陳東風(fēng) 蔣建清 占 鵬福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院骨科，福建龍巖364000

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的效果觀察

陳東風(fēng) 蔣建清 占 鵬
福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院骨科，福建龍巖364000

目的探討關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的臨床效果。方法取擇2013年12月～2015年10月在我院接受治療的102例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者為研究對(duì)象，采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，并在術(shù)后對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能顯著提高，其屈膝情況改善明顯，與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者術(shù)后優(yōu)良率達(dá)96.08%，其中優(yōu)質(zhì)率達(dá)74.51%；患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.90%。結(jié)論采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷具有較好的治療效果，能顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全可靠，具有較高的臨床價(jià)值，可在臨床治療中廣泛應(yīng)用。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)；膝關(guān)節(jié)半月板；損傷；膝關(guān)節(jié)功能；并發(fā)癥

膝關(guān)節(jié)半月板損傷多由扭轉(zhuǎn)外力引起，當(dāng)一腿承重，小腿固定在半屈曲、外展位時(shí)，身體及股部猛然內(nèi)旋，內(nèi)側(cè)半月板在股骨髁與脛骨之間受到旋轉(zhuǎn)壓力，而致半月板撕裂的一種關(guān)節(jié)創(chuàng)傷［1］。半月板損傷的部位可發(fā)生在半月板的前角、后角、中部或邊緣部，損傷的形狀可為橫裂、縱裂、水平裂、斜裂或不規(guī)則形，甚至破碎成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體［2］。臨床常見表現(xiàn)：急性期膝關(guān)節(jié)有明顯疼痛、腫脹和積液，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙；急性期過后，腫脹和積液可自行消退，但活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)仍有疼痛，尤以上下樓梯、上下坡、下蹲起立、跑、跳等動(dòng)作時(shí)疼痛明顯，且以膝關(guān)節(jié)局限性疼痛為主，或在膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)有彈響［3］。部分患者有打軟腿或膝關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象，股四頭肌萎縮，膝關(guān)節(jié)間隙固定的局限性壓痛，嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量［4］。目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療已從傳統(tǒng)的保守治療、開放手術(shù)治療逐步轉(zhuǎn)向關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，為此我們進(jìn)行了關(guān)于關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷臨床療效情況的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年12月～2015年10月在我院接受治療的102例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者為研究對(duì)象。其中男73例，女29例；年齡18～62歲，平均（36.8±2.5）歲；病程2～14個(gè)月，平均（4.3±0.7）個(gè)月；半月板縱型性撕裂32例，復(fù)雜水平性撕裂22例，單純水平性撕裂21例，放射性撕裂12例，退行性變性損傷8例，混合性撕裂7例?；颊呔?jīng)臨床多項(xiàng)檢查（如壓痛部位檢查、回旋擠壓試驗(yàn)檢查、強(qiáng)力過伸或過屈試驗(yàn)及MRI檢查等）確診，排除有手術(shù)禁忌證者；患者均為自愿采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，均簽署治療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)符合條件的患者進(jìn)行患部滅菌處理，并鋪無(wú)菌巾（暴露膝部），并在術(shù)者腰部以下鋪設(shè)無(wú)菌床單；準(zhǔn)備關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)設(shè)備，檢查關(guān)節(jié)鏡及其附屬如光線、電纜等完整性和連接牢固性，并將沖洗灌注用生理鹽水固定（高于手術(shù)部位1 m左右［5］）；對(duì)擬行入路位置進(jìn)行仔細(xì)標(biāo)志（包括切口位置和病變部位的范圍等）；對(duì)患者進(jìn)行麻醉∶可行局部麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉［6］，對(duì)特殊患者予全麻；患者取仰臥位，當(dāng)使用大腿固定架時(shí)，應(yīng)將大腿周圍用海綿墊保護(hù)；當(dāng)取膝關(guān)節(jié)伸直位，可將手術(shù)床下端架腿板折下，使膝關(guān)節(jié)屈曲90°，小腿垂于手術(shù)床遠(yuǎn)端，并于患側(cè)大腿中段縛好充氣止血帶。

1.2.2 手術(shù)方法①擴(kuò)張膝關(guān)節(jié)囊：在患者的髕骨外上方與股骨外髁交界的間隙處做一小切口，用灌注吸引針行膝關(guān)節(jié)穿刺，待進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)后注入等滲鹽水使膝關(guān)節(jié)髕上囊膨起（或從觸及髕韌帶旁的關(guān)節(jié)間隙處進(jìn)入灌注［7］）。②置入關(guān)節(jié)鏡：通常行膝前外側(cè)入路，屈膝45°在膝外側(cè)脛骨平臺(tái)上1 cm髕韌帶旁、長(zhǎng)度約1 cm切口。切開皮下后，用尖頭套管針向股骨髁間窩方向穿刺，抽出針芯，待有鹽水由套筒流出后即更換為鈍頭芯。逐步伸直膝關(guān)節(jié)，將套筒插入髕骨下方與股骨滑車溝之間，進(jìn)入髕上囊。在套筒接頭處連接入水或出水皮管，使膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的入水及出水管道連接好，形成灌注吸引系統(tǒng)。并將出水接頭關(guān)閉，將套筒的鈍頭管芯針拔出，立即將30°或70°關(guān)節(jié)鏡插入套筒內(nèi)并加固妥當(dāng)［8］，連接關(guān)節(jié)鏡光源系統(tǒng)并在關(guān)節(jié)鏡目鏡處連接視頻采集頭。③檢查：通過膝內(nèi)側(cè)間隙或外側(cè)間隙系統(tǒng)觀察半月板的損傷情況，在檢查時(shí)將關(guān)節(jié)鏡輕輕插入張開口的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，注意勿損傷軟骨面。旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡并用探針抬起、壓迫、移動(dòng)半月板，檢查半月板有無(wú)撕裂；并可行經(jīng)髁間入路，用70°關(guān)節(jié)鏡觀察確定半月板邊緣撕裂情況。④手術(shù)：根據(jù)檢出情況對(duì)患者給予不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療：使用藍(lán)鉗修整損傷的半月板，用刨削器切吸半月板碎片，并保留好半月板游離緣使其光滑，保護(hù)好半月板關(guān)節(jié)囊連接部的纖維環(huán)。對(duì)于水平撕裂修整到穩(wěn)定邊緣；對(duì)于縱型撕裂行半月板大部分切除；對(duì)于放射狀以及混合型撕裂，用藍(lán)鉗給予咬除修整游離緣成生理弧度，利用負(fù)壓吸引清理碎片；對(duì)盤狀半月板損傷以改型為主，損傷亦修整到穩(wěn)定邊緣；并據(jù)損傷部位及穩(wěn)定性情況酌情予縫合修補(bǔ)。沖洗關(guān)節(jié)腔，并活動(dòng)關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)血液及組織碎片沖洗干凈?？p合傷口，加壓包扎24 h，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血較多，可于術(shù)后1～3 d穿刺抽吸關(guān)節(jié)內(nèi)積液；部分患者留置關(guān)節(jié)腔引流，術(shù)后48 h內(nèi)拔除。術(shù)后應(yīng)行直腿抬高練習(xí)，并開始進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，一般臥床3 d可下地活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

將手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm評(píng)分及30度90度屈膝評(píng)分）情況及治療效果及并發(fā)癥情況作為評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容。Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)疼痛程度（25分）、膝關(guān)節(jié)不安定度（25分）、膝關(guān)節(jié)閉鎖感（15分）、膝關(guān)節(jié)腫脹度（10分）。治療效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分90分以上；良：膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分在70～90分之間；差：膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分在70分以下。并在患者出院后6個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將收集的評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能情況比較

手術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分得到顯著提高，其屈膝情況改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能情況比較±s）

表1 患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能情況比較±s）

屈膝90度KT-2000/mm術(shù)前術(shù)后階段n 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分屈膝30度KT-2000/mm 102 102 52.6±8.9 91.3±4.3 4.6±0.8 1.6±0.3 2.6±0.4 1.1±0.2

2.2 患者治療效果及并發(fā)癥情況

術(shù)后患者治療效果優(yōu)76例、良22例、差4例，優(yōu)良率達(dá)96.08%（98/102），其中優(yōu)質(zhì)率達(dá)74.51%（76/ 102）；共5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為關(guān)節(jié)感染3例、腫脹2例（分別采用消炎藥物加針灸進(jìn)行治療，均痊愈），并發(fā)癥發(fā)生率為4.90%（5/102）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)半月板損傷一般是因?yàn)榕まD(zhuǎn)外力導(dǎo)致疾病的發(fā)生，扭傷時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后。一般表現(xiàn)的癥狀有打軟腿，股四頭肌萎縮，膝關(guān)節(jié)間隙固定的局限性壓痛［9，10］。其損傷的形狀可為橫裂、縱裂、水平裂或不規(guī)則形，甚至破碎成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛表現(xiàn)更為突出，嚴(yán)重的患者會(huì)有交鎖現(xiàn)象，或在膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)有彈響。膝關(guān)節(jié)半月板損傷是生活中常見的關(guān)節(jié)損傷性疾病，一般可以分為原始型、中間型、嬰兒型，發(fā)病人群多見于礦工、搬運(yùn)工人和籃球、足球運(yùn)動(dòng)員等［11］。通常根據(jù)疾病的兩個(gè)時(shí)期采取不同的治療方法：對(duì)急性期關(guān)節(jié)里有明顯的積血、淤血，必須要在嚴(yán)格的無(wú)菌操作室內(nèi)進(jìn)行抽液處理。對(duì)慢性期患者可以給予非手術(shù)治療或手術(shù)治療［12］。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)是通過切開皮膚數(shù)個(gè)“筷子”大小或更小的孔（5～10 mm），將關(guān)節(jié)鏡攝像頭、手術(shù)器具伸入關(guān)節(jié)內(nèi)，在顯示器監(jiān)視下，由醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)操作，診斷和治療各種關(guān)節(jié)疾病的一種新型微創(chuàng)治療方法。該方法具有以下特點(diǎn)：①切口小、皮膚瘢痕極?。虎谑中g(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)安全，可重復(fù)手術(shù)，不影響關(guān)節(jié)以后做其他手術(shù)；③一次關(guān)節(jié)鏡術(shù)可同時(shí)治療多種疾病，如膝關(guān)節(jié)手術(shù)可同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)清理術(shù)、滑膜皺壁切除術(shù)等；④適應(yīng)證寬，禁忌證少，它適用于關(guān)節(jié)內(nèi)的各種各樣病變；⑤手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，患者感染并發(fā)癥情況低，便于患者恢復(fù)；⑥恢復(fù)時(shí)間短，對(duì)患者的影響小等，因而廣泛應(yīng)用于臨床，并取得較好的治療效果［13，14］。從本文的研究中可以看到，102例患者采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.90%，充分說(shuō)明該方法的安全可靠性；同時(shí)治療優(yōu)良率達(dá)到96.08%，表明采用該手術(shù)方法的有效性。

在研究中我們發(fā)現(xiàn)，雖然關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有較多優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)患者而言，手術(shù)只是治療過程中的一項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后行正確的康復(fù)護(hù)理意義重大，本研究同時(shí)對(duì)102例患者在手術(shù)后根據(jù)患者的不同體質(zhì)和不同病情及時(shí)制定并實(shí)施相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，如逐步早期負(fù)重，根據(jù)半月板縫合術(shù)部位及方式，確定術(shù)后康復(fù)功能練習(xí)中的某些事項(xiàng)；半月板前、后角損傷縫合術(shù)后可早期部分負(fù)重；半月板體部損傷縫合術(shù)后4周內(nèi)患者完全不負(fù)重，并且術(shù)后1～2周內(nèi)不進(jìn)行屈曲練習(xí)，術(shù)后4周內(nèi)不進(jìn)行主動(dòng)屈曲練習(xí)，只進(jìn)行每周2～3次被動(dòng)屈曲練習(xí)等［15］，同時(shí)囑患者：上下樓梯時(shí)必須全神貫注，踏穩(wěn)之后再動(dòng)第二步以避免外傷；為了避免膝部外傷，平時(shí)可戴上護(hù)膝以防止意外；加強(qiáng)股四頭肌的功能鍛煉，如徒手鍛煉和負(fù)重鍛煉等，以提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；飲食上少食油膩、高脂肪食物，多食蔬菜水果及粗糧等內(nèi)容的護(hù)理，有力促進(jìn)患者的康復(fù)。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷具有較好的治療效果，能顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的臨床價(jià)值。

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Observation of the effects of anthroscopic minimally invasive surgery in the treatment of knee joint meniscus injury

CHEN DongfengJIANG JianqingZHAN Peng
Department of Orthopedics，Affiliated Longyan First Hospital of Fujian Medical University，Longyan364000，China

Objective To explore the clinical effects of anthroscopic minimally invasive surgery in the treatment of knee joint meniscus injury.Methods 102 patients with knee joint meniscus injury who were admitted to our hospital for treatment from December 2013 to October 2015 were selected as research subjects.The patients were given anthroscopic minimally invasive surgery，and the evaluation indices were statistically analyzed after the surgery.Results Function of knee joint after the surgery in 102 patients was significantly improved.Bending knees was improved significantly，and the differences were statistically significant compared with those before the surgery（P＜0.05）；excellent and good rate in 102 patients after the surgery was 96.08%，with the excellent rate of 74.51%；the incidence rate of complications was 4.90%Conclusion Anthroscopic minimally invasive surgery in the treatment of knee joint meniscus injury has favorable curative effects，which is able to significantly improve patients'knee joint function and has low incidence rate of complications.It is safe and reliable，and can be widely applied in clinical treatment，which has relatively high surgical value.

Anthroscopic minimally invasive surgery；Knee joint meniscus；Injury；Function of knee joint；Complications

R684

B

1673-9701（2016）26-0061-03

2016-06-24）