楊梅，陳艷華

（南岸區(qū)彈子石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，重慶400061）

重慶市南岸區(qū)部分社區(qū)慢性阻塞性肺疾病社區(qū)管理效果評(píng)價(jià)

楊梅，陳艷華

（南岸區(qū)彈子石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，重慶400061）

目的回顧性分析重慶市南岸區(qū)部分社區(qū)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的社區(qū)管理效果。方法隨機(jī)選取2013年7月至2014年12月該中心收治的重慶市南岸區(qū)部分社區(qū)COPD患者100例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（52例）和對(duì)照組（48例）。對(duì)照組給予家庭自我管理，觀察組采取社區(qū)COPD管理措施，觀察兩組患者臨床癥狀改善情況、生活質(zhì)量、肺功能指標(biāo)、不良生活習(xí)慣、健康知識(shí)知曉率、治療依從性等。結(jié)果觀察組患者干預(yù)后急性發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、改良呼吸困難指數(shù)分級(jí)、自我評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷評(píng)分、6 min步行距離、總治療費(fèi)用、肺功能檢測(cè)指標(biāo)、圣喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)分、患者健康知識(shí)知曉率、治療依從性、對(duì)社區(qū)COPD管理滿意率均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論社區(qū)COPD管理能顯著改善患者臨床癥狀和生活質(zhì)量，在預(yù)防COPD反復(fù)急性發(fā)作方面具有重要應(yīng)用價(jià)值。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；肺疾病，慢性阻塞性；評(píng)價(jià)研究

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）屬氣流阻塞性慢性支氣管炎或肺氣腫，治療不及時(shí)會(huì)發(fā)生肺源性心臟病和呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，COPD屬病情反復(fù)發(fā)作的進(jìn)行性慢性病，因此，臨床醫(yī)生在患者急性發(fā)作的有限時(shí)間內(nèi)僅能給予緩解治療措施，但COPD的防治是一個(gè)長(zhǎng)期、漫長(zhǎng)的過(guò)程，緩解期患者需自己獨(dú)自面對(duì)疾病，因此，介入社區(qū)管理是改善患者生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)較為有效的方法［1］。大量臨床研究顯示，社區(qū)綜合防治能逐步改善患者肺功能衰退，減少急性發(fā)作次數(shù)，相比傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療能獲得更大的成本效益比，社區(qū)管理尤其適于COPD、高血壓、糖尿病等慢性病的長(zhǎng)期治療［2］。本研究為觀察社區(qū)管理在COPD治療中的應(yīng)用價(jià)值，將其應(yīng)用于本中心收治的COPD患者管理中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年7月至2014年12月本中心收治的重慶市南岸區(qū)部分社區(qū)COPD患者100例作為研究對(duì)象，其中男74例，女26例；年齡52～81歲。參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013版）》關(guān)于COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，100例患者均被確診為COPD。按照患者年齡、病程、病情嚴(yán)重程度等基線資料進(jìn)行分層，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（52例）和對(duì)照組（48例）。觀察組患者中男39例，女13例；平均年齡（69.4±2.5）歲；病程3～11年，平均（6.7±1.2）年；COPD肺功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)5例；改良呼吸困難指數(shù)（mMRC）分級(jí)：＜2級(jí)16例，≥2級(jí)36例；自我評(píng)估測(cè)試（self-valuation，SVT）問(wèn)卷評(píng)分：＜10分23例，≥10分29例；受教育程度：小學(xué)10例，初中18例，高中15例，大專及以上9例。對(duì)照組患者中男35例，女13例；平均年齡（67.8±2.6）歲；病程2～10年，平均（6.2±1.4）年；COPD肺功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)3例；mMRC分級(jí)：＜2級(jí)15例，≥2級(jí)33例；SVT問(wèn)卷評(píng)分：＜10分21例，≥10分27例；受教育程度：小學(xué)9例，初中17例，高中14例，大專及以上8例。兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1社區(qū)綜合管理措施2013年7月1日至2014年12月31日本中心收治重慶市南岸區(qū)部分社區(qū)急性發(fā)作COPD患者176例，經(jīng)調(diào)查問(wèn)卷、肺功能檢查等方式篩選出100例COPD患者作為研究對(duì)象，建立COPD患者管理檔案。對(duì)照組采用家庭自我管理，觀察組按照社區(qū)COPD管理流程，成立社區(qū)COPD管理小組，對(duì)COPD患者開(kāi)展綜合管理：（1）心理干預(yù)，COPD患者多伴有不同程度負(fù)面情緒，干預(yù)小組安排專人負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)其正確處理和調(diào)整心理情緒［3］；（2）生活習(xí)慣及飲食干預(yù)，指導(dǎo)患者建立良好的生活習(xí)慣，戒煙，保持良好睡眠，指導(dǎo)患者保持健康飲食習(xí)慣；（3）健康教育，管理小組定期開(kāi)展健康宣教［4］，采用現(xiàn)場(chǎng)講座、宣傳片、病友講述等方式講解疾病防治知識(shí)，增加患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，在集中教育基礎(chǔ)上適時(shí)介入個(gè)體輔導(dǎo)，干預(yù)人員定期入戶觀察患者生活、飲食習(xí)慣等，及時(shí)糾正患者不當(dāng)生活習(xí)慣及錯(cuò)誤觀念，鼓勵(lì)患者積極接受治療和康復(fù)鍛煉；（4）氧療及用藥指導(dǎo)，幫助患者制定合理氧療處方，指導(dǎo)患者正確實(shí)施氧療和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者如何正確用藥，幫助患者制定正確用藥方案，教授患者COPD常用治療藥物知識(shí)，提高臨床用藥的依從性；（5）肺功能康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)患者如何保持呼吸道通暢，教授正確的呼吸方法，并根據(jù)患者體力、病情等具體情況制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方案，從而提高患者肺活量，改善肺泡氣體分布［5］；（6）督促患者進(jìn)行疫苗接種；（7）建立雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，由本中心與上級(jí)醫(yī)院共同建立雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，為社區(qū)急性發(fā)作患者建立綠色就診通道，提高臨床急救效果和效率［6］。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察兩組患者臨床癥狀改善情況、生活質(zhì)量、肺功能檢測(cè)指標(biāo)、不良生活習(xí)慣、健康知識(shí)知曉率、治療依從性等。

1.2.2.1臨床癥狀指標(biāo)包括急性發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、mMRC分級(jí)、SVT問(wèn)卷評(píng)分及6 min步行距離（6-minute walk distance，6MWT）［7］；mMRC分級(jí)：＜2級(jí)表明呼吸困難癥狀較為輕微，≥2級(jí)表明呼吸困難癥狀較重；SVT問(wèn)卷包括咳嗽、胸悶、日常家務(wù)活動(dòng)及睡眠等8項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)內(nèi)容按照癥狀輕重分別計(jì)0～5分，總分為40分，得分越高說(shuō)明臨床癥狀越嚴(yán)重，SVT問(wèn)卷評(píng)分：＜10分為輕微癥狀，≥10分表明癥狀較重［8］；6MWT主要測(cè)量患者沿直線平路6 min內(nèi)步行的距離，患者步行距離越大說(shuō)明活動(dòng)受限度越低［9］。

1.2.2.2生活質(zhì)量采用圣喬治呼吸問(wèn)卷（St George′s respiratory questionnaire，SGRQ）進(jìn)行評(píng)價(jià)，SGRQ分別從癥狀、活動(dòng)度、影響度3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，各維度及總分越低說(shuō)明患者生活質(zhì)量越佳。

1.2.2.3肺功能檢測(cè)指標(biāo)采用肺功能檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括用力1秒呼氣量（forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1）占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1predicted，F(xiàn)EV1%）、最大通氣量（maximumvoluntaryventilation，MVV）及FEV1/用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）。

1.2.2.4健康知識(shí)知曉率采用本中心自制問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括COPD病因、氧療用藥、急性發(fā)作的預(yù)防、臨床癥狀、肺功能的康復(fù)、生活習(xí)慣及營(yíng)養(yǎng)飲食等，每項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容包含3～5個(gè)單獨(dú)問(wèn)題，回答正確計(jì)1分，不知道不計(jì)分，回答錯(cuò)誤扣1分，總分：＞25分表明患者對(duì)COPD相關(guān)健康知識(shí)基本掌握，15～25分表明對(duì)健康知識(shí)了解，＜15分表明對(duì)健康知識(shí)不熟悉。

1.2.2.5治療依從性從氧療及用藥依從、康復(fù)鍛煉依從、生活習(xí)慣及飲食依從三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)［10］。分為完成依從、部分依從和不依從。

1.2.2.6患者對(duì)社區(qū)管理流程的評(píng)價(jià)采用本中心自制滿意度問(wèn)卷表進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括是否應(yīng)將COPD納入社區(qū)管理、社區(qū)管理的效果、社區(qū)管理設(shè)施改進(jìn)的期望等。根據(jù)調(diào)查結(jié)果將患者對(duì)社區(qū)管理的評(píng)價(jià)分為認(rèn)識(shí)、認(rèn)可及認(rèn)同三類，上述3項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果呈遞進(jìn)關(guān)系，認(rèn)同比例越高，說(shuō)明患者對(duì)社區(qū)管理滿意度越高。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)后臨床癥狀指標(biāo)比較觀察組患者干預(yù)后急性發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、mMRC分級(jí)、SVT問(wèn)卷評(píng)分、6MWT及治療費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者干預(yù)前后肺功能檢測(cè)指標(biāo)及SGRQ評(píng)分比較觀察組患者干預(yù)后肺功能檢測(cè)指標(biāo)及SGRQ評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2、3。

表1　兩組患者干預(yù)后臨床癥狀指標(biāo)比較

表4　兩組患者干預(yù)后健康知識(shí)知曉情況、治療依從性及對(duì)社區(qū)COPD管理滿意度比較［n（%）］

表2　兩組患者干預(yù)前后肺功能檢測(cè)指標(biāo)比較

表3　兩組患者干預(yù)前后SGRQ評(píng)分比較（±s，分）

表3　兩組患者干預(yù)前后SGRQ評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組干預(yù)后比較，aP＜0.05。

組別影響度評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后30.8±1.6a37.5±1.9 n觀察組對(duì)照組52 48 51.5±2.3 53.6±1.8癥狀評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后36.9±2.6a45.8±2.4 73.6±2.7 72.9±2.5活動(dòng)度評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后53.7±1.9a64.2±2.1 42.1±1.8 42.8±1.6

2.3兩組患者干預(yù)后健康知識(shí)知曉情況、治療依從性及對(duì)社區(qū)COPD管理滿意度比較觀察組患者干預(yù)后健康知識(shí)知曉情況、治療依從性及對(duì)社區(qū)COPD管理滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3　討論

COPD是臨床常見(jiàn)慢性病，除急性發(fā)作時(shí)需入院治療外緩解期則需患者自己獨(dú)自面對(duì)疾病。為減輕臨床癥狀、改善生活質(zhì)量及預(yù)防再次急性發(fā)作需要患者掌握一定的疾病知識(shí)及急性發(fā)作時(shí)應(yīng)急處理措施，尤其是不良生活習(xí)慣、飲食、康復(fù)鍛煉等干預(yù)措施需患者自身落實(shí)，相比受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，患者所能掌握的COPD防治知識(shí)畢竟有限，僅依靠患者或家屬的自身管理難以獲得滿意效果，所以，尋求一種更加有效、低成本、便捷的衛(wèi)生服務(wù)模式成為防控COPD亟須解決的問(wèn)題。在此背景下社區(qū)管理應(yīng)運(yùn)而生，并被廣泛應(yīng)用于臨床，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的重要補(bǔ)充部分。發(fā)生這種轉(zhuǎn)移主要有以下原因［11］：（1）患者對(duì)疾病觀念的改變，人們對(duì)健康的要求不僅是軀體不患病，還包括心理健康及良好的社會(huì)適應(yīng)性，這種需求是臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法滿足的；（2）醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是綜合性保健措施，能很好地控制衛(wèi)生服務(wù)成本，提高衛(wèi)生服務(wù)效益，尤其適用于需長(zhǎng)期治療的慢性疾病患者。

本研究為觀察社區(qū)管理在COPD防治中的效果，將社區(qū)管理應(yīng)用于社區(qū)COPD患者管理中。結(jié)果顯示，觀察組患者急性發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、mMRC分級(jí)、SVT問(wèn)卷評(píng)分、6MWT及治療費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明社區(qū)管理措施能有效控制患者臨床癥狀，降低急性發(fā)作次數(shù)及減輕活動(dòng)受限程度，患者臨床癥狀得到緩解，可有效降低治療費(fèi)用；社區(qū)管理干預(yù)措施實(shí)施后觀察組患者健康知識(shí)知曉率、治療依從性、肺功能檢測(cè)指標(biāo)及SGRQ評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。社區(qū)管理是一個(gè)綜合性保健措施，除提供醫(yī)療、預(yù)防服務(wù)外還為患者提供全方面康復(fù)服務(wù)、健康教育等干預(yù)措施［12］；因此，觀察組患者對(duì)COPD疾病知識(shí)的掌握程度明顯提高，健康知識(shí)掌握程度越高，對(duì)疾病防治的認(rèn)可、認(rèn)同程度也越高，患者接受康復(fù)鍛煉、藥物治療、不良生活習(xí)慣糾正的依從性也越高，長(zhǎng)期臨床獲益有利于患者肺功能的改善；肺功能的改善又有利于臨床癥狀的減輕，從而形成良性循環(huán)。

綜上所述，社區(qū)管理能有效改善COPD患者臨床癥狀和肺功能，提高患者健康知識(shí)知曉率及治療依從性，在COPD患者臨床綜合防治中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effect evaluation of community management of chronic obstructive pulmonary disease in partial communities of Nan′an District of Chongqing City

Yang Mei，Chen Yanhua
（Nan′an District Danzishi Community Health Service Center，Chongqing 400061，China）

ObjectiveTo retrospectively analyze the community management effect of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）in partial communities of Nan′an District of Chongqing City.MethodsOne hundred cases of COPD in our center from July 2013 to December 2014 were randomly selected as the research subjects and divided into the observation group（52 cases）and the control group（48 cases）according to the random number table method.The control group was given the family self-management，while the observation group adopted the COPD community management measures.The improvement situation of clinical symptoms，quality of life，pulmonary function indexes，bad living habits，health knowledge awareness rate and treatment compliance were observed in the two groups.ResultsThe frequency of acute attack，attack duration，grade of mMRC，SVT score，6MWT，treatment cost，pulmonary function detection indexes，St George′s respiratory questionnaire（SGRQ）scores，health knowledge awareness rate and treatment compliance，satisfaction on COPD management in the observation group were superior to those in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionCommunity COPD management can significantly improve the clinical symptoms and quality of life，and has an important application value in the prevention of repeated acute attack of COPD.

Community health services；Pulmonary disease，chronic obstructive；Evaluation studies

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.019

A

1009-5519（2016）12-1833-03

楊梅（1977-），副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)科臨床工作。

（2016-02-23）