陳冬梅　張　雙?　田慶玲　張潤春　馮　雪　宋　鵬

兩種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法對重癥手足口病機(jī)械通氣患兒生命體征的影響

陳冬梅張雙?田慶玲張潤春馮雪宋鵬

目的 探討咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼輔助治療對重癥手足口病機(jī)械通氣患兒心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)及血氣指標(biāo)的影響。方法 行機(jī)械通氣治療的重癥手足口病患兒190例，根據(jù)治療方案分為2組，95例應(yīng)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療為對照組，95例應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療為觀察組，比較兩組患兒鎮(zhèn)靜前后不同時間點心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)及血氣指標(biāo)。結(jié)果 鎮(zhèn)靜后，兩組患兒心動過速、高血壓均顯著改善。隨著鎮(zhèn)靜時間的延長，心率、舒張壓、收縮壓逐漸趨近于穩(wěn)定。觀察組患兒鎮(zhèn)靜后2h、4h、6h、8h、10h、12h心率、舒張壓、收縮壓較對照組改善明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。鎮(zhèn)靜后，兩組患兒動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓均顯著增加，而動脈血二氧化碳分壓均顯著降低（P＜0.05）。隨著鎮(zhèn)靜時間的延長，動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓均呈不同程度的增加，而動脈血二氧化碳分壓均呈不同程度的降低，但變化不顯著。兩組患兒鎮(zhèn)靜后1d、2d、3d、4d動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼輔助治療有助于穩(wěn)定機(jī)械通氣患兒生命體征及血氣指標(biāo)，具有較高的安全性，值得臨床推廣使用。

咪達(dá)唑侖 芬太尼 重癥手足口病 機(jī)械通氣

手足口病是臨床常見病癥，而重癥手足口病的病情兇險且進(jìn)展迅猛，病死率較高［1］，由神經(jīng)系統(tǒng)受累期到心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期僅1～2d，甚至短至數(shù)小時，且手足口病目前尚無特效抗病毒藥物治療。對Ⅲ期患兒及時行氣管插管、機(jī)械通氣治療是搶救成功的關(guān)鍵［2-3］。但由于氣管插管、深靜脈置管等各種刺激，會加重患兒的呼吸心率、血壓升高以及耗氧量。因而，給予患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療非常重要［4］。本文探討不同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法對機(jī)械通氣患兒心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)及血氣指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2010年1月至2015年5月本院行機(jī)械通氣治療的重癥手足口病患兒190例，均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患手足口病，病情分期為Ⅲ期。（2）年齡9～36個月。（3）行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，通氣模式為壓力控制通氣（P-CMV）。（4）機(jī)械通氣時間＞72h。（5）機(jī)械通氣前神志清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情分期為Ⅳ期。（2）患者呈昏迷狀態(tài)。（3）對苯二氮卓類及阿片類藥物過敏者。（4）患兒有家族性精神病史，患兒母親有酗酒史。（5）研究中出現(xiàn)高血壓者。（6）患兒死亡。根據(jù)治療方案分為兩組，95例患兒應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療為觀察組，男50例，女45例；年齡9～31個月，平均年齡（19.0±4.0）個月。體質(zhì)量9～25 kg，平均體質(zhì)量（14.0±1.5）kg。95例患兒應(yīng)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療為對照組，男53例，女42例；年齡11～34個月，平均年齡（18.8±3.2）個月。體質(zhì)量10～24 kg，平均體質(zhì)量（13.7±2.7）kg。兩組患兒間基礎(chǔ)情況（年齡、體質(zhì)量、性別等）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬知情并簽署同意書。

1.2方法 所用儀器為伽利略呼吸機(jī)。機(jī)械通氣時，初設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)如下：吸入氧濃度（FiO2）25%～60%，氣道峰壓（PIP）20～25cmH2O（1.96～-2.45kPa），呼氣末正壓（PEEP）5～15cmH2O（0.49～1.47kPa），呼吸頻率（RR）20～35次/min。使目標(biāo)潮氣量維持在6～10ml/kg。對照組患兒應(yīng)用咪達(dá)唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，靜脈負(fù)荷量咪達(dá)唑侖0.1mg/kg后，給予維持量咪達(dá)唑侖0.06～0.3mg/（kg·h）。觀察組患兒應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼（人福藥業(yè)）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，靜脈負(fù)荷量咪達(dá)唑侖0.1mg/kg和芬太尼1μg/kg后，給予維持量咪達(dá)唑侖0.06～0.3mg/（kg·h）和芬太尼0.5～2μg/（kg·h）。

1.3觀察指標(biāo) 行機(jī)械通氣治療的重癥手足口病患兒觀察指標(biāo)如下：鎮(zhèn)靜前后不同時間點（鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜后2h、4h、6h、8h、10h、12h）的心率、收縮壓、舒張壓、動脈血氧飽和度、動脈血二氧化碳分壓和動脈血氧分壓。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件。計量資料用（x±s）表示，連續(xù)變量采用重復(fù)測量資料的方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患兒鎮(zhèn)靜前后不同時間點各指標(biāo)比較 鎮(zhèn)靜后，兩組患兒心動過速、高血壓均顯著改善。隨著鎮(zhèn)靜時間的延長，心率、收縮壓及舒張壓均逐漸趨近于穩(wěn)定。觀察組患兒鎮(zhèn)靜后2h、4h、6h、8h、10h、12h比對照組改善明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1～3。

表1　兩組患兒鎮(zhèn)靜前后不同時間點心率比較［次/min，（x±s）］

表2　兩組患兒鎮(zhèn)靜前后不同時間點收縮壓比較［mmHg，（x±s）］

表3　兩組患兒鎮(zhèn)靜前后不同時間點舒張壓比較［mmHg，（x±s）］

2.2兩組患兒鎮(zhèn)靜前后不同時間點各指標(biāo)比較 鎮(zhèn)靜后，兩組患兒動脈血氧飽和度和動脈血氧分壓均顯著增加，血二氧化碳分壓均有所降低（P＜0.05），隨著鎮(zhèn)靜時間的延長，動脈血氧飽和度和動脈血氧分壓均呈不同程度的增加、動脈血二氧化碳分壓均呈不同程度的降低，但變化不顯著。兩組患兒鎮(zhèn)靜后1d、2d、3d、4d差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4～6。

表4　兩組患兒鎮(zhèn)靜前后不同時間點動脈血氧飽和度比較［%，（x±s）］

表5　兩組患兒鎮(zhèn)靜前后不同時間點動脈血二氧化碳分壓比較［mmHg，（x±s）］

表6　兩組患兒鎮(zhèn)靜前后不同時間點動脈血氧分壓比較［mmHg，（x±s）］

3　討論

在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行機(jī)械通氣的患兒，因原發(fā)疾病導(dǎo)致的疼痛和實施操作引發(fā)患兒不適，未及時給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，機(jī)械通氣可增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。近年來，研究認(rèn)為，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療不僅能提高患者舒適度，還能減輕應(yīng)激反應(yīng)［6］。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療通過抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，達(dá)到抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的效果，使血漿皮質(zhì)醇顯著下降，進(jìn)而減少兒茶酚胺釋放，并降低其敏感性，有效阻斷應(yīng)激激素的過度釋放，能夠降低人機(jī)對抗發(fā)生率，減輕機(jī)械通氣造成的危害，有助于保護(hù)機(jī)體，利于原發(fā)病的治療。

咪達(dá)唑侖是一種短效的苯二氮卓類藥物，具有抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥的作用［7-8］，有起效迅速、作用時間短等優(yōu)點，對兒童可以產(chǎn)生順行性遺忘癥的作用，在臨床中應(yīng)用廣泛。尤其在兒童重癥監(jiān)護(hù)室中常作為鎮(zhèn)靜劑普遍使用。咪達(dá)唑侖的不良反應(yīng)主要有呼吸抑制、心動過緩及低血壓等，在持續(xù)靜脈滴注咪達(dá)唑侖時需密切監(jiān)測心率及血壓變化。

阿片類藥物是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，同時也具有一定鎮(zhèn)靜效果，呈劑量相關(guān)性。阿片類鎮(zhèn)痛藥通過控制垂體和腎上腺素髓質(zhì)皮質(zhì)激素的釋放和活動并調(diào)控心血管功能，協(xié)助其他麻醉藥物達(dá)到麻醉鎮(zhèn)痛效果。體內(nèi)和體外研究均顯示阿片類藥物在維護(hù)心臟功能方面起到重要的作用。阿片類藥物可使組胺介導(dǎo)的周圍血管阻力降低，導(dǎo)致血壓下降，但可通過H受體阻滯劑進(jìn)行拮抗。芬太尼為人工合成的一種阿片類受體激動劑，芬太尼的鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)［9-10］，且起效時間短，對呼吸、循環(huán)等重要系統(tǒng)影響小，注射后蘇醒快，停藥后意識恢復(fù)迅速，對心血管抑制功能較小，呼吸抑制程度較輕，可選用于短期鎮(zhèn)痛。尤其是在出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時或不宜長時間鎮(zhèn)靜患者，芬太尼更是鎮(zhèn)痛藥物的首選。

本資料結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜后，兩組患兒心動過速、高血壓均顯著改善。隨著鎮(zhèn)靜時間的延長，心率、舒張壓、收縮壓逐漸趨近于穩(wěn)定。觀察組患兒鎮(zhèn)靜后2h、4h、6h、8h、10h、12h心率、舒張壓、收縮壓較對照組改善明顯，說明咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可明顯改善患兒的心電指標(biāo)，有助于穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，分析原因可能是阿片類藥物可使組胺介導(dǎo)的周圍血管阻力降低，導(dǎo)致血壓下降，同時減緩心率，但可通過H受體阻滯劑進(jìn)行拮抗。

鎮(zhèn)靜后，兩組患兒動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓均顯著增加，而動脈血二氧化碳分壓均顯著降低，表明無論是單用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，還是咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，均可有效改善機(jī)體的血氣指標(biāo)，能提高機(jī)體血氧濃度。藥物作用于機(jī)體后，呼吸抑制程度減輕，使呼吸功能得到有效改善，機(jī)體內(nèi)氧攝取量明顯增加，提高二氧化碳的排除效率，體現(xiàn)在動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓增加，動脈血二氧化碳分壓降低。因而認(rèn)為聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)靜效果較好。

綜上所述，咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼輔助治療有助于穩(wěn)定機(jī)械通氣患兒生命體征及血氣指標(biāo)，是重癥監(jiān)護(hù)室患者機(jī)械通氣治療時較為理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。值得臨床推廣使用。

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Objective To investigate infl uence of midazolam combined with fentanyl for adjuvant therapy on ECG monitoring index and blood oxygen index in children with serious Hand- Foot- Mouth disease and mechanical ventilation. Methods 190 children with serious Hand- Foot- Mouth disease were selected in hospital from January 2010 to may 2015，who treated mechanical ventilation. According to treatment program，patients were divided into two groups. 95 patients treated midazolam for sedation and analgesia as control group. 95 patients treated midazolam combined with fentanyl for sedation and analgesia as observation group. ECG monitoring index and blood oxygen index at different time points before and after sedation were compared between two groups. Results After sedation，tachycardia，hypertension improved signifi cantly in two groups. As sedation time prolonged，heart rate，diastolic blood pressure，systolic blood pressure gradually tend to be stable. Heart rate，diastolic blood pressure，systolic blood pressure after sedation 2h，4h，6h，8h，10h，12h in observation group improved signifi cantly than control group. Differences were statistically signifi cant（P＜0.05）. After sedation，arterial oxygen saturation and arterial partial pressure of oxygen increased signifi cantly，while arterial partial pressure of carbon dioxide decreased signifi cantly in two groups（P＜0.05）. As sedation time prolonged，arterial oxygen saturation and arterial partial pressure of oxygen increased different extent，while arterial partial pressure of carbon dioxide decreased different extent，but changes were not signifi cant. Arterial oxygen saturation，arterial partial pressure of oxygen，arterial partial pressure of carbon dioxide after sedation 1d，2d，3d，4d had no signifi cant difference between two groups（P＞0.05）. Conclusion Midazolam combined with fentanyl for adjuvant therapy is helpful to stable vital signs and blood oxygen index in children with mechanical ventilation，which has higher safety and worth of clinical application.

Midazolam Fentanyl Serious Hand- Foot- Mouth disease Mechanical ventilation

063000 河北省唐山市婦幼保健院感染性疾病科