鄧曉琴，彭李華，何斌，趙光榮

（重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院骨科402760）

創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論在慢性傷口中的應(yīng)用研究

鄧曉琴，彭李華△，何斌，趙光榮

（重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院骨科402760）

目的探討將創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論應(yīng)用在慢性傷口治療中的效果。方法將2013年7月至2015年10月在該科住院的60例慢性傷口患者按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和研究組，各30例。研究組患者采取創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論進(jìn)行換藥，對照組患者采取傳統(tǒng)的方法進(jìn)行換藥。觀察比較兩組患者傷口愈合時間、視覺模擬評分法（VAS）評分、醫(yī)療費(fèi)用等。結(jié)果研究組患者傷口愈合時間［（20.5±2.3）d］、VAS評分［（3.0±0.2）分］、醫(yī)療費(fèi)用［（4 720.0±90.2）元］明顯優(yōu)于對照組［（30.6±3.2）d、（5.0±0.5）分、（6 865.0±98.2）元］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論對慢性傷口患者在傷口愈合時間、減輕患者疼痛、降低住院費(fèi)用及平均住院時間等方面有明顯的優(yōu)勢，值得臨床推廣。

慢性??；傷口愈合；創(chuàng)傷和損傷/治療；創(chuàng)面床準(zhǔn)備

慢性傷口是指由于感染、異物殘留等因素導(dǎo)致傷口愈合過程受阻，愈合時間超過2個星期的傷口，如壓力性潰瘍、糖尿病性潰瘍、靜脈性潰瘍、創(chuàng)傷所形成的肉芽創(chuàng)面損傷、三度燒傷或燙傷創(chuàng)面等［1］。慢性傷口愈合時間長，增加了患者住院時間及住院費(fèi)用，且此類傷口患者經(jīng)常會因疼痛影響睡眠，對其身心健康影響較大。近年來，有學(xué)者提出了創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論，強(qiáng)調(diào)對創(chuàng)面進(jìn)行全面評估（包括全身性和創(chuàng)面局部的評估），根據(jù)創(chuàng)面的不同情況給予不同的治療方法，尤其指出了應(yīng)用生長因子主動創(chuàng)造一個相對適宜的創(chuàng)面微環(huán)境，可加速創(chuàng)面愈合［2］。為縮短慢性傷口患者愈合時間，本科將創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論運(yùn)用到30例慢性傷口患者的治療中，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料將2013年7月至2015年10月在本科住院的60例慢性傷口患者按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和研究組，各30例。對照組因皮膚擦挫傷而發(fā)生皮膚壞死17例，因開放性骨折發(fā)生皮膚缺損13例；其中男22例，女8例；年齡24～65歲，平均（44.5±13.4）歲；傷口部位均為小腿下1/3，其中脛前18例，內(nèi)踝6例，外踝6例；傷口面積大小7～56 cm2，傷口深度均為二期。研究組因皮膚擦挫傷而發(fā)生皮膚壞死17例，因開放性骨折發(fā)生皮膚缺損13例；其中男24例，女6例；年齡22～63歲，平均（43.6±13.4）歲；傷口部位均為小腿下1/3，其中脛前20例，內(nèi)踝3例，外踝7例；傷口面積大小9～64cm2；傷口深度均為二、三期。兩組患者在年齡，性別、創(chuàng)面大小、部位、傷口深度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法對照組采取傳統(tǒng)的換藥方法，即用稀聚維酮碘消毒創(chuàng)面后，用無菌紗布覆蓋，根據(jù)情況每天換藥1～2次。研究組患者按照創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論實(shí)施換藥。觀察比較兩組患者傷口愈合時間、換藥時疼痛評分、醫(yī)療費(fèi)用等。研究組實(shí)施過程具體如下。

1.2.1系統(tǒng)評估對患者的全身情況（包括血糖水平、營養(yǎng)狀況、有無感染、患者的心理社會情況），局部情況（包括傷口部位、面積、深淺、血供、有無肉芽、創(chuàng)面的滲液、周圍皮膚等情況）、創(chuàng)面分期等進(jìn)行評估，以此作為選擇及提供治療方案的依據(jù)［3］。如果患者有全身疾病在積極治療的同時應(yīng)進(jìn)行創(chuàng)面的換藥處理。

1.2.2傷口處理原則及分期處理方法

1.2.2.1“TIME”原則在創(chuàng)面的處理過程中，必須遵循“TIME”原則，其是一個系統(tǒng)的創(chuàng)面處理方案，主要考慮影響創(chuàng)面愈合的4個方面問題，即壞死組織（tissue nonviable，T），感染和炎癥（infection or inflmmation，I），濕性平衡（moisture balance，M），上皮化（epithelialization，E）［4］。清除壞死組織適用于黑期（組織壞死期）和黃期（炎性滲出期），主要是清除創(chuàng)面的T及細(xì)菌性負(fù)荷，倡導(dǎo)應(yīng)用自溶性清創(chuàng)，輔以適度的外科清創(chuàng)減少對創(chuàng)面正常組織的損傷?？刂艻適用于黑期和黃期，因慢性創(chuàng)面T多，傷口分泌物多，滲液量大，易發(fā)生感染，可使用銀離子類的抗菌型敷料，必要時全身應(yīng)用抗生素。保持創(chuàng)面的M適用于各期創(chuàng)面，黑期傷口干，需要補(bǔ)充水分讓T充分軟化，可以使用水凝膠敷料；黃期和紅期（肉芽增生期）傷口滲液量大，可以使用吸收滲液能力強(qiáng)的敷料，如藻酸鹽、親水纖維、泡沫類敷料；紅期及粉期（上皮化期）主要是肉芽及上皮生長時期，保持濕性環(huán)境，促進(jìn)肉芽生長及上皮爬行，可以使用泡沫類或水膠體類敷料。

1.2.2.2黑期該期傷口缺乏血液供應(yīng)而壞死，并有干痂的傷口，創(chuàng)基牢固，覆蓋較多黑色T或焦痂。該類型傷口需要清除T，可以采用自溶性清創(chuàng)輔助外科清創(chuàng)的方式。使用清創(chuàng)凝膠或水膠體類敷料使T溶解，再輔助外科清創(chuàng)以較快地清除T，同時又不易清除掉正常組織。如有感染的傷口，在清創(chuàng)同時又可以抗感染，可以使用含銀離子的凝膠敷料。

1.2.2.3黃期該期傷口外觀有壞死殘留物，傷口基底多附著有黃色分泌物或脫落T，并有炎性滲出物，組織水腫呈黃色“腐肉”，有少量陳舊性肉芽組織。該期傷口給予保守銳器清創(chuàng)，即使用鑷子或剪刀將一些壞死的腐肉清除，同時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予含銀的藻酸鹽類敷料、泡沫類敷料在吸收滲液的同時給予抗感染。

1.2.2.4紅期傷口經(jīng)過黃期的處理后發(fā)展為紅期，該期傷口主要表現(xiàn)為創(chuàng)面基底新鮮紅潤，肉芽組織逐漸填充創(chuàng)面，創(chuàng)面周圍邊緣開始有上皮生長；主要措施為保護(hù)和促進(jìn)肉芽組織生長，可以使用促進(jìn)肉芽生長的成纖維細(xì)胞生長因子、傷口護(hù)理膏、藻酸鹽類敷料。該期需注意避免肉芽組織過度生長，如出現(xiàn)肉芽組織過度生長、水腫高于傷口平面，可以用泡沫類敷料加壓包扎，或者使用美鹽類敷料減輕肉芽組織水腫，使肉芽組織剛好填滿傷口，利用上皮爬行。

1.2.2.5粉期該期創(chuàng)面肉芽組織已經(jīng)填充創(chuàng)面，上皮逐漸爬行，遮蓋紅色肉芽組織，創(chuàng)面邊緣呈粉色。主要保護(hù)措施為促進(jìn)上皮爬行，可以使用表皮細(xì)胞生長因子和泡沫類敷料。該期慢性傷口患者易遇到上皮爬行慢，傷口邊緣出現(xiàn)“卷邊”的現(xiàn)象，遇到這種情況需對傷口邊緣進(jìn)行保守銳器清創(chuàng)，使傷口邊緣成為新鮮創(chuàng)面，利于上皮爬行。

1.2.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）治愈時間：傷口完全愈合的時間。（2）疼痛評分：傷口換藥時患者的疼痛評分，采用視覺模擬評分法（VAS）。（3）成本效應(yīng)分析：患者換藥醫(yī)療費(fèi)用。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

研究組患者傷口愈合時間、VAS評分、醫(yī)療費(fèi)用均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別對照組研究組VAS評分（分）醫(yī)療費(fèi)用（元）30 30 n 愈合時間（d）30.6±3.2 20.5±2.3a5.0±0.5 3.0±0.2a6 865.0±98.2 4 720.0±90.2a

3　討論

3.1各期傷口處理需注意的事項(xiàng)黑期：該期傷口需要清除，清除方式的選擇對加速傷口的愈合至關(guān)重要。自溶性清創(chuàng)需要的時間長，但是對組織的損傷小，所以自溶性清創(chuàng)輔以適度的外科銳器清創(chuàng)是比較理想的清創(chuàng)方式，縮短清創(chuàng)時間的同時又保護(hù)了正常組織，對縮短傷口愈合起到了重要作用。黃期：該期傷口滲液量大，需要保持傷口的M才能給傷口愈合創(chuàng)造適宜的環(huán)境。所以，該期應(yīng)該在控制傷口滲液的同時給予抗感染治療，降低傷口表面的細(xì)菌負(fù)荷，吸收過多的滲液，促進(jìn)肉芽由黃期向紅期過度。在該期使用負(fù)壓封閉引流也是理想的處理方法。紅期：傷口需要加速肉芽組織使其快速生長，此期加速肉芽組織生長的一些生物活性因子的應(yīng)用為創(chuàng)面床準(zhǔn)備主動創(chuàng)造了一個相對適宜的創(chuàng)面微環(huán)境，以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。Barrientos等［5］認(rèn)為，生長因子在創(chuàng)面的愈合中有重要作用，而且凝膠類的生長因子優(yōu)于液體劑型的生長因子，因?yàn)槟z類的生長因子通過緩釋持續(xù)作用于創(chuàng)面，使創(chuàng)面長時間保持濕潤狀態(tài)。根據(jù)濕性愈合理論，組織細(xì)胞必須在濕性的生理環(huán)境下才能生長［6］。粉期：該期需加速上皮的爬行，在遇到慢性傷口邊緣出現(xiàn)“卷邊”的現(xiàn)象時可使用鑷子或刀片對傷口邊緣進(jìn)行“搔刮”，使傷口邊緣成為新鮮創(chuàng)面，利于上皮爬行。

3.2大面積傷口的愈合傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，較小的創(chuàng)面（3 cm×3 cm以下）可以自行愈合，對于面積大的需要植皮處理。但是經(jīng)過創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論的實(shí)施后，該研究組患者中，傷口面積小于3 cm×3 cm的8例患者和傷口面積大于3 cm×3 cm的21例患者傷口全部愈合。通創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論的實(shí)施，對傷口面積大于3 cm×3 cm的患者不需植皮，僅通過換藥可治愈，這已成為可能。但由于樣本量較小，還需在今后的臨床工作中進(jìn)一步實(shí)踐。

3.3創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論縮短傷口愈合時間慢性傷口愈合時間長，給患者帶來嚴(yán)重生理、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以通過創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論在慢性傷口中的實(shí)施，對縮短慢性傷口愈合的時間，減輕患者的痛苦，縮短平均住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源，緩解就醫(yī)壓力有重要的作用。對創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論的認(rèn)識及創(chuàng)面的分期、評估是正確實(shí)施創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論的關(guān)鍵。創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論是一個系統(tǒng)的概念，強(qiáng)調(diào)對創(chuàng)面的全面評估，包括全身及局部評估。根據(jù)創(chuàng)面基底的顏色，將創(chuàng)面分為黑期、黃期、紅期、粉期，分別代表創(chuàng)面愈合過程的組織壞死期、炎癥滲出期、肉芽組織期、上皮化期。各期根據(jù)創(chuàng)面的愈合特點(diǎn)實(shí)施不同的干預(yù)措施［7］。創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論包括對引起創(chuàng)面延期愈合的全身因素的糾治、創(chuàng)面的清創(chuàng)與保守及生長因子的應(yīng)用等，其是一個全新的體系型概念，既考慮了一般創(chuàng)面病理性愈合的整體過程，也兼顧了創(chuàng)面愈合各期所需的條件，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)面床的外觀和達(dá)到愈合所需的狀態(tài)［8］。通過對30例慢性傷口實(shí)施創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論，縮短了慢性傷口愈合的時間，減輕了患者的痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.034

B

1009-5519（2016）09-1373-03

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（2015-12-23）