桂蕾，黃燕，田曉麗

（武漢市商業(yè)職工醫(yī)院外科，湖北430021）

老年骨折患者圍術(shù)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體對(duì)預(yù)防深靜脈血栓護(hù)理干預(yù)的臨床意義

桂蕾，黃燕，田曉麗

（武漢市商業(yè)職工醫(yī)院外科，湖北430021）

目的探討老年骨折患者圍術(shù)期D-二聚體（D-D）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下實(shí)施預(yù)防深靜脈血栓（DVT）早期護(hù)理干預(yù)的臨床意義。方法選取2010年1月至2013年10月收治的老年骨折患者76例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各38例。兩組患者均動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿D-D水平。對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理，觀察組患者采取預(yù)防DVT的前期護(hù)理干預(yù)。觀察比較兩組患者D-D水平、并發(fā)癥發(fā)生情況和滿意度。結(jié)果觀察組D-D水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，對(duì)護(hù)理干預(yù)滿意度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)老年創(chuàng)傷性骨折圍術(shù)期患者的D-D水平，實(shí)施早期針對(duì)DVT預(yù)防的護(hù)理干預(yù)，有利于減少DVT形成。

纖維蛋白纖維蛋白原降解物；靜脈血栓形成；骨折；老年人；護(hù)理；D-二聚體

深靜脈血栓（deep vain thrombosis，DVT）形成是骨折患者常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其老年患者多發(fā)，輕則延長(zhǎng)病程，增加費(fèi)用，給后續(xù)手術(shù)帶來(lái)困擾，重則因血流障礙導(dǎo)致肢體殘疾，或血栓脫落致肺栓塞（PE）危及生命。因此DVT在骨科圍術(shù)期日漸引起重視。D-二聚體（D-dimer，D-D）是交聯(lián)纖維蛋白特異降解產(chǎn)物，其血漿濃度增高反映了血液高凝狀態(tài)，預(yù)示著發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究根據(jù)76例老年骨折患者圍術(shù)期D-D水平變化規(guī)律，進(jìn)行早期針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2013年10月本科收治的老年骨折患者76例，排除凝血功能障礙、應(yīng)用抗凝或止血藥物、嚴(yán)重心肺功能不全者，彩色多普勒超聲排除DVT。告知研究風(fēng)險(xiǎn)并簽知情同意書(shū)。將76例患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，各38例。觀察組中男20例，女18例；年齡60～85歲，平均（72.05±7.16）歲；股骨頸骨折19例，粗隆間骨折17例，腰椎骨折2例。對(duì)照組中男22例，女16例；年齡62～87歲，平均（71.95±7.45）歲；股骨頸骨折21例，粗隆間骨折15例，股骨干骨折2例。所有患者均接受手術(shù)治療。兩組患者性別、年齡、并發(fā)癥等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，協(xié)助完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，勸其戒煙、戒酒，告知防血栓知識(shí)，并監(jiān)測(cè)術(shù)后各項(xiàng)生命體征；對(duì)照組在觀察組基礎(chǔ)上根據(jù)D-D水平給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)：應(yīng)用間歇式氣壓血栓預(yù)防治療每天2次，每次1 h，持續(xù)1周；適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛，協(xié)助必要的下肢活動(dòng)，盡量不要行下肢靜脈穿刺術(shù)；定時(shí)測(cè)量患肢周徑。

1.2.2觀察指標(biāo)于入院當(dāng)天、術(shù)前1 d、術(shù)后6 h、術(shù)后3 d，術(shù)后1周檢測(cè)血D-D及凝血常規(guī)，術(shù)后3 d彩色多普勒超聲檢查有無(wú)下肢血栓，出院前彩色多普勒超聲檢查記錄股靜脈血流情況。統(tǒng)計(jì)患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況并調(diào)查滿意度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同時(shí)間兩組D-D水平比較兩組患者D-D水平在術(shù)后6 h開(kāi)始明顯升高，于術(shù)后第3天達(dá)最高；術(shù)后6 h、3 d觀察組患者D-D水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　不同時(shí)間兩組D-D水平比較（±s，mg/g）

表1　不同時(shí)間兩組D-D水平比較（±s，mg/g）

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP＜0.05。

時(shí)間入院當(dāng)天術(shù)前1 d術(shù)前6 h術(shù)后3 d術(shù)后7 d觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）1.12±0.15 1.23±0.27 1.45±0.28a1.47±0.40a1.45±0.38 1.14±0.17 1.25±0.23 1.68±0.39 1.75±0.25 1.47±0.36

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意度比較觀察組未見(jiàn)有癥狀的DVT，對(duì)照組并發(fā)PE 1例，經(jīng)治療痊愈，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意度比較［n（%）］

2.3兩組出院時(shí)股靜脈血流各指標(biāo)比較觀察組患者股靜脈血流速度、流量均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而峰值與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組出院時(shí)股靜脈血流比較（±s）

表3　兩組出院時(shí)股靜脈血流比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

股靜脈血流組別n 峰值（cm/s）速度（cm/s）流量（L/min）觀察組對(duì)照組38 38 t P --26.10±20.90 18.55±17.10 -1.251＞0.05 18.66±11.40 11.92±9.15 -2.070＜0.05 523.55±327.81 313.63±28.00 -2.174＜0.05

3　討論

血管內(nèi)皮損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)是DVT形成的三要素［1］，下肢骨折往往伴血管損傷，出血激活凝血系統(tǒng)，造成高凝狀態(tài)，老年患者常伴高血脂，本身血液黏稠，血流緩慢，加之骨折后臥床活動(dòng)減少，更易并發(fā)DVT［2］，手術(shù)麻醉造成靜脈擴(kuò)張，血流緩慢，加之術(shù)中可能過(guò)度牽拉造成腔靜脈內(nèi)皮損傷，DVT形成高達(dá)40%～60%［3］，國(guó)外統(tǒng)計(jì)70%DVT及PE發(fā)生于創(chuàng)傷后1周內(nèi)［4］。有研究認(rèn)為，骨折可導(dǎo)致患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)急劇增加并常伴發(fā)PE，表現(xiàn)為血漿中D-D水平顯著升高，且增幅與骨折程度及面積呈顯著相關(guān)［5］。隨著對(duì)DVT危害認(rèn)識(shí)的加深，隨之而來(lái)的是如何準(zhǔn)確評(píng)估DVT的發(fā)生，進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理。

D-D是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子Ⅷ交聯(lián)后在經(jīng)纖溶酶水解后成產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，對(duì)DVT診斷的準(zhǔn)確性為96%［6］。有學(xué)者認(rèn)為D-D不足以作為DVT診斷依據(jù)［7］。但譚玉慈［8］認(rèn)為，D-D可以為DVT的診斷和監(jiān)測(cè)提供依據(jù)。本研究根據(jù)患者D-D水平的變化，及時(shí)采取對(duì)應(yīng)的早期護(hù)理：（1）間歇式氣壓血栓預(yù)防系統(tǒng)的應(yīng)用。深度按摩肌肉組織，以促進(jìn)靜脈血液與淋巴液的回流，能夠及時(shí)地增加血液循環(huán)，必要時(shí)皮下注射低分子肝素，結(jié)果表明，間歇式氣壓血栓預(yù)防系統(tǒng)能有效降低D-D，增加下肢靜脈血流量，預(yù)防DVT發(fā)生，但要注意的是，間歇式氣壓血栓預(yù)防系統(tǒng)治療前必須彩色多普勒超聲排除已形成血栓，否則會(huì)增加血栓意外事件的發(fā)生［9］。（2）避免下肢靜脈穿刺。反復(fù)下肢靜脈穿刺會(huì)損傷靜脈內(nèi)壁，加之藥物刺激，造成血栓的形成，對(duì)照組中發(fā)生1例PE，即是左大隱靜脈反復(fù)穿刺，術(shù)后第3天D-D顯著增高，第8天出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)CT血管造影證實(shí)左肺動(dòng)脈分支栓塞。（3）嚴(yán)密觀察。肢體定點(diǎn)周徑測(cè)量部位常位于髕骨上緣上5 cm，髕骨下緣下10 cm，踝上5 cm。正常情況下，以健側(cè)肢體周徑為標(biāo)準(zhǔn)，患肢與健側(cè)肢體周徑相差1 cm即考慮有臨床意義［10］。術(shù)后1周是PE高發(fā)期，應(yīng)隨時(shí)觀察患者呼吸，一旦突發(fā)胸痛、咳嗽、血氧飽和度下降，立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助搶救。（4）根據(jù)患者D-D值，及時(shí)對(duì)患者宣講防血栓知識(shí)，增強(qiáng)患者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

根據(jù)本研究觀察組的臨床效果，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿D-D值，積極進(jìn)行早期的護(hù)理干預(yù)，符合循證護(hù)理要求，能有效減少DVT等并發(fā)癥的發(fā)生，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量。

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