胡義陽

福建省泉州市第一醫(yī)院腎內(nèi)科，福建泉州362000

個(gè)體化治療狼瘡性腎炎23例臨床分析

胡義陽

福建省泉州市第一醫(yī)院腎內(nèi)科，福建泉州362000

目的結(jié)合患者狼瘡活動(dòng)程度采取個(gè)體化治療，評(píng)價(jià)使用環(huán)磷酰胺、糖皮質(zhì)激素治療狼瘡性腎炎的臨床效果與不良反應(yīng)。方法方便抽取該院2013年4月—2014年4月收治的狼瘡性腎炎患者23例作為該次研究對(duì)象，依據(jù)患者狼瘡活動(dòng)程度不同將其分為輕度活動(dòng)組（5例）、中度活動(dòng)組（8例）、重度活動(dòng)組（10例）等3個(gè)小組，分別予以患者潑尼松片、環(huán)磷酰胺治療，觀察各組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與不良反應(yīng)。結(jié)果3組患者接受個(gè)體化治療后，其中有18例（78.2%）患者臨床指標(biāo)得到顯著改善，不良反應(yīng)明顯減輕。3組該次治療總有效率為78.2%；治療后3組患者24 h尿蛋白、C3（g/L）、C4（g/L）、SCr（umol/L）等指標(biāo)均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論感染、白細(xì)胞下降、肝功能受損等并發(fā)癥是狼瘡性腎炎治療過程中的常見并發(fā)癥，臨床治療中需結(jié)合患者的實(shí)際病情采取個(gè)體化治療，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕治療中患者的不良反應(yīng)。

狼瘡性腎炎；環(huán)磷酰胺；臨床效果

臨床中最為常見且是繼發(fā)性腎小球疾病之一的狼瘡性腎炎，臨床主要表現(xiàn)是腎臟損害性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，據(jù)統(tǒng)計(jì)90%以上的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者經(jīng)腎活檢免疫病理學(xué)電鏡檢測(cè)都能檢出狼瘡性腎炎［1-4］。狼瘡性腎炎患者的治療效果決定了系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的預(yù)后情況，環(huán)磷酰胺是臨床中最為常見的一種烷化劑，能顯著改善狼瘡性腎炎患者的預(yù)后情況，該文選取該院2013年4月—2014年4月收治的23例狼瘡性腎炎患者作為該次研究對(duì)象，分別使用環(huán)磷酰胺、潑尼松片予以個(gè)體化治療并取得顯著的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

于該院收治的狼瘡性腎炎患者中方便抽取23例患者作為該次研究對(duì)象，按照狼瘡活動(dòng)程度不同將該組患者分為3組，輕度活動(dòng)組（SLEDAI評(píng)分5～9分）5例；中度活動(dòng)組（SLEDAI評(píng)分10～14分）8例，重度活動(dòng)組（SLEDAI評(píng)分≥15分）10例，輕度活動(dòng)組年齡24～58歲，平均年齡（34.5±2.6）歲，病程4個(gè)月～8年，平均病程（4.3±1.4）年，腎活檢分級(jí)：Ⅱ型：1例；Ⅲ型：2例；Ⅳ型：1例；Ⅴ型：1例；中度活動(dòng)組年齡23～56歲，平均年齡（33.8±2.4）歲，病程3個(gè)月～7年，平均病程（3.9±1.2）年，腎活檢分級(jí)：Ⅱ型：2例；Ⅲ型：1例；Ⅳ型：3例；Ⅴ型：2例，重度活動(dòng)組年齡22～57歲，平均年齡（34.2±1.8）歲，病程5個(gè)月～8年，平均病程（3.6±1.4）年，腎活檢分級(jí)：Ⅱ型：2例；Ⅲ型：4例；Ⅳ型：3例；Ⅴ型：1例，3組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。關(guān)節(jié)炎、持續(xù)血尿或蛋白尿、水腫、補(bǔ)體下降、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)是其主要癥狀，該組所選病例均滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)要求，排除以下患者：各臟器或系統(tǒng)重癥原發(fā)疾病患者，妊娠期者，終末期腎病者。

1.2方法

輕度活動(dòng)組：予以患者口服1 mg/（kg·d）潑尼松片（國(guó)藥準(zhǔn)字：H44021207），依照標(biāo)準(zhǔn)療程用藥，靜脈輸注10～14 mg/（kg·d）環(huán)磷酰胺（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20023036），初次持續(xù)用藥2 d，1次/月，連續(xù)使用3個(gè)月；2次用藥間隔3個(gè)月使用1次，連續(xù)使用半年；第3次用藥，間隔半年使用1次，直至活動(dòng)停止方可停藥，與此同時(shí)配合服用潑尼松片，潑尼松片劑量逐漸減少至維持劑量。中度活動(dòng)組：患者口服1 mg/（kg·d）潑尼松片，服用療程參照標(biāo)準(zhǔn)療程，予以靜脈滴注10～14 mg/（kg·d）環(huán)磷酰胺，首次連續(xù)用藥2 d，1次/月，持續(xù)使用半年；2次用藥間隔3個(gè)月服用1次，連續(xù)使用1年；第3次用藥與上次用藥間隔半年，使用1次，活動(dòng)停止后停藥。

重度活動(dòng)組：予以甲基強(qiáng)的松龍（國(guó)藥準(zhǔn)字：H2012 3319）、環(huán)磷酰胺進(jìn)行雙沖擊治療，甲基強(qiáng)的松龍的使用劑量為9～15 mg/（kg·d），連續(xù)使用3 d，1個(gè)療程后若未起效，間隔5～7 d后進(jìn)行第2療程治療，注意使用該藥物治療不得超過3個(gè)療程，在沖擊治療的間斷期予以患者服用1 mg/（kg·d）潑尼松片；靜脈滴注10～14 mg/（kg·d）環(huán)磷酰胺，連續(xù)用藥2 d，間隔14 d后重復(fù)，待病情有所緩解后，調(diào)整為1次/月，1年后活動(dòng)停止時(shí)，停止使用環(huán)磷酰胺。此時(shí)將潑尼松片的使用劑量逐漸減至維持量。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

將3組患者治療前與治療后56 d的臨床效果進(jìn)行比較分析，觀察各組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與不良反應(yīng)，并對(duì)該組所有患者的病情進(jìn)行追蹤隨訪，結(jié)合4個(gè)月的隨訪情況將該次治療結(jié)果共分為五種情況，完全緩解：患者病情穩(wěn)定且無活動(dòng)指征；顯著緩解：觀察患者血清補(bǔ)體有所升高，血尿、蛋白尿下降幅度超過55%，；部分緩解：血尿、蛋白尿下降幅度小于55%，臨床癥狀有所緩解，其他指標(biāo)得到改善；無效：治療后各項(xiàng)指標(biāo)無任何改變甚至出現(xiàn)惡化；死亡：接受治療中因狼瘡性腎炎或并發(fā)癥而死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，用［（n）%］表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

輕度活動(dòng)組完全緩解2例，顯著緩解與部分緩解各1例，無效1例，無患者死亡；中度活動(dòng)組完全緩解2例，顯著緩解4例，部分緩解與無效各1例，無患者死亡；重度活動(dòng)組完全緩解2例，顯著緩解4例，部分緩解與無效各1例，2例死亡，3組該次治療總有效率為78.2%，數(shù)據(jù)見表1。

表13　組患者治療效果比較（n）

3組患者治療后24 h尿蛋白與SCr較治療前比較顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與治療前比較治療后患者C3、C4指標(biāo)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），數(shù)據(jù)見表2。

表2　三組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化比較（±s）

表2　三組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化比較（±s）

注：*與治療前比較（P＜0.05）。

組別24 h尿蛋白（g/24 h）C3（g/L）C4（g/L）SCr（umol/L）輕度活動(dòng)（n=5）治療前治療后中度活動(dòng)（n=8）治療前治療后重度活動(dòng)（n=10）治療前治療后2.75±0.54（0.51±0.12）*0.61±0.04（1.34±0.21）*0.03±0.04（0.08±0.10）*155±36.1（99.5±25.6）*（2.77±0.58）*（0.52±0.14）*0.31±0.01（1.14±0.13）*0.04±0.01（0.23±0.03）*155±38.2（102±26.1）*3.74±0.63（0.47±0.11）*0.02±0.03（0.84±0.46）*0.01±0.11（0.32±0.06）*163.4±28（87.3±23.1）*

該次治療的不良反應(yīng)有感染、血糖升高、膀胱炎、SGPT升高、白細(xì)胞降低、消化道出血等，數(shù)據(jù)見表3。

表33　組患者不良反應(yīng)比較（n）

3　討論

青春期、育齡女性是系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病的高發(fā)人群，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫力性結(jié)締組織病，該病一旦誘發(fā)常會(huì)累及患者腎臟，體液免疫在疾病發(fā)展中發(fā)揮主要作用，目前對(duì)于狼瘡性腎炎［2］的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為該病的誘發(fā)與免疫系統(tǒng)紊亂、遺傳因素、環(huán)境因素、內(nèi)分泌異常等因素相關(guān)，狼瘡性腎炎具有多樣性臨床表現(xiàn)特征，從無癥狀血尿、蛋白尿發(fā)展至急性腎炎、慢性腎衰竭等，患者該種臨床表現(xiàn)多系于腎臟病理損傷的多樣性，臨床中確診狼瘡性腎炎與判斷狼瘡活動(dòng)性的主要依據(jù)是行腎穿刺病理活檢［5-6］。

對(duì)于活動(dòng)型的狼瘡性腎炎如不通過及時(shí)治療控制，易發(fā)展為腎功能衰竭致患者死亡。臨床中常采用糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒類藥物治療，據(jù)有關(guān)報(bào)道指出，糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺聯(lián)合使用對(duì)患者臨床癥狀的控制要優(yōu)于單純使用糖皮質(zhì)激素。間斷性的環(huán)磷酰胺沖擊聯(lián)合潑尼松對(duì)患者臨床癥狀的控制效果顯著，降低患者腎臟病變的發(fā)生率同時(shí)對(duì)腎功能起到保護(hù)作用，環(huán)磷酰胺能有效抑制CD4+細(xì)胞且具有顯著的劑量依賴性，使用小劑量環(huán)磷酰胺能有效抑制CD8+細(xì)胞，對(duì)于CD4+細(xì)胞的抑制則需使用大劑量環(huán)磷酰胺［7］，由于每個(gè)患者的自身情況與病情情況不同，但臨床中卻將上述治療方案盲目地套用于每位患者，雖然腎臟功能得到相對(duì)穩(wěn)定，但患者不良反應(yīng)增多，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡?；诖朔N現(xiàn)狀，該院結(jié)合患者體表面積、腎功能情況、疾病活動(dòng)程度為患者實(shí)施個(gè)體化治療，適時(shí)適度調(diào)整藥物使用的單次劑量與總療程，根據(jù)每位患者不同階段、不同情況提供不同治療方案，延長(zhǎng)患者狼瘡活動(dòng)的間隔時(shí)間。潑尼松是狼瘡性腎炎的主體治療藥物，具有抑制細(xì)胞因子與抗炎作用，患者服用該藥后淋巴細(xì)胞有出現(xiàn)凋亡的跡象，因此對(duì)患者的疾病情況具有一定的控制作用，糖皮質(zhì)激素的持續(xù)時(shí)間與受體結(jié)合率決定了該藥品的使用劑量，長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性糖尿病、高血壓、柯興氏綜合征、感染、加劇消化性潰瘍、血栓栓塞性疾病等。

該文充分把握狼瘡性腎炎的活動(dòng)性，參照SLEDAI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將該組患者的狼瘡活動(dòng)程度進(jìn)行分類，使用環(huán)磷酰胺與甲基強(qiáng)的松龍雙沖擊治療重度狼瘡活動(dòng)性腎炎患者，環(huán)磷酰胺+潑尼松片治療中度狼瘡活動(dòng)性腎炎患者［8］。治療過程中對(duì)于環(huán)磷酰胺的使用始終堅(jiān)持個(gè)體化原則，該組23例患者經(jīng)治療后18例患者病情得到明顯控制，治療有效率為78.2%，與文輝等［9］研究報(bào)道的甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺雙沖擊療法下所獲得的80.0%有效率近似。

綜上所述，個(gè)體化治療不僅有效提高治療質(zhì)量而且顯著減輕患者不良反應(yīng)，另外還能有效保護(hù)患者腎功能，建議臨床治療中多加應(yīng)用與推廣。

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Individualized Treatment of 23 Patients with Lupus Nephritis Clinical Analysis

HU Yi-yang
Department of Renal Medicine，Quanzhou First Hospital，F(xiàn)ujian Province，Quanzhou，F(xiàn)ujian Province，362000 China

Objective To evaluate the clinical effect and adverse reaction of lupus nephritis treated with cyclophosphamide and glucocorticoids in combination with the degree of lupus activity in patients with individualized treatment.Methods Convenient selection 23 cases were selected in our hospital from April 2013 to April 2014 in patients with lupus nephritis as the research object，according to the different degree of lupus activity in patients with will the points to a mild activity group（5 cases），moderate activity group（8 cases）and severe group（10 cases）and other three groups，which were treated with prednisone tablets，cyclophosphamide treatment，observation and adverse reaction of laboratory index of patients in each group.Results Three groups of patients after individual treatment，including 18 cases（78.2%）patients clinical indicators were significantly improved，the adverse reaction was significantly reduced.Three groups of the treatment of total effective rate was 78.2%.After treatment，the three groups of patients，24 h urinary protein，（g/L）of C3 and C4（g/L），SCR（umol/L）and other indicators were improved，and the difference is statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Infection，the decrease of white blood cells，liver function damage and other complications is common complication of lupus nephritis treatment process and clinical treatment for patients with actual condition take individualized treatment，reduce the incidence of complications，reduce adverse reaction in the treatment of patients.

Lupus nephritis；Cyclophosphamide；Clinical effect

R59

A

1674-0742（2016）10（a）-0063-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.28.063

胡義陽（1973.12-），男，福建泉州人，本科，主治醫(yī)師，主要從事腎內(nèi)科方面工作。

（2016-07-10）