岳曉東，孟亞強，賈金鵬

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高齡髖部骨折術(shù)后認知功能障礙的特點及防治康復(fù)措施

岳曉東1，孟亞強1，賈金鵬2

目的 探討高齡髖部骨折患者術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)的特點及防治康復(fù)措施。方法 回顧性分析2011-01至2014-01收治的70歲以上髖部骨折手術(shù)患者120例的臨床資料，其中術(shù)后出現(xiàn)POCD患者40例, 探討其臨床特點、發(fā)生原因及防治措施。結(jié)果 經(jīng)對癥處理及綜合治療后，25 例術(shù)后 1 周內(nèi)認知功能障礙好轉(zhuǎn)，13 例術(shù)后 2 周內(nèi)好轉(zhuǎn)，2 例術(shù)后隨訪6個月仍有認知功能障礙。高齡髖部骨折POCD發(fā)病與術(shù)前認知障礙、圍術(shù)期貧血、術(shù)中出血量及手術(shù)時間相關(guān)。結(jié)論 認識到POCD不是單一因素造成的，也不是多種因素的簡單相加，而是病因與疾病之間，甚至病因與病因之間的相互聯(lián)系、相互作用的結(jié)果。

髖部骨折；認知功能障礙；臨床觀察；高齡

術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是高齡髖部骨折患者術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，屬急性可逆性障礙，常見于身體衰退的老年人。Rudolph等[1](2011) 對以往的研究文獻進行綜合分析后，發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折POCD的發(fā)生率為35%～65%。POCD可由多種原因引起，常以意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動、注意力缺損、思維紊亂和意識模糊為特征。POCD延長了老年髖部骨折患者的住院時間，增加了經(jīng)濟負擔(dān)，增加了并發(fā)癥的發(fā)生，影響治療效果，嚴(yán)重者甚至危及患者生命?，F(xiàn)將 2011-01至2014-01遵化市人民醫(yī)院收治的70歲以上髖部骨折手術(shù)120例中的40例出現(xiàn)POCD患者的臨床資料進行回顧性分析，探討其臨床特點、發(fā)病因素及防治措施。

1 對象與方法

1.1 對象 120例中，男55例，女65例。年齡70～92歲，平均76歲。其中行關(guān)節(jié)置換手術(shù)80例，內(nèi)固定手術(shù)40例。椎管內(nèi)麻醉96例，全麻插管24例；手術(shù)時間 1～3.5 h；手術(shù)出血量 300～800 ml，平均 450 ml；輸血 300～900 ml。

1.2 方法 記錄患者年齡、性別、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)類型、麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生情況。將患者分為研究組：術(shù)前合并POCD、術(shù)前血紅蛋白<100 g/L、行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)、術(shù)中失血量>300 ml或手術(shù)時>2 h、插管全麻；對照組：術(shù)前無POCD、術(shù)前血紅蛋白>100 g/L、行骨折固定手術(shù)、術(shù)中失血量<300 ml且手術(shù)時<2 h、椎管內(nèi)麻醉。 兩組患者同性別間比較，具有可比性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷工具 POCD診斷的主要依據(jù)臨床癥狀，從詢問病史、分析疾病治療史、進行體格和神經(jīng)系統(tǒng)檢查入手。應(yīng)用用美國精神疾病協(xié)會《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊·第4版》(DSM-IV) 制定標(biāo)準(zhǔn)，以意識錯亂評估方法(CAM)作為評估診斷工具，內(nèi)容包括三方面:(1) 注意力的集中、持續(xù)和轉(zhuǎn)移能力降低；(2) 認知改變或知覺紊亂在短期內(nèi)發(fā)展并且病程波動，且不能被先前的或進展的癡呆所解釋；(3) 能證實這種改變不是對一般醫(yī)療條件的生理反應(yīng)。術(shù)后根據(jù)CAM 量表評估患者意識、認知、精神運動活動、睡眠紊亂等方面的改變及嚴(yán)重程度，符合CAM 譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)的可疑患者請神經(jīng)科醫(yī)師會診明確診斷。

1.4 療效評定指標(biāo) 參照文獻[2]標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效，治療后測MMSE量表評分>27分，或分?jǐn)?shù)增加5分以上，且患者記憶和理解能力恢復(fù)或基本恢復(fù)；(2)有效，治療后測MMSE量表評分增加3～5分，且癥狀明顯改善，記憶、理解及判斷能力具有改善；(3)無效，治療后測MMSE量表評分較治療前無明顯改善，癥狀也無明顯改善，甚至加重。總有效率(%)=( 顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 治療

1.5.1 基礎(chǔ)治療 確診POCD后及時給予支持性和預(yù)防性措施，盡可能找到原發(fā)病因，去除病因。多數(shù)POCD患者存在聯(lián)合病因，關(guān)注最可能的和根本的病因，及時對癥處理。

1.5.2 非藥物治療 是POCD治療的一線措施，包括密切觀察病情變化，注意呼吸道通暢，足夠的營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂，糾正貧血和低白蛋白血癥，鼓勵早期活動，保證充足睡眠和精神支持等。環(huán)境管理在POCD治療中也起著重要作用，包括提供安靜舒適的環(huán)境，鼓勵正常的睡眠-覺醒周期。

1.5.3 藥物治療 當(dāng)非藥物療法效果不佳，POCD危及患者生命，或者由POCD引起的無意識活動干擾了重要治療措施時，應(yīng)當(dāng)考慮加用藥物治療措施。首選：(1)短期應(yīng)用氟哌啶醇口服，從小劑量開始，起始劑量一次2～4 mg，2～3 次/d，逐漸增加至常用量10～40 mg/d，維持劑量4～20 mg/d。(2)奧氮平：每日劑量須根據(jù)臨床狀況而定，范圍為5～20 mg/d。推薦起始劑量和常規(guī)治療劑量為10 mg/d。

維持劑量應(yīng)為最小有效劑量，一般亦為10 mg。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計數(shù)據(jù)以例數(shù)(n)和發(fā)生率(%)表示，采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

同性別兩組患者均有在術(shù)后 6 h～5 d出現(xiàn)了不同程度的認知障礙，其中術(shù)后當(dāng)天發(fā)生POCD 21 例，2～3 d發(fā)生 17 例, 4～5 d發(fā)生 2 例，均表現(xiàn)為意識模糊、焦慮、語言零亂無邏輯性，記憶及睡眠障礙、錯覺、幻覺、嗜睡或失眠等，首發(fā)多在夜晚，而白天癥狀減輕或正常。持續(xù) 1～7 d,平均 4 d。術(shù)后患者均無急性腦血管疾病。由表1可見，無論男性或女性，術(shù)前合并POCD、術(shù)前血紅蛋白<100 g/L、術(shù)中失血量>300 ml或手術(shù)時>2 h組較對照組相比較，術(shù)后POCD發(fā)生率均明顯增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)、插管全麻組與對照組比較則差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

經(jīng)對癥處理及綜合治療后，25 例術(shù)后 1 周內(nèi)認知功能障礙明顯好轉(zhuǎn)，患者記憶和理解能力基本恢復(fù)，測MMSE量表評分>27分，增加5分以上；13 例術(shù)后 2 周內(nèi)好轉(zhuǎn)，測MMSE量表評分增加4分以上，癥狀改善，記憶、理解及判斷能力改善；2 例術(shù)后隨訪半年仍有認知功能障礙，治療后測MMSE量表評分較治療前無明顯改善。所有患者住院期間無死亡。

表1 高齡髖部骨折患者術(shù)后POCD發(fā)生情況 (n；%)

注：*a指研究組，b指對照組；與對照組比較，①P<0.05

3 討 論

POCD是高齡髖部骨折患者術(shù)后的常見并發(fā)癥，其病因和發(fā)病機制有神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、炎性反應(yīng)學(xué)說和心理社會應(yīng)激學(xué)說等，目前尚不十分明確。POCD患者常存在腦氧化代謝的降低，乙酰膽堿合成減少；同時POCD患者血清中抗膽堿能物質(zhì)活性增強，導(dǎo)致腦對炎性狀態(tài)的調(diào)節(jié)能力下降。感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等所致的炎性反應(yīng)能引起炎性因子釋放，多巴胺增加，乙酰膽堿水平降低，可激活內(nèi)皮組織，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)活化，微血栓形成，破壞血流。炎性反應(yīng)中小膠質(zhì)細胞的過度活化還可致神經(jīng)毒性反應(yīng)，引起神經(jīng)元損傷[3]。心理社會應(yīng)激可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，導(dǎo)致炎性細胞因子水平升高和慢性皮質(zhì)醇增多。多巴胺失衡(過量)是POCD發(fā)病的重要神經(jīng)遞質(zhì)因素，其他神經(jīng)遞質(zhì)，如去甲腎上腺素過量、N-乙酰-5-甲氧基色胺不足、5-羥色胺失調(diào)，以及與乙酰膽堿相互作用的藥物，均可參與POCD的病理發(fā)展過程。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡髖部骨折POCD發(fā)病與術(shù)前認知障礙、圍術(shù)期貧血、術(shù)中出血量及手術(shù)時間相關(guān)。Lee等[4](2011)研究726例老年髖部骨折患者，發(fā)現(xiàn)如果術(shù)前存在癡呆，術(shù)后發(fā)生POCD很高，與本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前合并POCD患者術(shù)后POCD發(fā)生率均明顯高于對照組相符；在沒有癡呆的患者中，高齡、男性、肥胖、更多的合并疾病、手術(shù)時間超過2 h等是獨立危險因素?；颊哕|體疾病的嚴(yán)重程度，認知或感覺障礙的發(fā)生程度，前驅(qū)期行為和精神改變，都與POCD緊密相關(guān)。Brown等[5]研究 389例老年髖部骨折患者，也發(fā)現(xiàn)術(shù)前活動能力，ASA評分與POCD的發(fā)生緊密相關(guān)。Nie等[6]對123 例中國老年髖部骨折患者進行研究，發(fā)現(xiàn)疼痛、術(shù)前認知障礙是主要危險因素，而POCD與患者受教育的程度，手術(shù)類型無明顯的統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。Vochteloo等[7]研究1262例老年髖部骨折患者，發(fā)現(xiàn)貧血是術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素。在本組研究中也支持術(shù)前貧血、術(shù)中失血量過多、手術(shù)操作時間與POCD發(fā)生密切相關(guān)。骨科醫(yī)師往往認為全麻更易導(dǎo)致老年髖部骨折患者POCD，然而在系統(tǒng)性回顧的Meta分析中，POCD的發(fā)生在全身和脊髓麻醉兩種方式中并沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。無論是在全麻，還是在脊髓麻醉過程中，將麻醉的深度控制在較淺的水平，能降低POCD的發(fā)生率[8]，本研究發(fā)現(xiàn)，全麻或椎管內(nèi)麻醉兩種方式術(shù)后POCD發(fā)生率沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。

POCD是一種多因素的異質(zhì)性疾病，應(yīng)從多方面著手預(yù)防，積極糾正POCD發(fā)生的危險因素：(1)應(yīng)特別注意高危人群 ( 如高齡，存在認知缺陷或癡呆，或其他嚴(yán)重內(nèi)科合并癥) ，進行風(fēng)險評估；(2)手術(shù)前應(yīng)最大程度改善患者的全身情況，包括治療貧血、低蛋白血癥、代謝異常、低氧、脫水、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭和感染等，加強營養(yǎng)及個體化護理；(3)手術(shù)中應(yīng)維持充足的氧供，盡可能縮短手術(shù)時間，微創(chuàng)手術(shù)操作，減少出血，及時補充血容量，維持正常血壓和水、電解質(zhì)平衡，注意控制麻醉的深度；(4)手術(shù)后應(yīng)積極有效的給予鎮(zhèn)痛，保證患者有充足的睡眠，早期活動，及早處理各種外科并發(fā)癥。

通過對高齡髖部骨折術(shù)后認知功能障礙的臨床觀察，可以看到發(fā)病的主要因素為術(shù)前認知障礙、圍術(shù)期貧血、術(shù)中出血量及手術(shù)時間等。但應(yīng)認識到POCD不是單一因素造成的，也不是多種因素的簡單相加，而是病因與疾病之間，甚至病因與病因之間的相互聯(lián)系、相互作用的結(jié)果。老年髖部骨折的治療不單純是骨折的治療，了解老年疾病的特征，具有多學(xué)科疾病的臨床知識和經(jīng)驗，在老年髖部骨折POCD的預(yù)防和治療中將發(fā)揮重要作用[9]。

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(2016-05-04收稿 2016-06-01修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Clinical observation of postoperative cognitive dysfunction in elderly patients with hip fracture

YUE Xiaodong1, MENG Yaqiang1, and JIA Jinpeng2.

1.3rd Orthopaedic Ward, Zunhua People’s Hospital, Zunhua 064200, China; 2. Fifth Orthopaedic Ward, the General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

Objective To observe postoperative cognitive dysfunction (POCD) in elderly patients with hip fracture, to understand its pathogenesis, clinical manifestations, give prevention and treatment measures to promote early rehabilitation of the patients.Method Clinical data of 120 hip fracture patients were retrospectively analyzed from January 2011 to January 2014 in this hospital. All patients’ age were older than 70 years. There were 40 patients diagnosed as having POCD after surgery, to explore the clinical features, causes and prevention measures.Results After symptomatic treatment and comprehensive treatment, 25 of 40 POCD patients’ cognitive dysfunction improved within 1 week postoperatively, 13 cases improved within 2 weeks after surgery. But 2 cases still had cognitive dysfunction 6 months postoperatively.Conclusions The incidence of POCD in elderly patients with hip fracture is associated with preoperative cognitive impairment, perioperative anemia, blood loss in operation and operation time. But we should be aware that POCD is not caused by a single factor, it is not a simple sum of a variety of factors, but the multiple factors interaction.

Hip fracture; cognitive dysfunction; clinical observation; elderly patients

岳曉東，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

1.064200，遵化市人民醫(yī)院骨科三病區(qū)；2.100853 北京，解放軍總醫(yī)院骨科五病區(qū)

賈金鵬，E-mail：doctorjia@vip.sina.com

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