鄭堅銳　劉定輝　鄭振達　湯磊樂

（中山大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

冠心病合并2型糖尿病患者脂蛋白（a）與冠脈病變的關(guān)系

鄭堅銳劉定輝鄭振達湯磊樂

（中山大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

目的：探討冠心病合并2型糖尿病患者脂蛋白（a）水平與冠脈病變嚴重程度的關(guān)系。方法：選擇中山大學附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科1998年11月～2012年3月確診為冠心病合并2型糖尿病患者184名，測定入組患者血漿脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］濃度和總膽固醇（Total Cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（High Density Lipoprotein Cholesterol，HDL-C），低密度脂蛋白膽固醇（Low Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C），甘油三酯（Triglyceride，TG）濃度，運用Gensini評分評估患者冠脈病變嚴重程度，應用Spearman's等級相關(guān)分析探討各項心血管疾病危險因素與冠脈Gensini積分及冠脈病變支數(shù)的關(guān)系。結(jié)果：①冠脈Gensini積分與年齡、Lp（a）呈正相關(guān)（P＜0.05）。②冠脈病變支數(shù)與Lp（a）呈正相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論：冠心病合并2型糖尿病患者，脂蛋白（a）水平與Gensini積分、冠脈病變支數(shù)呈正相關(guān)，是冠心病合并2型糖尿病患者冠脈病變嚴重程度的預測因子，尋找降低LP（a）的有效方法可能是以后冠心病治療的新靶點。

冠心病2型糖尿病脂蛋白（a）

脂蛋白是血脂在血液中存在、轉(zhuǎn)運及代謝的形式，脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］是脂蛋白的一大類。其結(jié)構(gòu)與LDL-C相似，其含有載脂蛋白（a）［apolipoprotein（a），apo（a）］，apo（a）與LDL-C上的apo（B100）具有高度親和力，在肝細胞表面通過二硫鍵與之形成Lp（a）。目前，大量研究表明，Lp（a）是重要的冠心病預測因子［1，2］。Lp（a）可通過各種機制促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，相關(guān)研究表明，LP（a）可通過抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β（Transforming Growth Factor-β，TGF-β）激活從而促進動脈粥樣硬化［3］，還有文獻指出Lp（a）可與TFPI結(jié)合并使其失活。這也是Lp（a）可促進血栓形成的機制［4］。本文回顧性調(diào)查冠心病合并2型糖尿病患者Lp（a）與冠脈病變支數(shù)、Gensini評分的相關(guān)性，旨在探討Lp（a）與冠脈病變嚴重程度的關(guān)系。

1　對象與方法

1.1研究對象

1998年11月～2012年3月在本院心血管內(nèi)科收治的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者共184例作為本課題的研究對象。

1.1.1入選標準明確診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并2型糖尿病患者。其中，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷標準符合1979年國際心臟病學會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織（ISFC/ WHO）臨床命名標準化聯(lián)合專題組的報告。糖尿病診斷標準則根據(jù)1999年WHO標準，空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L可診斷為糖尿病。以上均系靜脈血漿葡萄糖值。

1.1.2排除標準排除全身嚴重感染、腫瘤、自身免疫性疾病、結(jié)締組織疾病、嚴重肝腎功能不全者。

1.2方法

1.2.1臨床基線資料搜集入組患者臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史；入院后第二天清晨，采空腹靜脈血的結(jié)果，包括糖化血紅蛋白、空腹血糖、血脂、尿酸。

1.2.2冠脈病變評估搜集患者冠脈造影結(jié)果，對冠脈病變進行評估。冠脈病變評估方法如下：①病變血管支數(shù)劃分：右冠狀動脈（RCA）=1。左回旋支（LCX）或鈍緣支（OM）=1，或LCX+ OM=1。左前降支（LAD）或?qū)侵В―IA）=1，或LAD+DIA=1。左主干病變按LAD和LCX兩支血管計算。②病變血管狹窄程度記分：血管狹窄直徑25%以下=1分，26%～50%=2分，51%～75%=3分，76%～90%=8分，91%～99%=16分，100%=32分。③不同節(jié)段冠脈評分：左主干×5。左前降支近端×2.5，中段×1.5，遠段×1。對角支第1對角支×1，第2對角支×0.5。左回旋支近段×2.5，遠段以及后降支均×1，后側(cè)支× 0.5。右冠狀動脈近、中、遠及后降支均×1，后側(cè)支×0.5。④冠狀動脈病變總記分（Gensini積分）=各支各病變血管記分之和。⑤多支血管病變：指二支以上的病變（包括二支）。

1.2.3統(tǒng)計學分析采用SPSS統(tǒng)計軟件包13.0對入組病人進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的劑量資料用均數(shù)±標準差描述，符合偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)描述。應用Spearman's等級相關(guān)分析法分析各項冠心病危險因素與冠脈Gensini積分、冠脈病變支數(shù)的相關(guān)性，正態(tài)數(shù)據(jù)的比較采用方差分析，分類資料采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1入選病人基本資料

總共入選184例病人，年齡中位數(shù)為65.5歲。其中，男性占59.8%（110例），女性占40.2%（74例）。其中，37.0%（68例）存在單支病變，63.0%（116例）存在多支病變，冠脈Gensini評分中位數(shù)為50.75。

2.2LP（a）與冠脈Gensini積分的關(guān)系

如表1所示，應用Spearman's等級相關(guān)分析探討各項心血管疾病危險因素與冠脈Gensini積分的關(guān)系。分析結(jié)果顯示，冠脈Gensini積分與年齡、Lp（a）呈正相關(guān)（P＜0.05），但與糖化血紅蛋白、FBG、CHOL、TRIG、HDL-C、LDL-C、UA無明顯相關(guān)性。

表1　冠脈Gensini積分與各項心血管疾病危險因素的Spearman's等級相關(guān)分析結(jié)果

2.3LP（a）與冠脈Gensini積分的關(guān)系

如表2所示，應用Spearman's等級相關(guān)分析探討各項心血管疾病危險因素與冠脈病變支數(shù)的關(guān)系。分析結(jié)果顯示，冠脈病變支數(shù)與Lp（a）呈正相關(guān)（P＜0.05），與年齡、糖化血紅蛋白、FBG、CHOL、TRIG、HDL-C、LDL-C、UA無明顯相關(guān)性。

表2　冠脈病變支數(shù)與各項心血管疾病危險因素的Spearman's等級相關(guān)分析結(jié)果

3　討論

Lp（a）是一種特殊的血漿脂蛋白。其血漿水平具有高度遺傳性，幾乎不受飲食、吸煙、運動、年齡等因素的影響，可受以下因素的輕度影響：肝腎疾病、性腺激素水平、使用煙酸及其類似物［5］。本研究結(jié)果顯示，Lp（a）與冠脈病變支數(shù)、冠脈Gensini積分呈正相關(guān)，而與其他脂蛋白無明顯相關(guān)性，可能是因為納入的部分冠心病患者既往有服用他汀或貝特類藥物，從而降低LDL-C或TRIG，而Lp（a）水平基本不受他汀或貝特類藥物影響所致。

國外眾多研究均表明，血漿Lp（a）在動脈粥樣硬化過程中起了重要的作用，是冠心病的獨立危險因素，與冠狀動脈病變的嚴重程度緊密相關(guān)［2，6］。這與本研究的結(jié)果也是相符的。LP（a）血漿水平越高，則其冠狀動脈病變支數(shù)越多，冠脈病變越嚴重。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)研究，LP（a）致動脈粥樣硬化的機制可能主要有以下幾個方面：①Lp（a）通過抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β（Transform?ing Growth Factor-β，TGF-β）激活從而促進動脈粥樣硬化，因為TGF-β的激活可以抑制平滑肌細胞的增殖及遷移。②Lp（a）通過抑制內(nèi)皮型一氧化氮合酶表達導致內(nèi)皮結(jié)構(gòu)的破壞，從而促進動脈粥樣硬化［7］。③Lp（a）所含有的apo（a）與纖溶酶原的結(jié)構(gòu)具有顯著的同源性，可以競爭性抑制纖溶酶原與纖維蛋白原、纖維蛋白的結(jié)合，從而抑制纖溶酶的激活，導致纖溶功能降低，最終促進血栓形成及動脈粥樣硬化病變的進展［8］。④如前所述，Lp（a）可與TFPI結(jié)合并使其失活，可促進血栓形成及動脈粥樣硬化病變的發(fā)展。

對于Lp（a）血漿水平升高的病人，如果LDL-C控制正常后動脈粥樣硬化仍繼續(xù)進展，則需考慮通過藥物或非藥物治療控制血漿Lp（a）水平，因為其不受他汀及貝特類等調(diào)脂藥物的影響。因此尋找降低Lp（a）的有效方法可能是以后冠心病治療的新靶點。

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