章彩萍+程蓓

【摘要】目的：探討輸卵管妊娠術后并發(fā)癥——持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy， PEP）的高危因素、監(jiān)測及診治方法。方法：對我院2011年1月至2013年12月412例輸卵管妊娠腹腔鏡手術后出現的持續(xù)性輸卵管妊娠共19例患者的資料進行分析，在輸卵管妊娠術前預測PEP的高危因素，術后血β-絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）監(jiān)測，治療以甲氨蝶呤（MTX）1mg/kg單次肌肉注射為主，必要時給予米非司酮50mg，1次/d，5d或行再次手術。結果：發(fā)生PEP患者中保留輸卵管手術比根治性的輸卵管切除術發(fā)生PEP者高，輸卵管傘部妊娠行妊娠產物擠出術又較其他術式高（ P<0.05）；術前高血β-HCG 值、妊娠包塊周邊血流半環(huán)～環(huán)狀、輸卵管手術史、盆腔炎史者均明顯高于未發(fā)生PEP患者（ P<0.05）。結論：手術前、中、后對發(fā)生PEP風險的評估、早期診斷、及時治療是PEP防治的關鍵。

【關鍵詞】持續(xù)性異位妊娠；手術方式；風險評估；診治

Clinical analysis of persistent ectopic pregnancy after tubal pregnancy operationZHANG Caiping1， CHENG Bei2. 1. Department of Obstetrics and Gynecology，Jinhua Peoples Hospital， Jinhua 321000， Zhejiang， China； 2. The Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310006， China

【Abstract】Objectives： To discuss the risk factors， diagnosis and treatment of complication of tubal pregnancy-persistent ectopic pregnancy （PEP）. Methods： The 19 patients having PEP of the 412 patients in our hospital form January 2011 to December 2013 after tubal pregnancy laparoscopic surgery were studied. Risk factors of PEP were predicted before tubal pregnancy surgery， andβ-human chorionic gonadotropin （β-HCG） was monitored after surgery. The treatment was mainly by 1mg/kg MTX a single Intramuscular injection， 50mg mifepristone once per day or reoperation if necessary. Results： The possibilities of having PEP in the retained tubal surgery group were higher than in the radical resection of fallopian tube group， while tubal fimbria pregnancy pregnant products extrusion surgery was of higher possibility than other surgical procedures （P<0. 05）. Before operation， the PEP patients had higher possibility of high blood beta-HCG， half ring ～ ring blood flow around pregnancy package， tubal surgery history， and pelvic inflammatory history than those did not have PEP （P<0.05）.Conclusion： Risk assessments， early diagnosis and prompt treatment are the key points of PEP prevention and treatment.

【Key words】Persistent ectopic pregnancy； Surgical methods； Risk assessment； Diagnosis and treatment

【中圖分類號】R714.22【文獻標志碼】A

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床，是婦產科常見急腹癥之一，而輸卵管妊娠占異位妊娠的95%。當前臨床上治療輸卵管妊娠患者的手術方式主要有保守性手術及根治性手術，腹腔鏡因創(chuàng)傷小、恢復快已成為主要方式[1]，我院412例患者均為腹腔鏡手術[2]。由于未婚或未育年輕女性異位妊娠逐年增多，從而行保守性手術的比例明顯增多，故輸卵管妊娠術后并發(fā)癥——持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy， PEP）發(fā)生率亦逐年增多，但根治性手術后在本次調查中也有發(fā)生[3]。PEP常表現術后血β-HCG水平下降緩慢或下降后再上升、下腹痛、盆腔包塊、盆腹腔出血， 嚴重時甚至危及生命。本文對本院診治的19例PEP患者的臨床資料進行詳細分析，探討PEP的高危因素、術后監(jiān)測、診治及預防方法?，F將結果總結如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

于我院2011年1月至2013年12月期間收治的需手術的輸卵管妊娠患者中隨機選取412例平均年齡（25.2±4.1）歲，術前診斷及手術指征明確者。納入標準：（1）平均停經時間（40.6±12.1）d和/或陰道出血史：血β-HCG 2000～48201IU/L；超聲檢查盆腹腔積液2～6.5cm和/或附件包塊1.1～6.3cm。本次調查經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。共出現PEP 19例，發(fā)生率4.6%。依據手術后PEP的發(fā)生與否，將患者分為兩組，19例發(fā)生PEP的患者設為A組，未發(fā)生PEP的393例患者設為B組。A、B兩組患者平均年齡分別為（25.1±3.8）歲和（25.3±3.7）歲，停經時間（40.3±12.3）和（41.1±11.8）d，超聲檢查盆腹腔積液（3.5±1.2）cm和附件包塊（3.4±1.3）cm，兩組患者的年齡、停經時間、盆腹腔內出血等一般資料對比差異無顯著性（P>0.05），兩組資料具有可比性。

1.2診斷標準

術后血β-HCG值上升、下降緩慢（間隔2d下降<20%）、不降后又上升，或術后12d血HCG 水平未下降至術前值的10%以下，伴或不伴附件包塊和腹腔內出血者診斷為PEP[4]。一般發(fā)生于術后1～4周。

1.3手術方法

本次調查的412例患者均為氣管插管后全身麻醉，于電視腹腔鏡系統下操作，CO2氣腹壓力設為12～15mmHg（1mmHg = 0.133kPa） 。保留輸卵管手術方法：（1）輸卵管壺腹部妊娠：于輸卵管壺腹部膨大部位的背側線性縱行電切開，采用水壓分離后鉗夾、搔刮等方法清除宮腔內妊娠產物及積血塊，縫合切口或不縫合；（2）輸卵管傘端妊娠：對于輸卵管傘端或靠近傘端的壺腹部妊娠，自輸卵管膨大處內側向傘端輕輕擠壓，將妊娠產物擠出或鉗出；（3）輸卵管峽部妊娠：采用孕段輸卵管切除，兩斷端吻合術。（4）輸卵管破裂處吸取胚囊術：從破口處縱行延長切口，鉗夾妊娠產物后縫合輸卵管。對保留輸卵管手術患者術后常規(guī)給予米非司酮100mg（浙江仙居制藥，國藥準字，生產批號100904-130203），口服。米非司酮片抗孕酮活性顯著， 導致蛻膜和絨毛組織的變性、水腫，降低核分裂概率等多重作用，使蛻膜組織細胞發(fā)生壞死脫落， 促進滋養(yǎng)細胞死亡，提高手術成功率。根治性手術方法：患側輸卵管切除術或輸卵管間質部楔形切除+患側輸卵管切除術。

1.4PEP治療方法

共出現19例PEP患者，11例β-HCG值<1500IU/L，僅予以MTX 1mg/kg 肌肉注射；有8例血β-HCG 值>1500IU/L，同時給予米非司酮（50mg，口服，1次/d，5d），并嚴密監(jiān)測患者的生命體征、不良反應、化驗血β-HCG值、血常規(guī)、肝腎功能等，B超監(jiān)測盆腔內包塊及大小、包塊周邊的血流信號、盆腹腔內積液的變化，期間1例患者血β-HCG值下降緩慢72h<20%，且盆腹腔積血進行性增多，行再次腹腔鏡手術。另據李環(huán)等[5]報道，經陰道超聲指引下吸出包塊內容物后再單次注射MTX25mg，效果與MTX聯合米非司酮相似，但患者承受的費用更低，所有患者均治愈出院。

1.5治療成功標準

患者治療后第1、4、7、14、21d監(jiān)測血β-HCG下降滿意直至正常，下腹部無陽性體征，B超提示患側附件包塊縮小及盆腹腔內積血未增多，血常規(guī)、肝腎功能無明顯異常。

1.6統計學方法

數據處理采用SPSS17.0軟件，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。檢驗水準a=0.05，P<0.05即認為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般情況

PEP組血β- HCG值、包塊血流信號、輸卵管手術史、盆腔炎史與非PEP組比較差異有顯著性（P<0.05），關于妊娠包塊大小比較差異則無統計學差異，P>0.05。見表1。

2.2PEP與手術方式的關系

A組患者保守性手術占17例，發(fā)生率9.0%，根治性輸卵管切除術占2例，發(fā)生率0.9%；保守性手術中又以輸卵管傘端妊娠物擠出術比例最高，占20.0%，PEP患者保守性手術與根治性輸卵管切除術比較有顯著性差異（總P<0.05），輸卵管傘端妊娠物擠出術與其他術式比較也有統計學差異（P<0.05）。見表2。

2.3術后情況

412例患者術后監(jiān)測血β-HCG、腹痛、陰道流血，B超監(jiān)測盆腔包塊、血流信號以及盆腹腔積液情況。重點監(jiān)測血β-HCG遞降率，術后1d、4d兩組比較均差異有顯著性，P<0.05，僅術后7d無明顯差異，能較早發(fā)現持續(xù)性異位妊娠。見表3。

3討論

3.1PEP可能的高危因素

近年來異位妊娠的發(fā)病率逐年上升，高敏感度的血β-HCG值以及陰道B超的廣泛應用，使異位妊娠早期診斷率明顯提高，這為希望保留生育功能進行保守性手術治療創(chuàng)造了條件。保守性的輸卵管手術無論開腹、腹腔鏡均可發(fā)生PEP，根治性輸卵管切除術后雖然發(fā)生PEP很低，但后也有報道。PEP的主要原因：（1）滋養(yǎng)細胞侵蝕性強，或術中清除的妊娠組織不完整，導致殘留的滋養(yǎng)細胞較多，或微小組織散落，或手術前滋養(yǎng)細胞已散落腹腔[6] 。在本次調查中，對切除的輸卵管病理切片分析發(fā)現，大多數輸卵管妊娠中，滋養(yǎng)葉細胞浸潤在輸卵管淺肌層，僅少數患者浸潤到深肌層或漿膜層。（2）對于根治性手術可能與輸卵管妊娠流產有關，絨毛組織自輸卵管傘端流入盆腹腔中，即便術中沖洗盆腔數次，仍不可避免肉眼不可見的絨毛細胞殘留在盆腹腔內。文獻報道，如輸卵管妊娠導致盆腹腔內出血大于500mL者，則滋養(yǎng)細胞種植于大網膜等處導致PEP 的發(fā)生率將大大增加[7]。（3）術前高血β-HCG，術前血β-HCG水平高意味著滋養(yǎng)細胞活性高，侵蝕性強，散落腹腔活性高，也可浸潤到深肌層或漿膜層。（4）彩色多普勒血流顯像（color doppler blood flow imaging， CDFI）：本次調查中陰道B超血流呈半環(huán)～環(huán)狀發(fā)生PEP者明顯增加，早期異位妊娠受精卵發(fā)育正常時，其著床部位的子宮內膜間質發(fā)育為蛻膜， 血管擴張形成血竇， 母體血在進入滋養(yǎng)層間隙后阻力顯著降低形成特異性的CDFI， 在孕囊周圍顯示豐富的血流信號， 呈彩環(huán)征，當胚胎死亡后CDFI很快消失。武亮如等[8]研究發(fā)現半環(huán)～環(huán)狀異位妊娠CDFI說明異位妊娠有活力，是正常妊娠新生血管信號，而少或無CDFI是流產的無活力的異位妊娠信號。（5）本次調查所有患者在輸卵管手術后標本均裝入標本袋后取出，但常有套袋時滑脫發(fā)生，這可能導致醫(yī)源性的絨毛組織散落盆腹腔中。另外，如線性切開輸卵管壺腹部時切口過小[9]，峽部妊娠切除端較少，殘留端過長、妊娠包塊<2cm行保守性輸卵管手術都與PEP 的發(fā)生相關。endprint

3.2治療及預防

輸卵管妊娠手術后PEP的治療尚無原則性方案，一般以保守治療為主，對于病情穩(wěn)定且血β- HCG值較低的PEP患者首選治療方案，常為單次肌注MTX[10]，MTX 治療PEP的作用主要是抑制細胞型滋養(yǎng)細胞的增殖，進而影響中間型及合體型滋養(yǎng)細胞的形成，導致胚胎死亡。本次還部分增加了米非司酮片，可使蛻膜組織細胞自行壞死脫落。本次調查的PEP患者11例血β- HCG值較低者（<1500IU/L）僅給予MTX，1mg/kg 肌內注射，血β- HCG值較高者8例（1500～10000IU/L）同時給予米非司酮（50mg，口服，1次/d，5d），期間1例患者血β-HCG 值下降緩慢72h<20%且盆腹腔積血進行性增多，行再次腹腔鏡手術。故PEP患者的治療需謹慎制定方案，防止出現暈厥、休克等嚴重狀況時行急癥手術的被動局面。充分考慮術前血β- HCG值過高（>4000IU/L）、妊娠包塊血流半環(huán)～環(huán)狀、既往有輸卵管手術史、盆腔炎史等，術中是否可見絨毛及完整性、盆腔粘連程度、輸卵管妊娠的類型及盆腹腔出血等，術后監(jiān)測血β- HCG值及下降情況、B超下出現包塊、積液等高危因素。如上述情況出現>4項則PEP的風險極高，做好充分的溝通，必要時及時行再次手術。但如PEP 患者高危因素<2項，尤其是術后血β-HCG值<1500IU/L，且超聲沒有發(fā)現明顯的盆腹腔包塊和積液，可以考慮保守性藥物治療[11]。關于MTX和米非司酮在PEP患者的使用，還需進一步研究，如MTX的重復注射，血β- HCG值<1000IU/L者是否可行期待療法等。

關于PEP的預防，結合高危因素體會如下：（1）嚴格掌握手術指征根據術前病情、血β- HCG值、B超檢查結果以及術中情況等綜合考慮具體的手術方案，首先應確定保守性或根治性手術，對于血β-HCG 值>3000 IU/L、妊娠包塊周邊血流半環(huán)～環(huán)狀、2cm<妊娠包塊>5cm、盆腹腔出血>500mL或對無生育要求者，盡可能行根治性的輸卵管切除術，如上述情況同時存在>4項時而仍行保守性手術者，有文獻報道[12，13]， 術中包塊上方、輸卵管肌壁局部注射MTX 5～20 mg， 術后立即單次注射MTX，1mg/kg，有利于預防PEP。（2）保守性手術注意要點輸卵管切開術， 線形切口需足夠長，仔細、徹底地清除妊娠產物，尤其著床部位的輸卵管，血塊及妊娠物往往附著于輸卵管膨大處， 滋養(yǎng)細胞侵入多在該處及近子宮端[14]， 輸卵管傘端擠壓術，不利于妊娠物完全清除， 易導致絨毛殘留， 發(fā)生PEP率高， 與本次調查相符，應盡量避免此術式。如仍使用則術后嚴密監(jiān)管。（3）根治性手術注意要點特別需注意輸卵管妊娠流產型患者，本次調查根治性手術后的PEP均為流產型，此類型輸卵管妊娠絨毛易殘留盆腔，而后種植于盆腹腔臟器，較多見為大網膜處，進腹后應先小心提取患側輸卵管，術中應徹底清除盆腹腔積血、改變體位反復探查和沖洗，以及檢查絨毛完整性。輸卵管峽部妊娠應行標準的輸卵管切除術，避免殘端過長遺留絨毛組織，間質部妊娠應行間質部楔形切除+輸卵管切除術。 （4）術后嚴密監(jiān)測 PEP的早期發(fā)現需嚴密監(jiān)測，尤以血β –HCG重要， 于術后24 h復查血β-HCG 1次， 并每隔3d復查1次， 直至血β–HCG值<100IU/L出院，以后每周復查1次， 直至正常。另外腹腔鏡手術的標本，應使用取物袋取出，避免使用取物鉗直接鉗夾取出，以及套袋時避免滑脫，手術時同時行妊娠黃體剝出術，出血量多時，避免長時間的頭低腳高位等。

總之， 輸卵管妊娠手術治療是安全有效的，但需進行PEP的風險評估。術前應掌握手術治療的指征， 嚴格選擇保守性手術的病例， 改良傳統手術方式[15]，提高手術技巧與質量，徹底清除病灶，盡可能避免采用輸卵管傘部擠壓術， 術前血β -HCG>4000 IU/L， 術中包塊上方、輸卵管肌壁局部注射MTX 5～20 mg， 術后立即肌內注射MTX， 1mg/kg，術后嚴密監(jiān)測等，可有效地預防和降低PEP的發(fā)生。

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