龍漢春，彭國光，陳映，陳瑩，周長青，萬金城

（1.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬興義醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 興義 562400；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016）

腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的影響因素分析

龍漢春1，彭國光2，陳映1，陳瑩2，周長青2，萬金城2

（1.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬興義醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 興義 562400；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016）

目的探討腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的影響因素，為其臨床研究提供依據(jù)。方法選取100例腦梗死行尿激酶溶栓治療的患者作為觀察對象，根據(jù)溶栓后是否發(fā)生出血轉(zhuǎn)化分為出血組與未出血組，記錄患者溶栓前是否服用抗血小板聚集藥物及其他相關(guān)信息，篩選出影響出血發(fā)生的相關(guān)因素，應(yīng)用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素回歸分析。結(jié)果100例患者中17例發(fā)生出血，占17.0%，其中HI型10例（10.0%），PH型7例（7.0%）；17例出血患者中12例（70.6%）服用抗血小板藥物。83例未出血患者中僅5例（6.0%）服用抗血小板藥物，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。年齡、心房顫動、入院NIHSS評分、抗血小板聚集治療及入院收縮壓與溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Logistics回歸分析顯示，年齡大、既往心房顫動、抗血小板聚集治療、入院收縮壓高是溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的危險因素（P<0.05）。結(jié)論年齡大、既往心房顫動，抗血小板聚集治療、入院收縮壓高可以增加腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生風(fēng)險。

抗血小板藥物；腦梗死；溶栓；出血轉(zhuǎn)化

臨床上靜脈溶栓是治療急性腦梗死的最有效的方法，但溶栓后由于梗死區(qū)域血流再通容易出現(xiàn)繼發(fā)性出血，進(jìn)一步加重病情，甚至危及患者生命[1]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展使出血轉(zhuǎn)化可以及時診斷，因此，了解溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險因素是目前臨床關(guān)注的重點。特別是對抗血小板聚集藥物的研究，是心腦血管疾病患者的常規(guī)藥物治療，但溶栓前抗血小板聚集藥物是否增加溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險仍存在爭議。在此背景下，本研究即探討腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的影響因素，為其臨床研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象

回顧性收集2012年1月-2015年10月于貴陽醫(yī)學(xué)院附屬興義醫(yī)院100例腦梗死行尿激酶溶栓治療的患者作為觀察對象。其中，男性70例，女性30例，年齡45～80歲，平均（62.16±4.25）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病6h內(nèi)；行頭顱CT診斷確診無出血；NIHSS評分為4～22分；診斷符合中華醫(yī)學(xué)會腦血管病學(xué)分會診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合溶栓適應(yīng)證[2]；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有顱內(nèi)出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；血小板計數(shù)<100×109個/L；血糖<2.7 mmol/L；血壓：收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100mmHg等。

1.2研究方法

入院后均積極完善血細(xì)胞分析、血凝系列、頭顱CT等相關(guān)檢查，同時記錄性別、年齡、慢性疾病史(高血壓病史、糖尿病史、心房顫動等)、抗血小板聚集藥物史(阿司匹林腸溶片、硫酸氯吡格雷)，以及血脂、血糖、同型半胱氨酸（Hcy）等。在知情同意的前提下給予患者尿激酶100萬～150萬IU靜脈滴注，用藥期間出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。溶栓后24 h內(nèi)所有患者均復(fù)查頭顱CT評估出血轉(zhuǎn)化情況。出血[3]分為：①梗死灶內(nèi)或周圍出現(xiàn)滲血（HI）；②出血灶遠(yuǎn)離梗死灶或梗死灶周圍腦實質(zhì)出血并形成血腫（PH）。篩選出影響出血發(fā)生的相關(guān)因素，應(yīng)用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素回歸分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，均通過正態(tài)性檢驗，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用例及率表示，組間比較用χ2檢驗。采用非條件Logistic回歸，進(jìn)行危險因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較

100例患者中17例發(fā)生出血，占17.0%，其中HI型10例（10.0%），PH型7例（7.0%）；17例出血患者中12例（70.6%）服用抗血小板藥物。83例未出血患者中僅5例（6.0%）服用抗血小板藥物。

2.2溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的單因素分析

年齡、心房顫動、入院NIHSS評分、抗血小板聚集治療及入院收縮壓與溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生存在關(guān)聯(lián)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其余因素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1　溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的單因素分析

2.3溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的Logistic回歸分析

以溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生情況為應(yīng)變量（賦值：0=未發(fā)生出血，1=出血）。將前述單因素分析中P<0.05的5個指標(biāo)（年齡、心房顫動、入院NIHSS評分、抗血小板聚集治療及入院收縮壓）作為自變量，納入進(jìn)行非條件Logistic分析。還參考臨床醫(yī)師的建議，也將凝血酶時間指標(biāo)考慮進(jìn)來。此外，回歸前對該6指標(biāo)進(jìn)行評估，依據(jù)臨床實踐判斷其均無共線作用，一并納入進(jìn)行回歸，并采用后退法進(jìn)行變量剔除?；貧w結(jié)果顯示，年齡（大）、既往心房顫動（有）、抗血小板聚集治療（無）、入院收縮壓（高）是溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的獨立危險因素（P<0.05），且O∧R 值均為2.8～4.0。見表2。

表2　溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的Logistic回歸分析

3 討論

出血轉(zhuǎn)化是指在腦梗死基礎(chǔ)上梗死灶滲血或其他部位出現(xiàn)實質(zhì)血腫。目前，臨床上服用抗血小板聚集藥物不是腦梗死患者靜脈溶栓的禁忌證，但在臨床實際中，抗血小板聚集藥物對溶栓后出血轉(zhuǎn)化的影響一直對臨床醫(yī)師溶栓治療造成顧慮。本研究分析發(fā)現(xiàn)，服用抗血小板聚集藥物組發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的比例25.0%，明顯高于未服用組9.6%?？梢姺每寡“寰奂幬飼黾尤芩ê蟪鲅D(zhuǎn)化風(fēng)險。蘇敏等[4]研究亦發(fā)現(xiàn)，服用阿司匹林腸溶片患者顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率明顯高于未服用組[37.5%（6/16）與11.3%（12/106），χ2=7.575，P=0.006]，支持本研究結(jié)果。

為了解溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的影響因素，本研究分析發(fā)現(xiàn)年齡、心房顫動、入院NIHSS評分、抗血小板聚集治療及入院收縮壓與溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生存在相關(guān)性；進(jìn)一步Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡大、既往心房顫動、抗血小板聚集治療及入院收縮壓高是溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的危險因素。陸霞等[4]多因素分析亦顯示，年齡（O∧R =1.087，95%CI：1.021，1.158，P= 0.009）、抗血小板藥物服用史（O∧R=4.700，95%CI：1.449，15.250，P=0.010）與靜脈溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化有關(guān)。但王歡等[5]通過多模影像等發(fā)現(xiàn)rt-PA靜脈溶栓患者使用口服抗血小板藥物治療并不增加溶栓后出血風(fēng)險。與本研究結(jié)果不一致。分析可能與納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

分析認(rèn)為，隨著年齡的增加，患者發(fā)生腦白質(zhì)病變的風(fēng)險越來越大，腦白質(zhì)病變屬于微血管病變，微血管病變越嚴(yán)重，出血傾向就越大。心房顫動是發(fā)生腦梗死最常見的心源性原因，主要是由于心房顫動引起附壁血栓的形成，當(dāng)患者心律驟變時栓子極易脫落且隨血流到達(dá)小血管引起栓塞，進(jìn)而發(fā)生腦梗死并嚴(yán)重?fù)p傷該部位血管結(jié)構(gòu)與功能的完整性[6]。靜脈溶栓可以直接溶解栓子中的纖維蛋白，進(jìn)而使栓塞的栓子進(jìn)一步向前流動，已發(fā)生腦梗死部位的血管再通，使受損的血管發(fā)生破裂，導(dǎo)致出血的發(fā)生[7]。亦有研究發(fā)現(xiàn)[8]，對于服用阿司匹林等抗血小板聚集或抗栓藥物的腦白質(zhì)病變患者，其腦部出現(xiàn)可見微出血的狀況比較普遍。因此，服用抗血小板聚集藥物對于存在腦白質(zhì)病變的患者更容易發(fā)生溶栓后出血轉(zhuǎn)化[9]。平時服用阿司匹林腸溶片或氯吡格雷等抗血小板聚集藥物的患者，腦梗死急性期可以增加機體尿激酶或重組組織型纖維蛋白酶原激活劑的敏感性[10]，進(jìn)而增加出血風(fēng)險。有研究認(rèn)為[11-12]，腦梗死急性期容易發(fā)現(xiàn)腦水腫，進(jìn)而使得顱內(nèi)壓力增加，為保證腦組織血液供應(yīng)，機體血壓需要代償性升高。而升高的收縮壓可使已損傷的梗死部位血管進(jìn)一步損傷，最終導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化發(fā)生。

本研究存在不足：由于服用單用或聯(lián)合服用硫酸氯吡格雷的例數(shù)較少，本研究未進(jìn)一步分析不同抗血小板聚集藥物對溶栓后出血轉(zhuǎn)化的影響，因此需要大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究顯示，年齡大、既往心房顫動、抗血小板聚集治療、入院收縮壓高可以增加腦梗死患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生風(fēng)險，在臨床實際中，對于存在上述危險因素的腦梗死患者需引起重視。

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（張西倩編輯）

Influential factors analysis of hemorrhagic transformation after thrombolysis in patients with acute cerebral infarction

Han-chun Long1，Guo-guang Peng2，Ying Chen1，Ying Chen2，Chang-qing Zhou2，Jin-cheng Wan2
（1.Department of Neurology，Xingyi Hospital Affiliated to Guiyang Medical University，Xingyi，Guizhou 562400，China；2.Department of Neurology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Objective To investigate the influential factors of hemorrhagic transformation after thrombolysis in patients with acute cerebral infarction.Methods A total of 100 patients with cerebral infarction after intravenous thrombolysis with urokinase were included.All patients were divided into bleeding group and non-bleeding group according based on whether they had spontaneous bleeding.The relevant factors affecting spontaneous hemorrhagic transformation occurred were selected，and logistic regression analysis was used to analyze multiple factors.Results There were 17 patients（17.0%）with hemorrhage.There were 12（70.6%）in 17 patients with antiplatelet drugs.There were 5（6.0%）in 83 patients without usage of antiplatelet drugs.The difference was statistically significant（P＜0.05）.There were correlations between hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis and age，atrial fibrillation，NIHSS score，antiplatelet therapy history and hospital admission systolic blood pressure.The differences were statistically significant（P＜0.05）.Logistics regression analysis showed that elder，atrial fibrillation，antiplatelet therapy history and hospital admission systolic blood pressure were risk factors for hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis（P＜0.05）.Conclusions Elder，atrial fibrillation，antiplatelet therapy history and hospital admission systolic blood pressure may be the influence factors of hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis.

antiplatelet therapy history；Cerebral infarction；thrombolysis；hemorrhagic transformation

R 743.33

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.20.023

1005-8982（2016）20-0107-04

2016-04-14