秦英明 張秀菊 王維 岳麗

【摘要】目的：探討TCT、HPV-DNA聯(lián)合陰道鏡檢查在宮頸病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2013年3月至2015年5月在我院同時(shí)行TCT、HPV-DNA及陰道鏡檢查的650例患者作為研究對(duì)象，對(duì)其中1項(xiàng)或以上檢查異常者行病理活檢，以病理學(xué)分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)分析診斷結(jié)果。結(jié)果：650例受檢者中TCT陽(yáng)性102例，其中ASCUS 80例，LSIL 15例，HSIL 6例，SCC 1例，HBV-DNA陽(yáng)性40例，陰道鏡陽(yáng)性58例；TCT陽(yáng)性病理活檢結(jié)果為CINⅠ 16例，CINⅡ 10例，CINⅢ 4例，浸潤(rùn)癌2例；TCT、HPV-DNA聯(lián)合陰道鏡檢查診斷CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ準(zhǔn)確率明顯高于TCT聯(lián)合HPV-DNA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：TCT、HPV-DNA聯(lián)合陰道鏡檢查是一種高效、快速的宮頸癌篩查方式，可為宮頸癌的臨床診斷提供依據(jù)，在臨床上具有重要應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 液基細(xì)胞學(xué)檢查； 人乳頭瘤病毒；陰道鏡；宮頸病變

Application value of TCT， HPV-DNA combined with vaginal examination in diagnosis of cervical lesionsQIN Yingming， ZHANG Xiuju， WANG Wei， YUE Li. Department of Obstetrics and Gynecology， Bazhong Traditional Chinese Medicine Hospital， Bazhong 636000， Sichuan， China

【Abstract】Objectives： To investigate the application value of TCT， HPV-DNA combined with vaginal examination in diagnosis of cervical lesions. Methods： 650 patients received TCT， HPV-DNA and vaginal examination in our hospital from March 2013 to May 2015 were selected. Pathological biopsy was performed on patients with 1 or more abnormal diagnosis results. Diagnosis results were analyzed with the pathological grade. Results： There were 102 patients with positive TCT result in 650 cases， including 80 cases with ASCU， 15 cases with LSIL， 6 cases with HSIL and 1 cases with SCC； 40 patients with positive HPV-DNA test result were found； 58 patients were found with positive colposcopic result. Among the patients with positive TCT result， there were 16 patients with CIN I， 10 patients with CIN II， 4 cases with CIN III and 2 patients with invasive carcinoma； The accuracy of TCT， HPV-DNA combined with vaginal examination in diagnosis of CIN I， II and III was significantly higher than that in TCT and HPV-DNA， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion： The TCT， HPV-DNA combined with vaginal examination is an effective and fast screening method for cervical cancer， which can provide the basis for clinical diagnosis of cervical cancer and has important application value in clinic.

【Key words】Thinprep cytologic test； Human papillomavirus （HPV）； Vaginal； Cervical lesions

【中圖分類號(hào)】R737.33【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

宮頸癌屬于一種常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺癌。近年來，宮頸癌發(fā)生率呈逐年升高趨勢(shì)，且發(fā)病年齡趨向于年輕化。據(jù)報(bào)道，每年約有50萬(wàn)宮頸癌新發(fā)病例，其中約4/5的病例出現(xiàn)在發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)宮頸癌發(fā)生率約占全世界的1/3[1]。大量流行病學(xué)調(diào)查顯示，高危人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌發(fā)生的主要病因。因此HPV檢測(cè)有助于宮頸病變的篩查。液基薄層細(xì)胞檢測(cè)技術(shù)（TCT）是檢查宮頸病變的主要手段，可檢出宮頸異常細(xì)胞，但敏感性僅為75%，存在較高的漏診率[2]。陰道鏡在婦產(chǎn)科疾病診斷中使用廣泛，其具有直觀的優(yōu)點(diǎn)，能夠明確病變部位，進(jìn)而避免漏診現(xiàn)象。本研究探討TCT、HPV-DNA聯(lián)合陰道鏡檢查在宮頸病變?cè)\斷中的應(yīng)用效果，旨在為宮頸病變的早期診斷及干預(yù)治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)抽取2013年3月至2015年5月在我院行宮頸疾病篩查者650例，年齡23～65歲，平均年齡（36.2±10.5）歲，平均孕次（3.5±1.4）次，平均產(chǎn)次（2.0±0.3）次。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有性接觸史，且處于非經(jīng)期；檢查前1d無(wú)性行為，檢查前3d不行陰道沖洗。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有盆腔放療史、子宮切除史及宮頸錐切史；妊娠及哺乳期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。

1.2方法

1.2.1TCT檢查采用特制的宮頸刷在宮頸管內(nèi)順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)5圈，采集宮頸口及頸管脫落上皮細(xì)胞，將收集到標(biāo)本的毛刷放入盛有ThinPrep保存液的小瓶?jī)?nèi)漂洗，收集細(xì)胞，使用新柏氏2000全自動(dòng)制片機(jī)制片?；靹蚣?xì)胞并制成直徑約為2cm的薄層細(xì)胞涂片，95%酒精固定，巴氏染色，由有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師閱片診斷。參照TBS分級(jí)系統(tǒng)（2001年修訂版）對(duì)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)分類如下：①正常范圍（WNL）；②意義不明確的非典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）；③低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；④高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；⑤鱗狀細(xì)胞癌（SCC）。TBS報(bào)告以上2、3、4、5項(xiàng)為TCT陽(yáng)性。LSIL相當(dāng)于CINⅠ，HSIL相當(dāng)于CINⅡ、CINⅢ。

1.2.2HPV-DAN檢測(cè)將標(biāo)準(zhǔn)宮頸刷蘸取少許無(wú)菌生理鹽水，均勻旋轉(zhuǎn)4～5周插入宮頸口，取出后置于裝有專用保存液的小瓶中備用。采用HPV核酸擴(kuò)增分型檢測(cè)試劑盒檢測(cè)13種高危型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68） HPV亞型和5種低危型（6、11、42、43、44） HPV亞型，試劑盒由深圳亞能生物技術(shù)有限公司（產(chǎn)品批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20040050）提供，檢測(cè)出高危型HPV亞型為陽(yáng)性。

1.2.3陰道鏡檢查放置擴(kuò)陰器，充分暴露宮頸陰道部，以消毒棉簽拭去宮頸表面黏液。陰道鏡下觀察轉(zhuǎn)化區(qū)、上皮及血管等處變化，以3%醋酸棉球涂擦宮頸陰道部，每3min重復(fù)涂擦1次，再于宮頸表面均勻涂抹復(fù)方碘液，對(duì)于可疑病變部位或碘試驗(yàn)陰性區(qū)，取活檢送病理檢查。碘試驗(yàn)陽(yáng)性，宮頸陰道部上皮呈粉紅色且光滑為陰道鏡結(jié)果正常；陰道鏡不正常為陰道鏡檢陽(yáng)性，碘試驗(yàn)均為陰性，表現(xiàn)為白色上皮、點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)、白斑及異型血管等，病理學(xué)活檢結(jié)果包括慢性炎癥、CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ和浸潤(rùn)癌[3]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)文中所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理并作比較分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1TCT診斷與HPV-DNA、陰道鏡檢查結(jié)果

650例受檢者中TCT陽(yáng)性102例，其中ASCUS 80例，LSIL 15例，HSIL 6例，SCC 1例，HPV-DNA陽(yáng)性40例，陰道鏡陽(yáng)性58例。見表1。

2.2TCT診斷及HPV-DNA、陰道鏡陽(yáng)性患者病理分級(jí)

TCT陽(yáng)性病理活檢結(jié)果為CINⅠ16例，CINⅡ10例，CINⅢ4例，浸潤(rùn)癌2例。見表2。

2.3TCT、HPV-DNA聯(lián)合陰道鏡與病理學(xué)診斷

TCT、HPV-DNA聯(lián)合陰道鏡檢測(cè)病理分級(jí)CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ準(zhǔn)確率明顯高于TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

宮頸癌是一種嚴(yán)重危害婦女健康的惡性腫瘤，發(fā)病率居女性腫瘤的第二位。近年來，隨著女性較早性生活、多性伴侶及HPV感染等情況的增加，宮頸疾病發(fā)生率逐年上升，且發(fā)病年齡趨于年輕化[4]。早期宮頸癌無(wú)明顯臨床癥狀及體征，系統(tǒng)性宮頸篩查是降低宮頸癌發(fā)生的關(guān)鍵。

目前臨床上可采用TCT、高危型HPV分型檢測(cè)及陰道鏡檢查等方式行宮頸癌的早期篩查。TCT檢查是采用液基薄層細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)宮頸細(xì)胞并進(jìn)行TBS細(xì)胞學(xué)分類診斷，取材廣泛，除可觀察上皮細(xì)胞外亦可檢出滴蟲、放線菌、念珠菌、皰疹病毒及衣原體等，制片過程中除去宮頸黏液和炎性細(xì)胞，涂片均勻，染色層次分明，鏡下觀察背景清晰，克服了巴氏涂片制片背景模糊、方法局限等問題，有助于提高細(xì)胞陽(yáng)性檢出率。但其存在一定的不足，如不適合大規(guī)模宮頸癌篩查、價(jià)格昂貴及易出現(xiàn)假陽(yáng)性等[5，6]。因此，TCT檢測(cè)不能作為最終的臨床診斷方式。

既往研究表明，人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件，全世界95%的宮頸癌標(biāo)本中均可發(fā)現(xiàn)HPV[7，8]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，HPV感染可使宮頸癌相對(duì)危險(xiǎn)性增加250倍[9]。HPV感染具有短暫性特點(diǎn)，部分年輕患者HPV可在8～10個(gè)月自然清除，且不引起病變，但少部分表現(xiàn)為持續(xù)性。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將HPV感染檢測(cè)作為宮頸癌篩查的方法之一。目前已確定與宮頸癌發(fā)生密切相關(guān)的高危型HPV約20種，對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)及分型有助于宮頸癌的篩查[10]。HPV-DNA檢測(cè)采用標(biāo)準(zhǔn)化試劑盒，避免了人為主觀因素的不利影響，有助于了解患者是否存在高危型HPV感染，進(jìn)而對(duì)患者將來發(fā)生宮頸癌的可能性進(jìn)行預(yù)測(cè)。HPV-DNA檢測(cè)具有高敏感性及高陰性預(yù)測(cè)值等特點(diǎn)，可濃縮高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)未明確診斷意義的ASC-US或更高級(jí)別的病變是一種有效的再分類方法，同時(shí)可用于宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌治療后的鑒別[11]。因此，現(xiàn)階段多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家已將HPV-DNA檢測(cè)作為宮頸癌篩查中的常規(guī)檢查。TCT技術(shù)對(duì)細(xì)胞學(xué)形態(tài)特征表現(xiàn)為濕疣外底層細(xì)胞、角化不良細(xì)胞、挖空細(xì)胞患者可提示或診斷為HPV感染[12]。因此，應(yīng)用TCT技術(shù)聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)篩查宮頸癌勢(shì)在必行。

陰道鏡檢查可將宮頸陰道部上皮放大10～40倍，主要用于宮頸上皮形態(tài)結(jié)構(gòu)和血管情況的觀察，進(jìn)而評(píng)估患者病情[13]。另外，陰道鏡操作簡(jiǎn)單，醋酸白試驗(yàn)可顯現(xiàn)病灶范圍，可及時(shí)診斷原位癌、鏡下早期浸潤(rùn)等早期癌，避免盲目多點(diǎn)活檢損傷生殖道，同時(shí)提高診斷率。其在病灶定位、病變范圍、病毒持續(xù)感染及嚴(yán)重程度等方面診斷特異性很高，對(duì)治療后隨訪過程中的病情評(píng)估預(yù)測(cè)具有重要意義。但陰道鏡檢查受儀器及操作者經(jīng)驗(yàn)所限，診斷準(zhǔn)確率不一。

本研究得到TCT、HPV-DNA及陰道鏡三者聯(lián)合診斷CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ準(zhǔn)確率明顯高于TCT聯(lián)合HPV-DNA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；隨著CIN級(jí)別的升高，三者聯(lián)合檢測(cè)均為陽(yáng)性的檢出率逐漸升高，證實(shí)了聯(lián)合診斷在提高檢出率、降低漏檢率方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。因此，加強(qiáng)對(duì)女性尤其是年齡>30歲者的宮頸癌篩查力度有助于降低宮頸癌發(fā)生率。TCT涂片只能對(duì)CINⅠ進(jìn)行初篩，不能作為最后診斷依據(jù)。HPV-DNA檢測(cè)可對(duì)ASCUS和LSIL進(jìn)行再分類管理，陰道鏡檢查則通過清晰反映宮頸病變情況判斷病變級(jí)別，對(duì)于仍不確定的送病檢，以提高陽(yáng)性檢出率[14]。由此可見，TCT、HPV-DNA及陰道鏡檢查篩查宮頸癌各有所長(zhǎng)，三者聯(lián)合應(yīng)用可互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，最大限度降低漏診率，提高診斷準(zhǔn)確度[15]。綜上所述，TCT、HPV-DNA聯(lián)合陰道鏡檢查診斷宮頸病變行之有效，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止宮頸病變的進(jìn)一步發(fā)展，在降低宮頸癌發(fā)生方面具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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