諶雯麗

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)孕婦前置胎盤中晚孕引產(chǎn)時(shí)出血的影響

諶雯麗

目的 探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）對(duì)中晚期妊娠伴前置胎盤引產(chǎn)術(shù)中出血的影響。方法 2014年1月至2015年10月自愿要求提前終止妊娠的中晚期妊娠伴前置胎盤孕婦68例，根據(jù)是否行UAE分為2組：36例行UAE聯(lián)合利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)孕婦為觀察組，另32例單純行利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)孕婦為對(duì)照組，對(duì)比兩組的產(chǎn)后出血情況及引產(chǎn)結(jié)局。結(jié)果 觀察組產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后2h出血量及產(chǎn)后住院時(shí)間比對(duì)照組顯著減少（P＜0.05）；兩組產(chǎn)后腰骶部疼痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組產(chǎn)后發(fā)熱、陰道滲血、失血性休克率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 UAE應(yīng)用于中晚期妊娠伴前置胎盤孕婦的引產(chǎn)手術(shù)中有利于減少產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善臨床預(yù)后。

前置胎盤 妊娠中晚期 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 引產(chǎn) 出血

前置胎盤是產(chǎn)科臨床中較為常見的一種妊娠中晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，主要指妊娠＞28周檢出胎盤位于子宮下段甚至下緣侵及或完全覆蓋宮頸內(nèi)口，且其相對(duì)位置較胎先露位置更低［1］。前置胎盤由于反復(fù)陰道出血需提前終止妊娠者，在引產(chǎn)過程中極易發(fā)生大出血，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可能危及產(chǎn)婦的生命。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）是一種新型婦科介入治療技術(shù)，既往常用于防治產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血、異位妊娠及子宮肌瘤等婦產(chǎn)科疾病［2］。作者對(duì)中晚期妊娠伴前置胎盤孕婦引產(chǎn)前實(shí)施UAE治療，有效減少產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血及相關(guān)并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年1月至2015年10月本院婦產(chǎn)科就診且自愿要求提前終止妊娠的中晚期妊娠伴前置胎盤孕婦68例，均經(jīng)超聲等檢查證實(shí)為前置胎盤，均因出現(xiàn)子宮收縮、陰道出血、胎兒畸形、死胎等就診，孕婦及其家屬均自愿要求應(yīng)用利凡諾經(jīng)羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，且符合引產(chǎn)指征，產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書。產(chǎn)婦根據(jù)是否接受UAE治療分為兩組：36例行UAE聯(lián)合利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)孕婦為觀察組，32例單純行利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)孕婦為對(duì)照組。觀察組年齡20～43歲，平均年齡（29.02±3.45）歲。孕22～35周，平均（28.23±1.43）周。前置胎盤類型：完全性13例、部分性23例。初產(chǎn)婦22例、經(jīng)產(chǎn)婦14例。對(duì)照組年齡22～41歲，平均年齡（28.38±3.72）歲。孕18～32周，平均（29.01±1.55）周。前置胎盤類型：完全性11例、部分性21例。初產(chǎn)婦22例、經(jīng)產(chǎn)婦10例。兩組一般資料（如年齡、孕周、前置胎盤類型、孕產(chǎn)史等）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法 （1）對(duì)照組：?jiǎn)渭冃欣仓Z羊膜腔內(nèi)注射法引產(chǎn)，孕婦常規(guī)取平臥位或頭稍高腳低位，常規(guī)消毒鋪巾。然后將產(chǎn)婦的子宮固定在下腹部正中部位，應(yīng)用B超定位選取最佳穿刺點(diǎn)，注意避開胎盤附著的部位。應(yīng)用7號(hào)腰椎穿刺針（帶芯）進(jìn)行垂直穿刺，以B超定位顯示穿刺針進(jìn)入羊膜腔后，將針芯拔除可見羊水，則連接裝有100mg 0.5%利凡諾的注射器緩慢注射引產(chǎn)。藥液注完后，回抽少量羊水然后再將其注入羊膜腔內(nèi)，迅速插入針芯并將穿刺針拔出，以無菌紗布覆蓋針眼部位，并予以沙袋壓迫止血30min。（2）觀察組：行UAE后再進(jìn)行引產(chǎn)。UAE方法：在局部麻醉下，采用DSA機(jī)監(jiān)視按照Seldinger法進(jìn)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，確認(rèn)穿刺成功后，置入5F導(dǎo)管至動(dòng)脈內(nèi)實(shí)施雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，以確定子宮動(dòng)脈的走行，然后進(jìn)行子宮動(dòng)脈超選擇，確認(rèn)無誤以后，取適量造影劑與大小為1.5mm×1.2mm的明膠海綿顆粒充分混勻，在X線透視下將其緩慢注入子宮動(dòng)脈內(nèi)，造影確定動(dòng)脈完全阻塞后，將鞘管拔出并予以壓迫止血處理，穿刺局部予以加壓包扎處理。UAE后2～4h，實(shí)施利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，方法同對(duì)照組。（3）輔助用藥：兩組引產(chǎn)后＜28h予以鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛，對(duì)于發(fā)熱且體溫＞38℃者應(yīng)用解熱鎮(zhèn)靜藥物，并予以抗生素抗感染治療3d。

2　結(jié)果

2.1兩組引產(chǎn)中及引產(chǎn)后出血情況比較 觀察組術(shù)后無大出血、輸血以及子宮切除病例；對(duì)照組產(chǎn)后大出血8例，均輸血治療，1例常規(guī)止血無效轉(zhuǎn)行UAE，1例難以止血實(shí)施子宮切除術(shù)。兩組的產(chǎn)后大出血率及輸血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.331，P＜0.05），兩組子宮切除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.473，P=0.225）。觀察組的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后2h出血量及產(chǎn)后住院時(shí)間相比對(duì)照組顯著減少（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組引產(chǎn)中及引產(chǎn)后出血情況比較（x±s）

2.2兩組并發(fā)癥比較 觀察組產(chǎn)后有20例自覺不同程度的腰骶部疼痛，對(duì)照組15例，均經(jīng)對(duì)癥處理后2 d顯著緩解；產(chǎn)后觀察組6例發(fā)熱，對(duì)照組14例發(fā)熱，但體溫均未＞38℃，經(jīng)對(duì)癥處理后3～5d體溫復(fù)常，未見感染病例；產(chǎn)后24h，觀察組6例陰道滲血，對(duì)照組15例，均因?qū)m腔內(nèi)膜壞死物經(jīng)陰道排出所致；觀察組術(shù)后未見失血性休克，對(duì)照組術(shù)后8例失血性休克，其中6例經(jīng)保守治療后得以改善，1例行子宮切除術(shù)，1例無效緊急行UAE治療后控制。見表2。

表2　兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較比較［n（%）］

3　討論

中晚期前置胎盤孕婦常因反復(fù)陰道出血等需要及時(shí)引產(chǎn)終止妊娠，但關(guān)于終止妊娠的方式選擇，目前仍是困擾婦產(chǎn)科醫(yī)生的棘手問題之一。傳統(tǒng)方法分為兩種：一種是剖宮取胎，雖能夠在短時(shí)間內(nèi)將胎兒娩出而結(jié)束分娩，但這種方式對(duì)產(chǎn)婦的損傷較大，產(chǎn)婦在產(chǎn)后＜2年不宜再次妊娠。另一種是利凡諾或者米非司酮聯(lián)合米索前列醇等藥物進(jìn)行引產(chǎn)，雖可減少手術(shù)創(chuàng)傷，但引產(chǎn)過程中若胎先露下降情況不理想，導(dǎo)致產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮乏力，增加大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)甚至危及產(chǎn)婦生命安全，需要實(shí)施子宮切除術(shù)，導(dǎo)致產(chǎn)婦喪失生育功能［3-4］。

UAE技術(shù)的應(yīng)用為前置胎盤孕婦引產(chǎn)出血控制創(chuàng)造了有利條件，其主要是利用DSA進(jìn)行血管造影，觀察和評(píng)估子宮及胎盤動(dòng)脈供血狀況，經(jīng)皮進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，將動(dòng)脈導(dǎo)管直接插入子宮動(dòng)脈中，并經(jīng)導(dǎo)管注入暫時(shí)性栓塞顆粒，從而阻斷子宮胎盤血供，起到止血及促進(jìn)引產(chǎn)的效果［5］。諸多臨床實(shí)踐研究證實(shí)，UAE能夠直接對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行選擇性栓塞，從而快速、有效止血，減少或避免突發(fā)性大出血，并可通過栓塞動(dòng)脈而阻斷子宮及胎盤血供而實(shí)現(xiàn)誘導(dǎo)流產(chǎn)的效果［6］。賴化平等［7］認(rèn)為，應(yīng)用明膠海綿顆粒進(jìn)行動(dòng)脈栓塞后再進(jìn)行引產(chǎn)，能夠減少或暫時(shí)性中斷胎盤局部血流，從而減少患者的陰道出血量，有效預(yù)防產(chǎn)后大出血。同時(shí)，動(dòng)脈栓塞后子宮血供減少，可引導(dǎo)子宮平滑肌纖維發(fā)生缺氧、缺血進(jìn)而導(dǎo)致其收縮增強(qiáng)，有利于誘發(fā)或促進(jìn)引產(chǎn)。由于新鮮的明膠海綿屬于短效栓塞劑，可加速血小板聚集以及血栓形成，且其在引入血管后僅對(duì)子宮動(dòng)脈末梢及以上的動(dòng)脈管腔產(chǎn)生栓塞作用，而不導(dǎo)致毛細(xì)血管網(wǎng)栓塞，約2周左右即可逐漸被機(jī)體所吸收，10～14d左右栓塞動(dòng)脈即可恢復(fù)再通，不會(huì)影響產(chǎn)后子宮血供，不至于發(fā)生盆腔內(nèi)臟器壞死［8］。目前，UAE因其不影響正常子宮肌組織及卵巢功能等優(yōu)勢(shì)受到廣泛關(guān)注。成健等［9］報(bào)道顯示，對(duì)產(chǎn)后出血孕婦實(shí)施UAE治療能夠有效控制出血，且產(chǎn)后隨訪顯示患者的月經(jīng)周期及生育功能均未受到UAE的影響。還有研究表明，在正常栓塞情況下，合理選擇栓塞劑進(jìn)行UAE治療對(duì)年輕女性的性激素分泌代謝無影響，不會(huì)造成卵巢功能早衰等并發(fā)癥［10］。由于UAE可減少難控制性大出血的發(fā)生率，故可減少因止血困難時(shí)實(shí)施子宮切除術(shù)的概率，保留產(chǎn)婦的生育功能，且栓塞血管功能在短期內(nèi)恢復(fù)再通，對(duì)產(chǎn)婦的創(chuàng)傷較小，能夠盡早恢復(fù)生育功能［11］。本資料顯示，中晚期妊娠伴胎盤前置孕婦通過先行UAE治療再行利凡諾引產(chǎn)，相比直接行利凡諾引產(chǎn)有效減少產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血量，顯著降低產(chǎn)后大出血率、輸血率以及子宮切除率，且產(chǎn)后住院時(shí)間明顯縮短，與王亞勛等［12］報(bào)道一致。

綜上所述，對(duì)于中晚期妊娠伴胎盤前置孕婦在引產(chǎn)前進(jìn)行UAE治療能夠有效減少產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后失血量，降低產(chǎn)后大出血及子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，保留產(chǎn)婦的生育功能，改善臨床預(yù)后，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］ 莊少鵡，沈曉元，劉明強(qiáng)，等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合利凡諾在前置胎盤患者引產(chǎn)中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（10）:1604-1606.

［2］ 關(guān)珊，王厚梅.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合利凡諾在前置胎盤中晚期妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36（6）:614-615.

［3］ 彭洋穎，嚴(yán)德文.應(yīng)用介入方法終止中央性前置胎盤中期妊娠.中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（31）:2554-2555.

［4］ 張雪斌，舒欣，程樂，等.選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在中晚期妊娠前置胎盤引產(chǎn)中的應(yīng)用.醫(yī)藥前沿，2012，（32）:308-309.

［5］ 陶真蘭，關(guān)紅瓊，林志東，等.介入治療在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果分析.海南醫(yī)學(xué)，2014，（13）:1991-1993.

［6］ 余琳，匡麗云，蘇春宏，等.再次評(píng)價(jià)中孕期中央性前置胎盤狀態(tài)引產(chǎn)預(yù)防性應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的臨床效果.中華產(chǎn)科急救電子雜志，2015，4（2）:110-113.

［7］ 賴化平，林韜，杜威，等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)防前置胎盤中晚期引產(chǎn)大出血的臨床應(yīng)用.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2011，3（22）:97.

［8］ 李新琳，張俊.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)前置胎盤中晚孕引產(chǎn)結(jié)局分析.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（19）:2212-2213，2216.

［9］ 成健.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在中晚期妊娠合并前置胎盤患者引產(chǎn)中的應(yīng)用.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（10）:1396-1397.

［10］ 胡曉燕，李琴芬.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在中央型前置胎盤中晚期妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用觀察.山東醫(yī)藥，2011，51（18）:86-87.

［11］ 姜璇.探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在減少前置胎盤中晚孕引產(chǎn)時(shí)出血的應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13（14）:122-123.

［12］ 王亞勛，趙松，祝新平，等.子宮動(dòng)脈化療栓塞緩解中晚期妊娠合并前置胎盤引產(chǎn)術(shù)出血的臨床應(yīng)用.介入放射學(xué)雜志，2013，22（2）:113-116.

s】 Objective To observe uterine artery embolization（UAE）on effect of bleeding during middle-late pregnancy induced labor of pregnant women with placenta previa. Methods 68 cases of pregnant women with middle-late pregnancy with placenta previa from January 2014 to October 2015 in our hospital who were willing to terminate the middle and late pregnancy with placenta previa，and they were divided into groups according to whether they were given UAE：36 cases of pregnant women were treated with UAE combined with rivanol injection induced abortion who were selected as the observation group，and another 32 cases of pregnant women were treated with rivanol injection induced abortion who were selected as the control group，postpartum hemorrhage and outcome of induced abortion of two groups were compared. Results The amount of bleeding of delivery，the amount of postpartum 2H bleeding and postpartum hospitalization were signifi cantly reduced than those of the control group（P＜0.05）；There was no significant difference in the incidence of pain in the lumbar and sacral region of the postpartum between two groups（P＞0.05），postpartum fever，vaginal bleeding，the rate of uncontrolled hemorrhagic shock of the observation group were signifi cantly lower than those of the control group（P＜0.05）. Conclusion Application of UAE in the induction of labor in middle and late pregnancy with placenta and placenta of pregnant women is benefi cial to reduce the production and postpartum hemorrhage，reduce the incidence of postpartum complications，and improve the clinical prognosis.

Placenta previa pregnancy Uterine artery embolization Uterine artery embolization Bleeding

408000 重慶市涪陵中心醫(yī)院婦產(chǎn)科

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組的引產(chǎn)中（開始引產(chǎn)手術(shù)至手術(shù)結(jié)束）、引產(chǎn)后2h的出血量，出血量統(tǒng)計(jì)采用稱重法計(jì)算。統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)后住院時(shí)間、產(chǎn)后輸血情況、大出血發(fā)生率、子宮切除率以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。