邵　明　彭　文　劉恒良

改良縱切橫縫術(shù)用于痔術(shù)后肛門狹窄的臨床觀察

邵明彭文劉恒良

目的 觀察改良縱切橫縫術(shù)治療痔術(shù)后肛門狹窄的臨床療效。方法 2012年3月至2015年3月痔術(shù)后肛門狹窄患者54例，按照治療方法的不同分為對照組和觀察組，每組各27例；對照組采用傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)治療，觀察組采用改良縱切橫縫術(shù)進(jìn)行治療；比較兩組患者的臨床療效，并采用VAS評分對兩組患者肛門疼痛情況進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果 觀察組與對照組手術(shù)前肛門狹窄程度的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后肛門狹窄程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1周排便和創(chuàng)面平均愈合時(shí)間均明顯少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后第1天肛門疼痛情況的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第3天、7天肛門疼痛情況的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組總有效率100%，明顯高于對照組的77.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 與縱切橫縫術(shù)相比，改良后的縱切橫縫術(shù)治療痔術(shù)后肛門狹窄具有明顯效果，值得臨床推廣及應(yīng)用。

痔術(shù)后 改良縱切橫縫術(shù) 肛門狹窄

肛門狹窄是混合痔術(shù)后常見的后遺癥，同時(shí)也是臨床上比較嚴(yán)重的肛腸疾病。患者一般以肛門疼痛、排便困難、黏膜破損等為主要表現(xiàn)，一定程度上給患者的身心造成創(chuàng)傷［1］。作者應(yīng)用改良縱切橫縫術(shù)治療痔術(shù)后肛門狹窄患者27例，療效滿意。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年3月至2015年3月本院收治的痔術(shù)后肛門狹窄患者54例，均在外院行痔瘡手術(shù)，因肛管皮膚皮損過多所致，其中行外痔激光術(shù)38例，行外剝內(nèi)扎術(shù)16例；臨床以大便困難、排便不凈、便血、便時(shí)肛門疼痛等為主要表現(xiàn)。隨機(jī)分為對照組和觀察組，各27例。對照組男19例，女8例；年齡28～65歲，平均年齡（41.5±3.6）歲。肛門口徑1.5～2.0cm 12例，＜1.5cm 15例。觀察組男17例，女10例；年齡30～66歲，平均年齡（42.8±3.2）歲。肛門口徑1.5～2.0cm 13例，＜1.5cm 14例。兩組一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組患者術(shù)前均24h進(jìn)半流質(zhì)飲食，常規(guī)

行心電圖、X線胸透、B超及血尿檢查，術(shù)前晨起清潔腸道（2%軟皂水1000ml），術(shù)前30min肌注0.1g苯巴比妥。對照組采取傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)進(jìn)行治療；觀察組采取改良縱切橫縫術(shù)進(jìn)行治療，患者取截石位，腰俞穴麻醉，會(huì)陰部手術(shù)區(qū)做消毒處理；肛管后側(cè)作縱行切口，跨越狹窄上端0.2cm，肛管皮膚、內(nèi)括約肌切開，清除瘢痕組織，松解肛門口徑；對切口中上部進(jìn)行橫向牽拉，使之平直，牽拉兩端即橫向縫合切口外側(cè)端點(diǎn)，由外向內(nèi)進(jìn)行縫合，切口中央不進(jìn)行縫合，放射狀切口延長呈“T”型切口；術(shù)后使用凡士林紗條將傷口填塞，以寬膠帶進(jìn)行固定。

1.3指標(biāo)觀察 （1）參考《中華肛腸病學(xué)》制定的標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者手術(shù)前后的肛門狹窄程度進(jìn)行比較。輕度：食指通過順利，麻醉下2指通過不便，便次增多，狹窄環(huán)直徑＜2cm。中度：食指通過比較困難，排便不暢明顯，會(huì)陰部有下墜填塞感，指診狹窄部存在明顯阻力感，狹窄環(huán)直徑＜1.5cm。重度：小指無法順利通過，伴有低位不全梗阻癥狀，狹窄環(huán)直徑＜1.0cm。（2）比較兩組患者術(shù)后1周排便時(shí)間和創(chuàng)面平均愈合時(shí)間。（3）參照全國第七次肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疼痛分級［2］，采用VAS評分對兩組患者術(shù)后第1天，第3天，第7天肛門疼痛的情況進(jìn)行比較［3］。0分：創(chuàng)面不痛。2分：換藥或排便時(shí)稍有不適。4分：換藥或排便時(shí)疼痛較強(qiáng)，無需處理。6分：疼痛比較明顯，需要服用鎮(zhèn)痛藥。8分：創(chuàng)面疼痛嚴(yán)重，需要使用嗎啡、杜冷丁等進(jìn)行止痛。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后肛門狹窄程度比較 兩組手術(shù)前肛門狹窄程度的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，觀察組輕度肛門狹窄1例，對照組輕度肛門狹窄7例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組手術(shù)前后肛門狹窄程度的比較（n）

2.2兩組術(shù)后1周排便和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 觀察組術(shù)后1周排便和創(chuàng)面平均愈合時(shí)間均明顯少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組術(shù)后1周排便和創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較（x±s）

2.3兩組肛門疼痛情況比較 兩組術(shù)后第1天VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后第3、7天 VAS評分明顯低于對照組，兩組肛門疼痛情況的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組術(shù)后第1、3、7天VAS評分的比較［分，（x±s）］

2.4兩組臨床療效的比較 觀察組總有效率100%，對照組總有效率77.8%，兩組臨床療效的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組臨床療效的比較（n）

3　討論

肛門狹窄發(fā)生的因素較多，腫瘤、先天畸形、創(chuàng)傷及炎癥等均可導(dǎo)致肛門狹窄的發(fā)生。而臨床上醫(yī)源性肛門狹窄病例比較多見，其中主要見于痔術(shù)后患者［5］。痔術(shù)后發(fā)生肛門狹窄，主要因皮損過多導(dǎo)致瘢痕形成過大，逐漸形成肛門狹窄。術(shù)中對肛管皮膚進(jìn)行保留，一定程度上能夠有效避免痔術(shù)后發(fā)生肛門狹窄的概率；而在處理重度環(huán)狀混合痔患者時(shí)，手術(shù)中必須充分保留足夠肛管皮膚，以此達(dá)到松解括約肌的目的，術(shù)后定期采取擴(kuò)肛措施進(jìn)行處理，盡最大可能降低肛門狹窄的發(fā)生率［6-7］。因此，實(shí)施痔手術(shù)時(shí)，手術(shù)操作需嚴(yán)格遵守治療原則，手術(shù)目的著重解決患者的發(fā)病癥狀，根治處理并非首要目的。然而，據(jù)我國肛腸疾病普查數(shù)據(jù)顯示［8］，痔占所有肛腸疾病的87.3%，其已成為肛腸科發(fā)病率最高的疾病。由于醫(yī)師在痔瘡手術(shù)中存在對肛管皮膚組織處理方式不規(guī)范和不合理的因素，最終導(dǎo)致痔術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生率較高。而肛門狹窄主要包括肛門和肛管兩個(gè)部位的狹窄，其病變可累及全部肛門及肛管，患者以排便不暢、排便困難、便時(shí)肛門疼痛等為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴隨肛門墜漲、異物感及灼熱感等。

臨床上常規(guī)采用縱切橫縫術(shù)用以治療肛門狹窄，首先，該手術(shù)方式的橫縫切口中間部分移位相對比較大，在縫合切口時(shí)會(huì)產(chǎn)生相當(dāng)大的張力，容易引起縫線切割皮膚，并導(dǎo)致水腫、切口劇烈疼痛、肛管的皮膚外翻等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，而且此處屬于污染區(qū)域，易感染，對傷口的愈合產(chǎn)生一定影響［9］。而改良縱切橫縫術(shù)，此種手術(shù)方式是在縱切橫縫術(shù)的基礎(chǔ)上實(shí)施的一種治療方法，手術(shù)方法為在切口中上端兩側(cè)進(jìn)行縫合，而中間并不需要縫合。其優(yōu)點(diǎn)主要包括兩個(gè)方面：（1）與縱切橫縫術(shù)相比，改良式縱切橫縫術(shù)只縫合兩端，中間未縫合。能夠減小切口縫合后的張力，避免因縫合張力過大導(dǎo)致縫線切割切口、加重切口疼痛的發(fā)生，有利于術(shù)后尿潴留和切口水腫的預(yù)防，避免切口裂開造成手術(shù)失敗。且采用兩端縫合，中央不縫合的方法可以確保切口引流通暢，減少傷口感染留下的瘢痕，可避免繼發(fā)肛門漏氣滲液等不良反應(yīng)的發(fā)生。（2）與Y-V成形術(shù)相比，改良式縱切橫縫術(shù)的操作比較簡單，而Y-V成形術(shù)涉及的手術(shù)區(qū)域較大，術(shù)后易形成肛周瘢痕，手術(shù)失敗率較高，Y-V成形術(shù)也具有較高的無菌要求，肛周作為污染區(qū)域，術(shù)前術(shù)后實(shí)施無菌操作的難度較大，患者必須服用抗生素減少感染的發(fā)生。但改良式縱切橫縫術(shù)通過引流等措施，對切口感染的發(fā)生進(jìn)行有效控制，有利于手術(shù)的順利實(shí)施。作者認(rèn)為手術(shù)重點(diǎn)應(yīng)把握以下要求：（1）縱行切口上端須超過齒線約0.5cm，下端須至肛緣外約2cm。（2）在手術(shù)縫合過程中，須帶少許基底組織進(jìn)行縫合，以免由于切口張力過大而造成傷口撕裂的不良反應(yīng)。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)每個(gè)患者肛門口徑大小的實(shí)際情況，因地制宜的位于肛管前側(cè)或者后側(cè)采用本手術(shù)方式進(jìn)行治療，臨床效果更加明顯。本資料結(jié)果顯示：觀察組與對照組手術(shù)后肛門狹窄程度的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1周排便和創(chuàng)面平均愈合時(shí)間均明顯少于對照組；觀察組總有效率為100%，明顯高于對照組的77.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后第3d、7d VAS評分明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明臨床采用改良縱切橫縫術(shù)對痔術(shù)后肛門狹窄進(jìn)行治療，效果明顯優(yōu)于縱切橫縫術(shù)。另外，研究表明［10］，改良縱切橫縫術(shù)能夠減小張力，減輕疼痛及水腫；中間切口進(jìn)行引流，無糞便殘留，可有效降低感染發(fā)生率，因此臨床療效更加確切。

綜上所述，痔術(shù)后肛門狹窄患者采用改良縱切橫縫術(shù)進(jìn)行治療，其手術(shù)方法簡單，療效確切可靠，與傳統(tǒng)術(shù)式縱切橫縫術(shù)相比具有一定優(yōu)勢，應(yīng)值得臨床進(jìn)一步推廣及應(yīng)用。

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s】 Objective To analyze the clinical effect of modifi ed longitudinally cut transverse suture operation in treatment of anal stenosis after hemorrhoid surgery. Methods 54 cases of patients with anal stenosis after hemorrhoid surgery hospitalized from March 2012 to March 2013 in our hospital，they were divided into the control group and observation group according to the different treatment Methods，There were 27 cases of each group；The control group used the traditional longitudinal joints surgery treatment，the observation group was treated with modifi ed longitudinally cut transverse suture operation；The clinical effi cacy of patients two groups were compared，VAS score was used to evaluate the anal pain of the patients of two groups. Results There was no statistical signifi cance in anal stenosis degree before surgery of patients of two groups（P＞0.05），There was statistical signifi cance in anal stenosis degree after surgery of patients of two groups（P＜0.05）；The healing time of defecation after 1 week of surgery and wound average healing time of the observation group were signifi cantly less than those of the control group，difference had statistical signifi cance between two groups（P＜0.05）；There was no statistical signifi cance in the anal pain after the operation of 1D of patients of two groups（P＞0.05），there were statistical signifi cances in the anal pain after the operation of 3d、7d of patients of two groups（P＜0.05）；The total effective rate of the observation group was 100%，which was signifi cantly higher than that of 77.8% of the control group，there was statistical signifi cance in difference of two groups（P＜0.05）. Conclusion Compared with the longitudinally cut transverse suture operation，the modifi ed longitudinally cut transverse suture in the treatment of hemorrhoids postoperative anal stenosis has obvious effect，it is worth promoting and applying in clinic.

Hemorrhoid surgery Modifi ed longitudinally cut transverse suture operation Anal stenosis

518000 廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院肛腸外科

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者的臨床療效進(jìn)行評定［4］。治愈：患者肛門無疼痛，排便通暢，指診通過順利。有效：患者排便順利，稍有疼痛感，指診比較順利。無效：未達(dá)到上述相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且有加重趨勢。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。