孔勁松　阮建偉　宮小康　郟舜杰

Tightrope鋼板與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床療效比較

孔勁松阮建偉宮小康郟舜杰

目的 比較Tightrope鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法 Rockwood Ⅲ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者42例，根據(jù)內(nèi)固定情況分為Tightrope鋼板組（17例）和鎖骨鉤鋼板組（25例），比較兩組療效。結(jié)果 2組獲得6～24個(gè)月的隨訪，按Karlsson肩關(guān)節(jié)功能判斷標(biāo)準(zhǔn)評定肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，Tightrope鋼板組優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 Tightrope鋼板重建喙鎖韌帶治療RockwoodⅢ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種非剛性的治療方法，操作簡單、復(fù)位滿意、恢復(fù)快，能更好地改善肩關(guān)節(jié)早期疼痛和活動(dòng)度。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位 鎖骨鉤鋼板 喙鎖韌帶 Tightrope鋼板

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見損傷之一，多為直接或間接暴力作用下肩鎖關(guān)節(jié)受到剪切應(yīng)力所致［1］。對于伴有喙鎖韌帶斷裂的RockwoodⅢ～V型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，普遍認(rèn)為應(yīng)行手術(shù)治療，應(yīng)用比較普及的是鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板復(fù)位固定方法，但隨著應(yīng)用的增多，出現(xiàn)較多并發(fā)癥［2］。作者自2013年1月至2015年1月采用Tightrope鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者17例，取得良好的臨床效果。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者42例，其中男29例，女13例；年齡21～72歲，平均42.1歲。左側(cè)26例、右側(cè)16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，單側(cè)損傷，≥RockwoodⅢ型脫位，術(shù)后隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。其中車禍20例、摔傷17例、其他原因損傷5例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～9 d，平均5.6 d。按Rockwood分型：Ⅲ型31例、Ⅳ型8例、Ⅴ型3例。均采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，其中17例應(yīng)用Tightrope鋼板內(nèi)固定（Tightrope鋼板組）。25例應(yīng)用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療（鎖骨鉤鋼板組）。

1.2手術(shù)方法 （1）Tightrope鋼板組：采用臂叢、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，取沙灘椅位，切皮前C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)喙突位置及鎖骨鉆孔位置，沿鎖骨外側(cè)端及喙突尖分別作2個(gè)2cm切口，依次切開皮下及深筋膜，切開骨膜顯露鎖骨外側(cè)，檢查肩鎖關(guān)節(jié)，去除阻礙復(fù)位的因素，復(fù)位鎖骨；再沿三角肌紋理鈍性分離牽開肌肉暴露喙突，沿喙突尖鈍性分離至喙突基底，使用弧形導(dǎo)向器定位于喙突基底部正中，手法復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，為防止術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬及鎖骨遷移，將鎖骨打孔點(diǎn)定位在喙鎖韌帶起點(diǎn)鎖骨錐形突起部，在肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約3cm處，于鎖骨干定位點(diǎn)靠前1/3處向喙突基底部鉆入直徑2.0mm導(dǎo)針，再在導(dǎo)針引導(dǎo)下用4.5mm的空心鉆穿過鎖骨和喙突創(chuàng)建骨隧道，退出導(dǎo)針后從空心鉆置入導(dǎo)絲，撤除鉆頭后用導(dǎo)絲將Tightrope鋼板引入骨隧道，直至使長條形鈦板位于喙突下方并放平，對鎖骨施加向下的壓力檢查確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后收緊FiberWire袢線，使得圓形鈦板緊貼于鎖骨表面，術(shù)中C型臂X線機(jī)透視肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后打結(jié)固定鎖骨端圓形鈕扣鋼板，完成喙鎖韌帶的重建，常規(guī)修補(bǔ)破裂的肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊。（見圖1）沖洗縫合關(guān)閉切口放置引流。（2）鎖骨鉤鋼板組：取仰臥位，患肩抬高，采用臂叢或全身麻醉，取鎖骨中點(diǎn)至肩峰后外側(cè)切口，此切口可充分顯露鎖骨、肩峰和肩鎖關(guān)節(jié)。切開皮膚、皮下，將斜方肌和三角肌附著處切開分離。顯露肩鎖關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)間組織。按壓鎖骨外側(cè)端復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。測量后選取合適鎖骨鉤鋼板良好塑形后將鋼板肩鎖鉤端插入肩峰下，采用鎖定螺釘將鋼板固定于鎖骨，修復(fù)肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊，同時(shí)修復(fù)斜方肌和三角肌，逐層縫合切口。（見圖2）1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均頸腕吊帶懸吊3周，避免負(fù)重，術(shù)后第3天腫脹疼痛好轉(zhuǎn)后開始等長患肢肌肉功能鍛煉，1周開始被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，3周開始主動(dòng)功能鍛煉，4個(gè)月開始恢復(fù)日常活動(dòng)。每3個(gè)月定期復(fù)查，指導(dǎo)功能鍛煉，Tightrope鋼板組無須二次手術(shù)取出內(nèi)固定，鎖骨鉤鋼板組術(shù)后12～14個(gè)月二次手術(shù)取出內(nèi)固定。

圖1　Tightrope鋼板組術(shù)前術(shù)后X線片

圖2　鎖骨鉤鋼板組術(shù)前術(shù)后X線片

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn) 肩關(guān)節(jié)功能采用Karlsson標(biāo)準(zhǔn)［3］評定：優(yōu)：肩部無痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，X線檢查提示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或間隙＜5mm。良：肩部微痛，肌力中等，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍90°～180°；X線檢查提示肩鎖關(guān)節(jié)間隙為5～10mm。差：肩部疼痛且夜間加重，肌力不佳，肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)＜90°，X線檢查提示肩鎖關(guān)節(jié)間隙＞10mm。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均11.3個(gè)月。兩組患者切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。根據(jù)Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評定，Tightrope鋼板組17例患者中優(yōu)15例、良1例、差1例，優(yōu)良率94.12%。鎖骨鉤鋼板組25例患者中優(yōu)11例、良8例、差6例，優(yōu)良率76%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鎖骨鉤鋼板組術(shù)后X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～10mm 5例，1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，2例鋼板斷裂，12例出現(xiàn)肩峰撞擊癥肩部疼痛，疼痛明顯肌力下降伴夜間痛4例，其中11例術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定功能鍛練后好轉(zhuǎn)。

3　討論

肩鎖關(guān)節(jié)是由肩峰內(nèi)緣與鎖骨外端并連的滑膜關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊薄弱且骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，主要由關(guān)節(jié)囊及其增厚部分形成的肩鎖韌帶、三角肌斜方肌的腱性附著部分和喙突至鎖骨的喙鎖韌帶3部分構(gòu)成；其中肩鎖韌帶維持肩鎖關(guān)節(jié)水平穩(wěn)定，喙鎖韌帶除維持肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向穩(wěn)定，還參與控制鎖骨的前移和鎖骨遠(yuǎn)端的滑動(dòng)，研究表明穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)是喙鎖韌帶，喙鎖韌帶短而隱蔽，斷裂后殘留很短縫合修復(fù)困難，因此國內(nèi)外學(xué)者均將重建喙鎖韌帶的功能作為治療喙鎖韌帶斷裂的方向［4］。當(dāng)發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)全脫位（≥RockwordllI型），上述3組穩(wěn)定結(jié)構(gòu)斷裂破壞，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)完全分離。治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)原則是：（1）肩鎖關(guān)節(jié)必須暴露和清創(chuàng)。（2）喙鎖和肩鎖韌帶必須修復(fù)。（3）肩鎖關(guān)節(jié)必須獲得穩(wěn)定的復(fù)位［5］。治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法較多，目前應(yīng)用比較普及的是鎖骨鉤鋼板復(fù)位固定和重建喙鎖韌帶雙鈦板固定。

鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是利用杠桿原理將鎖骨維持在復(fù)位位置，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力，為肩鎖喙鎖韌帶和軟組織愈合提供一個(gè)穩(wěn)定無張力的環(huán)境［6］。該手術(shù)操作簡單、固定牢靠，有利于早期功能鍛煉，允許肩鎖關(guān)節(jié)存在一定程度的微動(dòng)，但鎖骨鉤鋼板固定隨著應(yīng)用的增多，出現(xiàn)較多并發(fā)癥，如術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、肩峰撞擊、肩峰下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩峰的骨溶解、鎖骨鉤鋼板斷裂、術(shù)后脫鉤、鎖骨應(yīng)力骨折及拆除內(nèi)固定后再次脫位等［7］。本組25例無術(shù)后脫鉤、鎖骨應(yīng)力骨折及再脫位，有5例術(shù)后X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～10mm，分析原因有鎖骨鉤鋼板放置位置欠理想，鋼板規(guī)格與肩峰的深度不匹配，無法達(dá)到精確的復(fù)位，同時(shí)因麻醉狀態(tài)下鎖骨失去胸鎖乳突肌的牽拉力、患者平臥位抵消了上肢重力牽拉作用，加上肩鎖關(guān)節(jié)囊使鎖骨外側(cè)端臺(tái)階感不明顯，從而使術(shù)者誤認(rèn)為肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位并固定可靠。2例鋼板斷裂，其原因考慮為鋼板體部與鎖骨鉤交匯處為肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)活動(dòng)應(yīng)力集中區(qū)，術(shù)中鋼板反復(fù)塑形影響鋼板剛度，加上術(shù)后患者依從性差過早活動(dòng)，易導(dǎo)致鋼板疲勞斷裂。肩峰撞擊癥和肩部疼痛，主要原因有術(shù)中鎖骨鉤鋼板規(guī)格與肩峰的深度不匹配，鎖骨鉤的尖端接觸肩峰下緣的面導(dǎo)致點(diǎn)面接觸，引起肩峰下間隙減小、壓力增大和肩峰下摩擦，導(dǎo)致滑囊性炎癥發(fā)生，在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中阻礙肩胛骨旋轉(zhuǎn)。

Tightrope鋼板重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位符合生物學(xué)固定的原則，具有操作簡單、復(fù)位準(zhǔn)確、固定牢固，并發(fā)癥少及無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)［8］。Tightrope鋼板重建喙鎖韌帶避免測量選擇，可自行調(diào)節(jié)重建長度；同時(shí)配合專業(yè)定位裝置、使得鉆骨道及引線操作簡單可靠，手術(shù)時(shí)間短，療效確切。鋼板為鈦合金微型植入物，同時(shí)用于重建韌帶的FibeWire是超高分子聚乙烯材質(zhì)，生物相容性及耐用性好，Tightrope鋼板中間的4道FibeWire能提供足夠的機(jī)械彈性固定，可獲得早期牢固固定，固定術(shù)后第2天即可行肩關(guān)節(jié)鍛煉，有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［9］。此外，該技術(shù)因不干擾肩峰下間隙，可有效避免鎖骨鉤鋼板應(yīng)用中肩袖損失、肩峰下撞擊、脫鉤、鋼板斷裂及骨溶解等并發(fā)癥，且無須取出，避免二次手術(shù)。本組患者術(shù)后無復(fù)位欠佳、肩關(guān)節(jié)僵硬及再脫位等，但有2例患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛，靜息痛為主，行肩峰下封閉治療后功能鍛煉，3個(gè)月后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，Tightrope鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位符合生物學(xué)固定的原則，恢復(fù)效果優(yōu)于鎖骨鉤鋼板固定，具有操作簡單創(chuàng)傷小，復(fù)位固定可靠，術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛，肩峰撞擊癥等后遺癥少，無需二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn)。

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Objective To explore the effect of coracoclavicular joint dislocation treated with Tightrope plate and clavicular hook plate. Methods There were 42 patients with Rockwood type Ⅲ or severe acromioclaviclar joint dislocations were treated.All of them were divided into 2 groups according to treatment with Tightrope plate group（17 cases）or clavicular hook plate group（25 cases）. Results All patients were followed up 6～24 months.According to the Karlsson score criteria，the excellent and good rates of Tightrope plate group were excellent to clavicular hook plate group，the difference was statistically signifi cant（P＜0.05）. Conclusions Reconstruction of coracoclavicular ligament by Tightrope plate is effective in treating RockwoodⅢ～V type acromioclavicular joint dislocation.It is micro-injury，and can provide early functional recovery.The Tightrope plate group have a greater ROM and less shoulder pain at the early post-suegery stage.

Acromioclavicular joint dislocation Clavicular hook plate Coracoclavicular ligamen Tightrope plate

318000 浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院