烷吸入誘導(dǎo)：4L/min笑氣（N2O）及2L/min氧氣（O2）預(yù)充回路，患兒吸入后逐漸反應(yīng)遲鈍，予8%七氟烷預(yù)吸入，患兒意識消失后立即降低揮發(fā)罐濃度至3%，下頜松弛后置入喉罩，保持自主呼吸；由同一高年資醫(yī)師行雙側(cè)髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯（0.15%布比卡因8ml），術(shù)中七氟烷1.5～2.0MAC吸入，維持患兒PETCO2在35～50mmHg、保持BIS值40～60，吸入50%N2O：50%O2、總流量1L/min。以外觀完全相同的50ml容積注射器抽取Dex（艾貝寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司），D1組和D2組分別用生理鹽水稀釋至2μg/ ml和4μg/ml、生理鹽水備用，置入喉罩后給藥人員即開始微泵靜注相應(yīng)液體0.25ml/kg，持續(xù)10min。固定專人進(jìn)行藥液（生理鹽水）配制，給藥人員對具體藥物不知情?？p合皮膚時，停用七氟烷，純氧6L/ min通氣，待呼氣末七氟烷濃度下降至0.6%，吸空氣SpO2≥95%且持續(xù)＞1min，吸除口腔及氣道分泌物后，拔除喉罩，轉(zhuǎn)送麻醉蘇醒室（PACU）。入PACU行改良Aldrete評分［5］；PACU內(nèi)行小兒麻醉后躁動評分（PAED評分）以及改良東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分（mCHOPES評分），評分1次/5min，持續(xù)30min；記錄圍術(shù)期不良反應(yīng)情況。mCHOPES評分≥7分的患兒將被注射芬太尼0.5μg/kg。在PACU 期間患兒出現(xiàn)煩躁及無定向、無目的性的肢體亂動，需要外力制動時，被視為蘇醒期躁動［6］。參與疼痛、EA評估及處理的研究人員對具體給藥不知情?；純毫糁糜赑ACU≥30min，且Alderete評分≥9分時送回病房。

1.3觀察項目 患兒入手術(shù)室時（T0）、麻醉誘導(dǎo)完成后（T1）、手術(shù)開始10min（T2）、20min（T3）、術(shù)畢（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；患兒蘇醒時間（停止吸入七氟烷至呼喚睜眼），拔喉罩時間（停止吸入七氟烷至拔除喉罩）、PACU留置時間，PAED評分和mCHOPES評分（均取觀察期間的最高值）；蘇醒期明顯疼痛（mCHOPES評分≥7）患兒例數(shù)、芬太尼用量；EA發(fā)生例數(shù)等；PACU期間患兒呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用Fisher's 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患兒術(shù)中MAP、HR比較 見表1。

表1　三組患兒術(shù)中MAP、HR變化（x±s）

2.2三組患兒恢復(fù)期各項指標(biāo)比較 三組患兒各出現(xiàn)1例脫氧后血氧飽和度＜92%，但均為一過性，通過吸氧、托下頜等措施及時糾正。患兒PACU期間未發(fā)生低血壓、惡心嘔吐等其他不良反應(yīng)。見表2。

表2　三組患兒恢復(fù)期各項指標(biāo)比較（x±s）

3　討論

七氟烷作為最常用的小兒吸入性全麻藥，EA發(fā)生率較高，具體機(jī)制尚不明確，可能與患兒意識恢復(fù)過快相關(guān)［3］，這在一定程度上抵消七氟烷全麻蘇醒快的優(yōu)勢，而有效預(yù)防七氟烷全麻小兒EA就具有重要的臨床意義。右美托咪定作為高效的α2受體激動劑，可較好的抑制術(shù)后躁動。研究［7］認(rèn)為，靜脈給予0.3～1.0μg/kg的右美托咪定可減少七氟醚全麻后躁動的發(fā)生率。

本資料顯示，右美托咪定組在藥物輸注完畢時，平均動脈壓較基礎(chǔ)值升高、而心率降低，而在給藥完成后10min（T3時點(diǎn)）其血壓低于基礎(chǔ)值；與對照組比較也有相同的變化，對小兒心血管功能也呈現(xiàn)了典型的雙相變化，及血壓先上升后下降、心率則呈下降趨勢。主要因右美托咪定激活突觸前后不同α受體亞型所致［8］。

引起麻醉恢復(fù)期躁動的原因較多，有主觀意識未完全恢復(fù)的因素，也多見于疼痛的刺激和肌松殘留，而準(zhǔn)確判別躁動的原因較困難。PAED評分表是應(yīng)用較廣泛且效果得到公認(rèn)的評判標(biāo)準(zhǔn)。本資料顯示，右美托咪定組患兒術(shù)后PAED評分較對照組低，相應(yīng)的EA發(fā)生率也較低，而低劑量組和高劑量組患兒之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。相較于明確的鎮(zhèn)靜作用，右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用還未被廣泛接受，小兒相應(yīng)研究較少。本資料顯示，右美托咪定延長患兒的清醒和PACU停留時間，且呈現(xiàn)劑量相關(guān)性，高劑量組患兒的相應(yīng)時間較低劑量組患兒明顯延長。低劑量右美托咪定組患兒的PACU停留時間雖然有所延長，但＜30min，在臨床可接受的范圍內(nèi)；同時更重要的是，對于此類小兒短小手術(shù)麻醉后的恢復(fù)，應(yīng)該將患兒的平穩(wěn)舒適作為首要考量，過度的追求快速恢復(fù)在一定程度上會影響恢復(fù)質(zhì)量。

薈萃研究發(fā)現(xiàn)［9］，其他α2腎上腺素受體激動劑如可樂定、丙泊酚、氯胺酮、芬太尼等均可有效降低七氟烷全麻小兒EA的發(fā)生率，而咪達(dá)唑侖是否有效尚存爭議。但氯胺酮有氣道分泌物增多、蘇醒時間較長、惡心嘔吐、睡眠障礙等不良反應(yīng)，芬太尼存在呼吸抑制等不良反應(yīng)，并不是治療EA的最佳藥物。丙泊酚因為起效快、時效短，是最常用的抑制小兒EA麻醉藥物，但其無鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定不抑制呼吸，兼具鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，這些獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)，可有效的預(yù)防小兒術(shù)后EA的發(fā)生。

［1］ Dahmani S，Delivet H，Hilly J.Emergence delirium in children: an update.Curr Opin Anaesthesiol，2014，27（3）:309-315.

［2］ Edler AA， Mariano ER， Golianu B， et al. An analysis of factors influencing postanesthesia recovery after pediatric ambulatory tonsillectomy and adenoidectomy. Anesth Analg， 2007， 104: 784-789.

［3］ Kim NY， Kim SY， Yoon HJ， et al. Effect of dexmedetomidine on sevoflurane requirements and emergence agitation in children undergoing ambulatory surgery.Yonsei Med J， 2014，55（1）:209-215.

［4］ Teshome G， Belani K， Braun JL， et al. Comparison of dexmedetomidine with pentobarbital for pediatric MRI sedation. Hosp Pediatr， 2014，4: 360-365.

［5］ Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth，1995，7: 89-91.

［6］ Cole JW，Murray DJ，McAllister JD，et al. Emergence behaviour in children: defining the incidence of excitement and agitation following anaesthesia. Paediatr Anaesth，2002，12: 442-447.

［7］ Isik B， Arslan M，Tunga AD，et al. Dexmedetomidine decreases emergence agitation in pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surgery. Paediatr Anaesth，2006，16: 748-753.

［8］ Jooste EH， Muhly WT， Ibinson JW， et al. Acute hemodynamic changes after rapid intravenous bolus dosing of dexmedetomidine in pediatric heart transplant patients undergoing routine cardiac catheterization. Anesth Analg，2010，111: 1490-1496.

［9］ Dahmani S，Stany I，Brasher C，et al.Pharmacological prevention of sevoflurane and desflurane related emergence agitation in children: a meta-analysis of published studies.Br J Anaesth， 2010，104（2）:216-223.

Objective To evaluate the effectiveness of dexmedetomidine（Dex） infusion on emergence agitation in children undergoing sevoflurane anesthesia. Methods Ninety ASA I children were enrolled in a double-blinded randomized pilot study.Group D1

0.5μg/kg dexmedetomidine，Group D2

1.0μg/kg dexmedetomidine，Group P

normal saline （Placebo），thirty children in each group. LMA was inserted after sevofl urane induction，dexmedetomidine or normal saline was intraveous infused in 10 min. Sevofl urane was used for anesthesia maintenance to achieve BIS scores between 40-60 during surgery. When skin suture was started，sevofl urane administration was discontinued.Mean arterial pressure （MAP） and heart rate（HR） at the time of before anesthesia（T0），completion of induction of general anesthesia （T1），10 min after operation （T2），20 min after operation （T3） and operation fi nished （T4） were recorded. The recovery time，retention time in PACU，postoperative pain score （mCHOPES），Paediatric Agitation and Emergence Delirium score （PAED），the cases of emergence agitation and side effects such as respiratory depression and nausea and vomiting were also recorded. Results The MAP in all three groups at T1、T3 were lower than that at the time in T0（P＜0.05）. However，the MAP in group D1 and D2 at the time of T3 were higher than that at the time of T0（P＜0.05），and also higher than that in group P，respectively. The recovery and retention time in PACU group D2 were longer than that in group D1 and group P（P＜0.05）. The incidence of emergence agitation，PAED scores，mchoeps were lower in group D1than in group P . The side effects had no significant differences between three groups. Conclusion Intravenous infusion of 0.5μg/kg dexmedetomidine can effectively reduce the incidence of emergence agitation and pain and refer few side effects in children undergoing sevoflurane anesthesia.

Dexmedetomidine Sevoflurane Child Emergence agitation

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（2015KYB249）；溫州市科技計劃項目（Y20150064）

325700 浙江省溫州市洞頭區(qū)人民醫(yī)院麻醉科（郭丁偉 方海陽 宋芳）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科（劉華程）*通信作者