唐兢+陶燕平+封寒

摘 要 康復(fù)醫(yī)學(xué)在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中具有重要作用，當(dāng)前社區(qū)康復(fù)發(fā)展中還存在供需、人員、資金、機(jī)制等方面的問(wèn)題，需要我們進(jìn)一步加大社區(qū)康復(fù)投入、加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)、提升醫(yī)保支持力度、做好機(jī)構(gòu)間融合、拓展網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)，保障社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)的健康、有序發(fā)展。

關(guān)鍵詞 社區(qū)康復(fù) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

中圖分類(lèi)號(hào)：R49 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）20-0011-04

Current situation and thinking of rehabilitation medicine in the community development

TANG Jing， TAO Yanping， FENG Han

（Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China）

ABSTRACT Rehabilitation medicine plays an important role in the community medical service. At present， there are problems in the development of community rehabilitation， such as supply and demand， personnel， capital， mechanism and other problems. We need to further increase the community rehabilitation investment， strengthen the construction of talent team， improve the health insurance support， cooperate the interagency integration well， and develop the network platform construction to ensure the development of community rehabilitation healthy and orderly.

KEY WORDS community rehabilitation； community health service center

康復(fù)醫(yī)學(xué)是針對(duì)殘疾者、老年病、各種急、慢性疾病而導(dǎo)致的功能障礙，應(yīng)用以物理療法等為主的多種醫(yī)學(xué)手段，以預(yù)防、恢復(fù)或者代償患者的功能障礙為目的的醫(yī)學(xué)分支學(xué)科[1]。隨著本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的不斷探索，社區(qū)居民期望獲得感的不斷提高，康復(fù)醫(yī)學(xué)這一學(xué)科在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

1 背景及現(xiàn)狀

1.1 背景

1.1.1 國(guó)外康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史

康復(fù)醫(yī)學(xué)興起于20世紀(jì)中前期，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展較快。歐美等國(guó)在20世紀(jì)30年代開(kāi)始興起康復(fù)醫(yī)學(xué)，且發(fā)展迅速。1978年世界衛(wèi)生組織的《阿拉木圖宣言》將康復(fù)醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)一起列為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的4個(gè)組成部分，進(jìn)而確立了康復(fù)醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的主導(dǎo)地位[2]。

1.1.2 國(guó)內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展情況

我國(guó)傳統(tǒng)的康復(fù)醫(yī)學(xué)理念歷史悠久但發(fā)展緩慢。國(guó)內(nèi)的現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)始于20世紀(jì)80年代初[3]，起步較晚，但發(fā)展較快，取得的進(jìn)展充實(shí)了自身學(xué)科，同時(shí)滲透到了其他相關(guān)學(xué)科，形成了許多新的邊緣學(xué)科。

1.2 康復(fù)醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀

隨著社會(huì)的發(fā)展、人們生活方式的改變及臨床醫(yī)學(xué)的突飛猛進(jìn)，人類(lèi)的疾病譜發(fā)生了明顯改變，我國(guó)人均壽命延長(zhǎng)，中國(guó)提前進(jìn)入了老年化社會(huì)，由疾病、外傷、老年化等造成的功能障礙人群大量增加，社會(huì)康復(fù)需求迅猛增長(zhǎng)，康復(fù)醫(yī)學(xué)日漸被人們所重視[4]。從當(dāng)前我國(guó)人口與發(fā)展現(xiàn)狀看，我國(guó)正處于快速老齡化進(jìn)程中，康復(fù)醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象主要是城市社區(qū)的老年人群體[5]。中國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速為康復(fù)醫(yī)學(xué)在社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展提供了巨大動(dòng)力。由于我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)起步晚、底子薄、發(fā)展水平極不平衡，且現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的水平與西方發(fā)達(dá)國(guó)家存在著不小的差距，其總體發(fā)展水平、規(guī)模和覆蓋范圍還遠(yuǎn)不能滿足廣大人民群眾的需求[6]。

1.2.1 老齡化程度高

據(jù)中國(guó)新聞網(wǎng)報(bào)道[7]，截至2014年12月31日，上海市戶籍人口中60歲及以上老年人口為413.98萬(wàn)，占28.8%。上海市民政科學(xué)研究中心主任殷志剛表示，“十三五”期間，上海人口老齡化速度進(jìn)一步加快，預(yù)計(jì)2020年將達(dá)到540萬(wàn)，其中80歲以上高齡人口將持續(xù)增長(zhǎng)。

1.2.2 老年人患病率高

老年人生理功能減退及疾病因素往往會(huì)導(dǎo)致不同程度的功能障礙。據(jù)文匯報(bào)報(bào)道[8]，上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，上海老人總體患病率為77.3%，60歲以上生活不能自理的占3.7%，其中80歲以上生活不能自理者占13.1%。

1.2.3 社區(qū)康復(fù)需求大

在疾病后期，患者大多不可能長(zhǎng)期住院，而患者本人和家屬又渴望得到康復(fù)治療，及時(shí)、長(zhǎng)期、連續(xù)、綜合的社區(qū)康復(fù)醫(yī)療顯得尤為重要。

2 社區(qū)康復(fù)發(fā)展存在問(wèn)題

社區(qū)康復(fù)在1976年由WHO首先提出，即“以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)”，廣泛受到各個(gè)國(guó)家的重視[9]。但我國(guó)的社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)存在發(fā)展不平衡等問(wèn)題，分析如下。

2.1 社區(qū)康復(fù)現(xiàn)狀與需求之間存在差距

社區(qū)康復(fù)具有投入低、覆蓋廣、可及性強(qiáng)的特點(diǎn)，但目前只有16.7%有康復(fù)需求的患者能得到康復(fù)服務(wù)[10]，康復(fù)服務(wù)與需求之間存在著很大差距。有學(xué)者報(bào)道[10]，56%的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有設(shè)立康復(fù)科，并且社區(qū)康復(fù)人員以初級(jí)職稱(chēng)為主，一年中只有25%的康復(fù)人員參加過(guò)康復(fù)培訓(xùn)，遠(yuǎn)不能滿足人們對(duì)康復(fù)醫(yī)療的需求。

隨著我國(guó)的老齡化速度加快，全國(guó)60歲以上人口已經(jīng)達(dá)到1.85億，其中需要康復(fù)服務(wù)的約為7 000多萬(wàn)人[11]。此外，估計(jì)至2030年，我國(guó)慢性病患病率將高達(dá)65.7%，其中80%的慢性病患者需要康復(fù)治療[12]。目前社區(qū)康復(fù)事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀與對(duì)康復(fù)服務(wù)的客觀需求之間存在巨大差距。

2.2 社區(qū)康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員缺乏

按照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的要求，我國(guó)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共需要康復(fù)醫(yī)師5.8萬(wàn)人，治療師11.6萬(wàn)人，社區(qū)綜合康復(fù)人員90.2萬(wàn)人，是現(xiàn)有康復(fù)人才的10倍以上，由此可見(jiàn)，目前存在著巨大的康復(fù)人才缺口[13]。以上海地區(qū)為例，2012年調(diào)查報(bào)道顯示[14]，上海市康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師分別占總?cè)丝诒壤秊?.54%和3.28/10萬(wàn)人，對(duì)比國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師分別占總?cè)丝诒壤秊?0.0%～20.0%和50/10萬(wàn)人，專(zhuān)業(yè)人才不論從數(shù)量上還是質(zhì)量上都存在巨大差距。

2.3 社區(qū)康復(fù)治療項(xiàng)目定價(jià)較低

康復(fù)體療項(xiàng)目要求治療師與患者一對(duì)一進(jìn)行徒手治療。偏癱肢體綜合訓(xùn)練收費(fèi)為50元/20 min，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為10%計(jì)算，患者僅承擔(dān)5元/20 min，而治療師一小時(shí)最多只能完成2人次的治療。考慮到治療師的工作需要耗費(fèi)大量的體力和腦力，其治療的綜合技術(shù)含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)目前收費(fèi)價(jià)格。

2.4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的康復(fù)服務(wù)有待拓展

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在理想的養(yǎng)老服務(wù)體系中占據(jù)重要地位[8]。2013年l0月14日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》中，明確要求加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等的合作[5]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是老齡化社會(huì)的迫切需求，目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生由區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供服務(wù)，限于場(chǎng)地、人員等因素，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)拓展康復(fù)服務(wù)還有待于進(jìn)一步加強(qiáng)和重視。

2.5 延伸至家庭的社區(qū)康復(fù)有待發(fā)展

很多需要康復(fù)醫(yī)療的患者，一般急性期在綜合性醫(yī)院接受治療情況穩(wěn)定后，大多出院回家休養(yǎng)，很難在大型醫(yī)院或?qū)ｉT(mén)的康復(fù)機(jī)構(gòu)中完成全部的康復(fù)治療，因此社區(qū)及家庭的后續(xù)康復(fù)服務(wù)十分重要[15]。限于目前人力資源等各方面的原因，延伸至家庭的社區(qū)康復(fù)服務(wù)有待于進(jìn)一步發(fā)展。

3 社區(qū)康復(fù)發(fā)展的對(duì)策和建議

健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求[16]。發(fā)展、普及并推廣社區(qū)康復(fù)是應(yīng)對(duì)健康事業(yè)的重要措施。大力發(fā)展社區(qū)康復(fù)服務(wù)可以很好地滿足患者對(duì)長(zhǎng)期康復(fù)醫(yī)療的需求[17]。社區(qū)康復(fù)在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中可發(fā)揮重大作用，具有深遠(yuǎn)影響。對(duì)于社區(qū)康復(fù)發(fā)展的對(duì)策和建議如下。

3.1 加大社區(qū)康復(fù)資源投入，加強(qiáng)醫(yī)患溝通

龐大的康復(fù)需求需要相應(yīng)的康復(fù)資源建設(shè)與供應(yīng)。應(yīng)普及和加強(qiáng)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)工作者的康復(fù)醫(yī)學(xué)理念，加大宣傳力度，使康復(fù)與早期臨床良好結(jié)合，最大程度促進(jìn)患者的軀體功能恢復(fù)，發(fā)揮康復(fù)醫(yī)學(xué)對(duì)患者、家庭和社會(huì)的作用[18-19]。建議組織康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員參加培訓(xùn)，提升服務(wù)技能的同時(shí)明確職責(zé)，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，讓每一位有康復(fù)需求的病、傷、殘者均能得到規(guī)范的個(gè)體化服務(wù)和優(yōu)質(zhì)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。工作中逐步融入“大康復(fù)”的理念，從狹義的為殘疾人提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)提升到廣義的做好包括預(yù)防、保健在內(nèi)的“六位一體”工作，防止新的殘障發(fā)生。

將加大社區(qū)康復(fù)投入作為家庭醫(yī)生制的一個(gè)服務(wù)延伸。康復(fù)服務(wù)需要與患者面對(duì)面進(jìn)行，有利于醫(yī)患溝通。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)服務(wù)可作為家庭醫(yī)生的技術(shù)平臺(tái)支持，在現(xiàn)有病床一床難求的情況下，拓展門(mén)診或居家康復(fù)服務(wù)，甚至延伸至養(yǎng)老院。

3.2 加大社區(qū)康復(fù)人員數(shù)量，提升服務(wù)質(zhì)量

康復(fù)醫(yī)學(xué)體療項(xiàng)目的社會(huì)效益大于經(jīng)濟(jì)效益，其中最關(guān)鍵的是康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員。實(shí)行康復(fù)相關(guān)工作執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度，增加社會(huì)對(duì)康復(fù)科醫(yī)生、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士和其他相關(guān)人員的認(rèn)可與肯定，保障康復(fù)科醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士和相關(guān)人員的福利和待遇，從而提高康復(fù)人員的自我肯定和社會(huì)認(rèn)同感[20]。建議在職稱(chēng)評(píng)定、業(yè)務(wù)發(fā)展、績(jī)效考核、人員編制等方面給予一定的政策傾斜，將有助于康復(fù)醫(yī)務(wù)人員的隊(duì)伍穩(wěn)定。加強(qiáng)康復(fù)績(jī)效的政策導(dǎo)向，包括標(biāo)化工作量的提升，全科醫(yī)生等臨床醫(yī)生對(duì)于康復(fù)治療使用比例的提高等，從體制機(jī)制上提高康復(fù)醫(yī)師的收入，體現(xiàn)康復(fù)工作的技術(shù)含金量。

康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展必須以加強(qiáng)康復(fù)相關(guān)人才隊(duì)伍建設(shè)為重點(diǎn)，強(qiáng)化人才資源是第一資源的理念，改革人才培養(yǎng)和使用體制機(jī)制，優(yōu)先培育高素質(zhì)康復(fù)人才[21]。建議加強(qiáng)對(duì)康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn)力度，考核培訓(xùn)效果，與實(shí)際工作應(yīng)用、績(jī)效考核等相結(jié)合。

3.3 加大醫(yī)?？祻?fù)支持力度，提升服務(wù)價(jià)格

健全社會(huì)保障體系，加快建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系。逐步提高政府對(duì)醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及康復(fù)相關(guān)費(fèi)用的支付比例[22]。探索建立重大疾病的康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)體系，不讓康復(fù)成為部分人才能享受到的服務(wù)[23-24]。建議對(duì)于家庭醫(yī)生責(zé)任制簽約特定人群的康復(fù)治療項(xiàng)目可加大醫(yī)保支持力度，這樣既可確保綜合醫(yī)院的資源不被過(guò)度利用，又能促進(jìn)社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，最重要的是患者得到了及時(shí)有效的康復(fù)治療。同時(shí)適當(dāng)提高康復(fù)治療收費(fèi)價(jià)格，以充分體現(xiàn)康復(fù)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)療與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)融合，保障老有所醫(yī)

堅(jiān)持政府主導(dǎo)，全社會(huì)共同參與[22]。國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在2015年11月主持召開(kāi)的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上決定推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合，更好地保障老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)[25]。會(huì)議指出，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合是深化醫(yī)改、應(yīng)對(duì)老齡化、增進(jìn)億萬(wàn)家庭福祉的惠民舉措。為促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可作為醫(yī)院康復(fù)護(hù)理的場(chǎng)所。建議在現(xiàn)有基礎(chǔ)上加大與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的融合，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置康復(fù)護(hù)理場(chǎng)所，增設(shè)康復(fù)專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)。同時(shí)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持，對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理工作人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)對(duì)口培訓(xùn)，提升其康復(fù)服務(wù)的意識(shí)和能力。

3.5 加大家庭網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)發(fā)展，及時(shí)獲取信息

三級(jí)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科在完成疾病急性期的早期康復(fù)后，將患者轉(zhuǎn)診至一、二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行穩(wěn)定期、恢復(fù)期康復(fù)；一、二級(jí)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科將處于急性期或疑難雜癥的患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。整個(gè)流程依托信息化平臺(tái)，以三級(jí)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科為技術(shù)支撐，一、二級(jí)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科為主體，病員的分層級(jí)分階段康復(fù)醫(yī)療即三級(jí)網(wǎng)絡(luò)康復(fù)體系。建議在目前區(qū)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)康復(fù)體系的基礎(chǔ)上，通過(guò)信息化技術(shù)將其拓展至社區(qū)小家庭。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)平臺(tái)獲取患者上傳信息，結(jié)合三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系中的患者住院康復(fù)資料，制定相應(yīng)康復(fù)治療方案發(fā)送至家庭?；颊咦悴怀鰬艏纯蛇M(jìn)行科學(xué)合理、力所能及的康復(fù)訓(xùn)練，治療結(jié)果信息也可及時(shí)上傳至平臺(tái)，供康復(fù)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行讀取。

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