王小琳，羅仕蘭，周世群

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年病科，重慶400010）

OSCE考核模式在老年病科護(hù)理臨床教學(xué)中的應(yīng)用與實(shí)踐*

王小琳，羅仕蘭△，周世群

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年病科，重慶400010）

目的探討客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）在老年病房臨床護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法選擇2013～2014學(xué)年進(jìn)入老年病科實(shí)習(xí)的166名護(hù)生作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組（82名）和對(duì)照組（84名）。研究組采用OSCE考核模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)考核模式。比較兩組護(hù)生對(duì)臨床教學(xué)考核模式的滿意度。結(jié)果研究組護(hù)生對(duì)臨床教學(xué)考核模式的滿意度［95.12%（78/82）］明顯高于對(duì)照組［82.14%（69/84）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.96，P＜0.05）。結(jié)論通過OSCE不僅可以全面了解護(hù)生掌握專業(yè)知識(shí)的情況，且能更好地評(píng)價(jià)護(hù)生對(duì)臨床技能的應(yīng)用情況與解決實(shí)際問題的能力，提高護(hù)生對(duì)臨床教學(xué)考核工作的滿意度。

教育考核；臨床工作能力；老年人；護(hù)理

隨著人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)日益嚴(yán)峻，人們對(duì)健康保健的要求日益提高，護(hù)理教育的目標(biāo)已不僅局限于理論的傳授和技能的掌握，而是逐漸重視培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力、溝通與合作能力、評(píng)估及觀察能力、操作技術(shù)或動(dòng)手能力、創(chuàng)造能力、學(xué)習(xí)能力、解決問題能力和臨床推理方法等護(hù)理核心能力［1］。其中臨床護(hù)理技能是護(hù)生應(yīng)具備的最為核心的能力，對(duì)其進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)是護(hù)理教育考試?yán)碚撗芯康慕裹c(diǎn)［2］。借助標(biāo)準(zhǔn)化患者（stan dardized patient，SP）的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是目前在全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域興起的一種客觀評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的考核模式，目前，該模式在我國的應(yīng)用尚處于起步階段，主要用于醫(yī)學(xué)生的臨床課程考核和畢業(yè)生考核［3］。本科于2013年開始采用OSCE考核模式對(duì)老年病科臨床實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行出科考核，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料將2013～2014學(xué)年進(jìn)入老年病科實(shí)習(xí)的166名護(hù)生根據(jù)入科月份單、雙月不同隨機(jī)分為研究組（82名）和對(duì)照組（84名）。對(duì)照組護(hù)生中男5名，女79名；平均年齡（18.57±1.22）歲。研究組護(hù)生中男4名，女78名；平均年齡（18.50±1.40）歲。兩組護(hù)生每輪實(shí)習(xí)時(shí)間均為4周。兩組護(hù)生在年齡、性別、學(xué)歷層次等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組護(hù)生學(xué)歷結(jié)構(gòu)比較見表1。

表1　兩組護(hù)生學(xué)歷結(jié)構(gòu)比較［n（%）］

1.2方法

1.2.1考核方法與實(shí)施流程護(hù)生實(shí)習(xí)期滿出科前均接受嚴(yán)格的出科臨床技能考核，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)考核模式，研究組采用OSCE考核模式，其具體方法和實(shí)施流程如下。

1.2.1.1站點(diǎn)設(shè)置根據(jù)本院老年病科護(hù)理工作特點(diǎn)及專科特色，結(jié)合護(hù)生臨床實(shí)習(xí)的實(shí)際情況，以責(zé)任護(hù)士落實(shí)分管患者的優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作為主線，共設(shè)置4個(gè)站點(diǎn)。第1站：入院護(hù)理［老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊呷朐涸u(píng)估與護(hù)理］；第2站：術(shù)前護(hù)理［老年冠心病患者給予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）前護(hù)理］；第3站：術(shù)后護(hù)理（老年冠心病患者給予PCI后護(hù)理）；第4站：出院護(hù)理（老年冠心病患者給予PCI后康復(fù)出院護(hù)理）。每個(gè)站點(diǎn)均設(shè)置不同的多項(xiàng)任務(wù)，時(shí)間控制在15 min內(nèi)。每個(gè)站點(diǎn)的負(fù)責(zé)教師根據(jù)本輪實(shí)習(xí)進(jìn)度與計(jì)劃安排，首先分別對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行統(tǒng)一的模擬場(chǎng)景示教。學(xué)生在實(shí)習(xí)中實(shí)行教師一對(duì)一帶教制，除進(jìn)行傳統(tǒng)基礎(chǔ)護(hù)理與專科理論、操作流程的講解與示范外重點(diǎn)結(jié)合臨床典型案例實(shí)施問題啟發(fā)式引導(dǎo)與創(chuàng)新性思維培養(yǎng)，主要訓(xùn)練學(xué)生在臨床工作中的病情觀察、護(hù)患溝通、臨床思維、應(yīng)急處理等綜合能力。

1.2.1.2站點(diǎn)建設(shè)根據(jù)站點(diǎn)設(shè)置的情況組織4名具有豐富臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行站點(diǎn)情景及任務(wù)的設(shè)計(jì)，每人負(fù)責(zé)一個(gè)站點(diǎn)，涉及禮儀、宣教、觀察、思維、技能、安全等多項(xiàng)考核任務(wù)。針對(duì)每輪入科實(shí)習(xí)護(hù)生的層次及實(shí)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)短不同對(duì)個(gè)別操作技能，如靜脈滴注掌握程度等在考核任務(wù)中可省略，而重點(diǎn)考核護(hù)理核心理論、?？评碚撝R(shí)在臨床的應(yīng)用部分，如手衛(wèi)生、查對(duì)制度、無菌技術(shù)、老年冠心病患者的健康教育等是否認(rèn)真落實(shí)，針對(duì)站點(diǎn)中預(yù)先設(shè)計(jì)的術(shù)后并發(fā)癥能否及時(shí)觀察并予以恰當(dāng)處理。

1.2.1.3SP設(shè)置SP是OSCE考核模式的重要組成部分［4］，根據(jù)實(shí)際情況由負(fù)責(zé)站點(diǎn)設(shè)計(jì)的護(hù)士擔(dān)任該站點(diǎn)的SP。護(hù)士SP應(yīng)能較為真實(shí)地模擬臨床患者的疾病特征、行為表現(xiàn)及其患病時(shí)的心理狀態(tài)［5］。每個(gè)站點(diǎn)的人員均集設(shè)計(jì)、演員于一體，同時(shí)在考核過程中設(shè)置障礙，提出問題，以考察學(xué)生的應(yīng)急處理與溝通能力。

1.2.1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置根據(jù)每個(gè)站點(diǎn)任務(wù)的具體內(nèi)容，將評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為5個(gè)方面，即用物準(zhǔn)備（10分）、護(hù)理評(píng)估（10分）、臨床技能和思維（40分）、禮儀溝通（20分）、安全防范（20分）。每個(gè)方面均按1.0、0.8、0.5的權(quán)重系數(shù)打分，每一級(jí)均制定詳細(xì)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1.5考試過程每名實(shí)習(xí)護(hù)生要求在出科之前現(xiàn)場(chǎng)抽考2個(gè)站點(diǎn)，其中入院與出院站點(diǎn)，術(shù)前與術(shù)后站點(diǎn)考核項(xiàng)目中分別二選一，每個(gè)站點(diǎn)的任務(wù)在15 min內(nèi)完成，全程共約30 min?？键c(diǎn)設(shè)置在老年病區(qū)，先由教學(xué)秘書組織護(hù)生對(duì)4個(gè)考核項(xiàng)目進(jìn)行抽簽并編號(hào)分組，再引導(dǎo)考生按要求依次進(jìn)入相應(yīng)站點(diǎn)完成出科考核任務(wù)?？己苏哂刹^(qū)護(hù)士長(zhǎng)及教學(xué)組長(zhǎng)擔(dān)任，嚴(yán)格遵照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)給予評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)成績(jī)。考核結(jié)束后進(jìn)行護(hù)生、教師座談和考核內(nèi)容的講解，就每個(gè)站點(diǎn)的考核過程中學(xué)生容易出現(xiàn)的問題進(jìn)行原因分析與解答。

1.2.2滿意度評(píng)價(jià)方法采用自行設(shè)計(jì)的“老年病房實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)臨床教學(xué)考核模式滿意度調(diào)查問卷表”分別對(duì)兩組護(hù)生進(jìn)行滿意度基線調(diào)查，以了解病區(qū)實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)教學(xué)考核工作的滿意度情況。調(diào)查表分別從考核項(xiàng)目有針對(duì)性，模擬場(chǎng)景標(biāo)準(zhǔn)、仿真，考核結(jié)果公正、客觀，考核方式靈活有趣，溝通能力得到鍛煉等5項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，每項(xiàng)按非常滿意、一般、不滿意分別計(jì)為10、5、0分，共計(jì)50分，總評(píng)分大于或等于45分為滿意，否則為不滿意。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

研究組護(hù)生對(duì)臨床教學(xué)考核模式的滿意度（95.12%）明顯高于對(duì)照組（82.15%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.96，P＜0.05），見表2。

表2　護(hù)生對(duì)教學(xué)考核模式滿意度比較［n（%）］

3　討論

OSCE考核模式在臨床護(hù)理教育中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。根據(jù)多元智能理論與多元教學(xué)評(píng)價(jià)方法的應(yīng)用原則，護(hù)理臨床能力評(píng)價(jià)宜采用多種評(píng)價(jià)方法，從多角度、分階段進(jìn)行評(píng)價(jià)［6］。OSCE又稱為臨床多站點(diǎn)式服務(wù)，與傳統(tǒng)實(shí)習(xí)考核模式不同，旨在通過模擬臨床場(chǎng)景及設(shè)置障礙培訓(xùn)和考核護(hù)生的專業(yè)水平、溝通技巧、職業(yè)態(tài)度及處理突發(fā)事件的應(yīng)急能力。同時(shí)依據(jù)護(hù)生的層次與知識(shí)水平、每個(gè)階段實(shí)習(xí)的目標(biāo)與計(jì)劃不同，設(shè)置多樣化的站點(diǎn)，制定難易程度不等的考核項(xiàng)目，使臨床護(hù)理教學(xué)更具有針對(duì)性，考核結(jié)果更加客觀、公正。

傳統(tǒng)的護(hù)生臨床技能考核體系通常針對(duì)真實(shí)的患者進(jìn)行，即使出現(xiàn)有創(chuàng)性操作或急救情況亦如此。然而大量證據(jù)表明，缺乏經(jīng)驗(yàn)的護(hù)生在臨床工作中會(huì)帶來極大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)绊懟颊邔?duì)護(hù)理工作的滿意度［7］。鑒于模擬場(chǎng)景在部分行業(yè)，如航空業(yè)所取得的成功，其也成為患者安全管理的重要組成部分，被越來越多地應(yīng)用于提高臨床醫(yī)生的操作技能和在面對(duì)不同狀況下的應(yīng)急處理能力。OSCE考核模式正是通過采用SP，使每名護(hù)生面對(duì)同樣的模擬場(chǎng)景，患者的病史和體征均是標(biāo)準(zhǔn)化的，且評(píng)價(jià)的病種在一定程度上是穩(wěn)定的，從而使評(píng)價(jià)公平、真實(shí)。除此之外，由科室護(hù)士長(zhǎng)及教學(xué)組長(zhǎng)作為主要評(píng)估者，每個(gè)站點(diǎn)的考核者固定，通過多站點(diǎn)考核使評(píng)分的客觀性大大增強(qiáng)，同時(shí)還培養(yǎng)了考生的溝通能力、評(píng)估能力、臨床思維能力和職業(yè)技能等臨床綜合能力。

OSCE考核模式能有效訓(xùn)練和提升護(hù)生的綜合專業(yè)素質(zhì)。國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)的研究指出，溝通障礙已成為60.00%以上護(hù)理不良事件的主要原因之一［8］。通過多站點(diǎn)考核一方面促進(jìn)帶教教師全面了解護(hù)生對(duì)本輪實(shí)習(xí)專業(yè)知識(shí)的理解、掌握、應(yīng)用程度；另一方面教育護(hù)生客觀評(píng)價(jià)自己，通過OSCE意識(shí)到在實(shí)習(xí)中獲得的成長(zhǎng)與存在的不足，從而以更加謙虛、嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真的態(tài)度投身于臨床實(shí)習(xí)與工作中，提高安全防范意識(shí)和與患者的溝通交流能力，防止實(shí)習(xí)過程中護(hù)理缺陷與潛在隱患的發(fā)生，提升了護(hù)生的綜合素質(zhì)，提高了患者滿意度［9］。

OSCE考核模式為護(hù)理教育改革提供了方向與依據(jù)。通過對(duì)應(yīng)用OSCE考核模式后的護(hù)生出科考核成績(jī)進(jìn)行橫向比較與分析可以發(fā)現(xiàn)，不同學(xué)校的護(hù)生綜合素質(zhì)存在一定差異。因此，實(shí)習(xí)單位將這種模式的考核結(jié)果反饋給各院校，可作為該校評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量、優(yōu)化專業(yè)課程設(shè)置的依據(jù)。實(shí)際上OSCE并不是指某一種具體的考核方法，只是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架［10］，通過實(shí)習(xí)考核評(píng)價(jià)方法的改革發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)過程中存在的不足，從而為教學(xué)方法的改革進(jìn)一步提供可參考的依據(jù)，使護(hù)生能在實(shí)際的臨床情境中靈活應(yīng)用知識(shí)和技能，“以患者為中心”，能應(yīng)用系統(tǒng)、整體的思想及時(shí)及有效地發(fā)現(xiàn)和解決臨床護(hù)理問題，全面提升專業(yè)素質(zhì)。

OSCE考核模式對(duì)從事臨床護(hù)理工作的帶教教師提出了更高的要求。強(qiáng)調(diào)教師在臨床教學(xué)過程中應(yīng)結(jié)合多種教學(xué)方法。除采用傳統(tǒng)的講授與操作示教法外還要勇于嘗試一些新的教學(xué)方法，如個(gè)案查房、角色扮演、多媒體仿真SP教學(xué)、邀請(qǐng)老年人參與到教學(xué)過程中進(jìn)行現(xiàn)身教學(xué)等方式，使護(hù)生能從真實(shí)、常見案例中體會(huì)和掌握老年病科護(hù)理的特點(diǎn)和基本方法［11］。

總之，通過OSCE考核模式在老年護(hù)理臨床教學(xué)中的應(yīng)用與實(shí)踐，彌補(bǔ)了以往出科護(hù)理技能考試的單一性與枯燥感，能更好地評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)及臨床技能的實(shí)際掌握和應(yīng)用情況，是一種有效的考核形式，值得在護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.064

C

1009-5519（2016）12-1933-03

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院院級(jí)教育教學(xué)研究項(xiàng)目（重醫(yī)二院［2005］86號(hào)）。

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（2016-02-27）