管春燕　劉克巖

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β1受體阻斷劑聯(lián)合ACEI/ARB治療高齡COPD合并慢性心衰療效分析

管春燕劉克巖

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)為老年患者常見疾病,患者中20%～30%合并慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF),當(dāng)二者合并存在時(shí),可使患者骨骼肌加速萎縮以及左心室容積擴(kuò)大,增加了老年患者的住院率和病死率[1]。如何改善這類患者的生活質(zhì)量,更有效地進(jìn)行治療是一個(gè)值得探討的課題。本研究針對(duì)>75歲患者,探討β1受體阻斷劑聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)治療COPD合并CHF的療效,并評(píng)估治療前后心、肺功能,為臨床治療提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2012年10月至2015年2月本院呼吸內(nèi)科住院的COPD合并CHF患者186例,患者COPD病史>20年,CHF病史>3年。其中男153例,女33例；年齡75～89歲,平均(79±2)歲。心功能分級(jí)(NYHA)Ⅱ～Ⅲ級(jí),肺功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除合并急性心力衰竭及COPD急性發(fā)作、哮喘、肺纖維化、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、高血壓性心臟病、先天性心臟病、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、急性冠脈綜合征、嚴(yán)重肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病等。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組2013年制定的COPD診治指南[2]。將患者隨機(jī)分為β1受體阻斷劑聯(lián)合ARB(A組)、β1受體阻斷劑聯(lián)合ACEI(B組)、單純?chǔ)?受體阻斷劑(C組)3組,每組62例。3組患者間年齡、體質(zhì)量、病程、心肺功能比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2研究方法3組均常規(guī)氧療、控制感染、使用安體舒通20 mg,1次/d。C組給予美托洛爾緩釋片起始量12.5 mg,1次/d。B組加用貝那普利片2.5～5.0 mg,1次/d。A組在單純?chǔ)?受體阻斷劑的治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦片20～40 mg,1次/d。各組均在COPD病情無加重的情況下逐漸增加美托洛爾緩釋片劑量,靜息心率控制在60～75次/min。如血壓<90/60 mmHg,將纈沙坦、貝那普利減量,最小量為貝那普利2.5 mg,1次/d、纈沙坦20 mg,1次/d,維持血壓>90/60 mmHg,心率>60次/min,療程4周。觀察3組療效以及治療前后心、肺功能相關(guān)指標(biāo)的變化。

1.3研究指標(biāo)心功能指標(biāo)包括:6 min步行距離(6MWT)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、心率(HR);肺功能指標(biāo)包括:用力肺活量(FVC)占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%)、1秒用力呼氣末容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、FEV1/FVC。心臟彩超采用12～I(xiàn)u22超聲儀,探頭頻率1.7～5.0 MHz。肺功能測定使用MasterScreen肺功能測定儀。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)(1) 顯效:咳、痰、喘癥狀明顯減輕,肺部啰音減少,心功能改善Ⅱ級(jí);(2)有效:咳、痰、喘癥狀減輕，肺部啰音稍減少,心功能改善Ⅰ級(jí);(3)無效:咳、痰、喘癥狀未見減輕或有所增加,肺部啰音減少不明顯,缺氧明顯,心功能改善不足Ⅰ級(jí)或加重。

2　結(jié)果

2.13組療效比較A組患者治療有效率為93.5%,優(yōu)于B組的79.0%(P<0.05)和C組的67.7%(P<0.01)。

2.23組治療前后心功能指標(biāo)比較治療前后3組HR、6MWT、LVEF、LVEDD、LVESD均有改善(P<0.05)。治療后3組心功能指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.33組治療前后肺功能指標(biāo)比較與治療前比較，3組患者FVC%、FEV1%、FEV1/FVC差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

3　討論

COPD是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素,嚴(yán)重危害著人類的健康,推測在2020年將在致死性疾病中居第3位[3]。COPD存在的炎癥因子可導(dǎo)致心肌損傷,使患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。肺心病患者由于組織局部的腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活(RAAS)[5],長期炎性反應(yīng)導(dǎo)致血管緊張素轉(zhuǎn)化酶水平增加,形成肺動(dòng)脈高壓、肺心病等病變,最終出現(xiàn)心力衰竭[6]。ACEI/ARB通過阻斷RAAS可以減少血管緊張素Ⅱ(Ang II) 產(chǎn)生,降低冠狀血管阻力,減少心肌纖維化使心肌細(xì)胞凋亡減慢[7],但由于阻斷方式不同,二者在應(yīng)用中各有優(yōu)勢[8]。COPD合并CHF患者更早應(yīng)用ACEI/ARB,可以及時(shí)有效地降低心血管風(fēng)險(xiǎn)[9]。

β1受體阻斷劑是治療CHF的基礎(chǔ)性藥物[10],通過延長心室舒張時(shí)間,減少心肌耗氧,達(dá)到降低心衰發(fā)生率的目的。但同時(shí)β1受體阻滯劑可導(dǎo)致氣管平滑肌痙攣,引發(fā)患者肺功能損害,尤其是老年患者[11-12], 如何應(yīng)用β1受體阻滯劑于COPD合并CHF老年患者是目前科研熱點(diǎn)。

本次研究結(jié)果顯示,治療后3組HR、6MWT、LVEF、LVEDD、LVESD均有改善;治療前后3組肺功能亦均有改善,提示β1受體阻斷劑聯(lián)合ARB、β1受體阻斷劑聯(lián)合ACEI以及單純使用β1受體阻斷劑，均可在心功能治療方面部分獲益。

表1　3組間心功能治療前后指標(biāo)比較

注:與治療前比較,*P<0.05

表2　3組間肺功能治療前后指標(biāo)比較±s,n=62)

注:與治療前比較,*P<0.05

本研究重新評(píng)估了β1受體阻斷劑在高齡COPD合并CHF患者中的應(yīng)用價(jià)值,對(duì)于高齡的COPD患者β1受體阻斷劑對(duì)心肺功能有改善作用,同時(shí)聯(lián)合ACEI或ARB對(duì)高齡COPD合并CHF患者有明確療效。但本研究為橫斷面研究,仍需要加大樣本量予以證實(shí),這也是進(jìn)一步需要努力的方向。

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266000山東省青島市，青島市市南區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.027

2015-09-16)