張文博，李敬，岳文娟，李敏，趙巧艷，左慧肖

包頭市腫瘤醫(yī)院外三科，內(nèi)蒙古包頭014030

腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在老年直腸癌根治術(shù)中的療效分析

張文博，李敬，岳文娟，李敏，趙巧艷，左慧肖

包頭市腫瘤醫(yī)院外三科，內(nèi)蒙古包頭014030

目的探討老年直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡治療的療效。方法整群選取72例于2012年5月—2013年5月期間該院接收的老年直腸癌患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（開腹直腸癌根治手術(shù)，n=36）與實(shí)驗(yàn)組（腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，n=36），觀察兩組療效。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組術(shù)后組織滲出、住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、VAS評(píng)分、切口長度、術(shù)中出血量均低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后實(shí)驗(yàn)組切口感染率、粘連性腸梗阻率、切口疝率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組均隨訪2年，兩組總生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組保肛率顯著要高（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)特點(diǎn)，比較適用于身體素質(zhì)較差的老年人，在根治效果上與開腹手術(shù)相近，具有推廣價(jià)值。

療效；直腸癌根治術(shù)；腹腔鏡

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤疾病之一，好發(fā)于老年人，其具有較高的死亡率、發(fā)病率。傳統(tǒng)開腹術(shù)是直腸癌治療的主要手段。腔鏡技術(shù)于90年代逐漸應(yīng)用于臨床，因具有微創(chuàng)特點(diǎn)而受到廣泛關(guān)注。現(xiàn)通過資料回顧性分析，探討該院2012年5月—2013年5月收治的72例老年直腸癌患者采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的療效與安全性，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取72例于該院接收的老年直腸癌患者，均經(jīng)結(jié)腸鏡活檢病理明確診斷，無腫瘤遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，納入標(biāo)準(zhǔn)：①無腹部重大手術(shù)史，無嚴(yán)重肝臟病史及嚴(yán)重門靜脈高壓史；②無心、腎、肺等重要臟器損傷；③術(shù)前肝功能Child-Paugh分級(jí)＞B級(jí)；④患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前進(jìn)行化療及放療者；②ASA4級(jí)和5級(jí)者；③有腸梗阻癥狀及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。將入選者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=36）與實(shí)驗(yàn)組（n= 36）。實(shí)驗(yàn)組中，女17例，男19例，年齡55～78歲，平均（62.8±5.3）歲；直徑2.0～4.0 cm，平均（2.9±0.4）cm，其中中高位直腸癌25例，中低位直腸癌11例；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅲ6例，Ⅱ期16例；術(shù)后病理顯示：低分化癌6例，中分化癌25例，絨毛膜腺瘤惡變腺瘤1例，管狀腺瘤4例。對(duì)照組中，女16例，男20例，年齡54～80歲，平均（63.1±4.9）歲，直徑2.5～4.5 cm，平均（3.1±0.3）cm，其中高位直腸癌26例，中低位直腸癌10例；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅲ期6例，Ⅱ17例；術(shù)后病理顯示：低分化癌6例，中分化癌26例，絨毛膜腺瘤惡變腺瘤1例，管狀腺瘤3例。兩組老年直腸癌患者在性別、年齡、病理類型、TNM分期等資料上大體一致（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組均采用氣管插管麻醉，實(shí)驗(yàn)組行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，患者取截石位，建立人工氣腹，壓力12～15 mmHg，置入操作器械及腹腔鏡探頭，對(duì)腸系膜周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，并分離腸系膜下血管，暴露左側(cè)輸尿管，對(duì)直腸、乙狀結(jié)腸兩側(cè)的腸系膜進(jìn)行游離，并在膀胱（或子宮）直腸腹膜折返處匯合，對(duì)髂血管周圍的脂肪淋巴結(jié)依次清掃，注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。行Miles術(shù)23例，行Dixon術(shù)13例。腫瘤標(biāo)本切除后置于標(biāo)本袋內(nèi)取出。對(duì)照組行開腹直腸癌根治術(shù)，患者取截石位，按腫瘤探查原則，依次探查遠(yuǎn)隔臟器有無轉(zhuǎn)移、腫瘤局部情況。對(duì)腫瘤近端腸管進(jìn)行結(jié)扎，盡量避免擠壓瘤體，對(duì)腸系膜血管根部淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，并給予結(jié)扎切斷，切除全直腸系膜。其中行Miles術(shù)20例，行Dixon術(shù)16例。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、清除淋巴結(jié)數(shù)量、上下切緣距離、術(shù)后組織滲出、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、切口長度、疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）。VAS使用一條長約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，兩端分別使用“10”分端和“0”分端，其中10分代表難以忍受的疼痛，0分為無痛，患者根據(jù)主觀感受在尺子上進(jìn)行標(biāo)記。同時(shí)觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后每3個(gè)月隨訪1次，隨訪形式為電話、門診等，記錄患者的生存狀況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況分析

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后組織滲出、住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、VAS評(píng)分、切口長度、清除淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)中出血量均低于對(duì)照組（P＜0.05），清除淋巴結(jié)數(shù)量、手術(shù)時(shí)間組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2并發(fā)癥情況

術(shù)后實(shí)驗(yàn)組切口感染率、粘連性腸梗阻率、切口疝率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2　并發(fā)癥情況組間比較［n（%）］

2.3隨訪及保肛率

兩組均隨訪2年，兩組總生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組保肛率顯著要高（P＜0.05），見表3。

表3　隨訪及保肛率［n（%）］

3　討論

隨著中國步入老齡化社會(huì)，直腸癌的發(fā)病主要以老年人群為主。自張成余等［1］完成首例腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)，且取得滿意效果，使的腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌的治療中廣泛應(yīng)用。但關(guān)于老年患者行腹腔鏡直腸癌手術(shù)的有效性上，臨床報(bào)道較少。該研究通過分組的方式，探討在老年直腸癌患者治療中，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。研究表明［2］，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后病人恢復(fù)快，這主要得益于腹腔鏡手術(shù)能清晰獲得手術(shù)局部視野，且可對(duì)操作手柄的方向進(jìn)行調(diào)節(jié)從各個(gè)角度觀察，因此在狹小的腔隙內(nèi)，能夠更加準(zhǔn)確的操作。該研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、上下切緣距腫瘤距離比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在腫瘤根治性方面基本一致，考慮為超聲刀的應(yīng)用，可完整切除含有臟層筋膜的直腸系膜，可明顯提高腫瘤的根治率，且具有良好的止血效果。而兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［3］，考慮到腹腔鏡手術(shù)開展早期，手術(shù)時(shí)間往往相對(duì)較長，但隨著術(shù)者技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)的提高，腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其手術(shù)時(shí)間將大大縮短。同時(shí)該研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量少、VAS評(píng)分較低、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間早、術(shù)后引流量少（P＜0.05），其主要原因?yàn)楦骨荤R操作視野清晰且具有放大作用，腹腔鏡相關(guān)器械在達(dá)到狹小的盆底空間可使視野放大，使分離過程中層次更準(zhǔn)確，對(duì)周圍組織的損傷進(jìn)一步減少；患者術(shù)后組織滲出少，考慮為腹腔鏡操作損傷小，且操作處在相對(duì)密閉的空間，能使腹腔的內(nèi)環(huán)境維持穩(wěn)定，減輕炎癥因子的釋放和術(shù)后組織滲出；但實(shí)驗(yàn)組手術(shù)費(fèi)用卻高于對(duì)照組（P＜0.05），可能是由于各種腹腔鏡等相關(guān)器械多為一次性貴重耗材，因而手術(shù)費(fèi)用較高，但隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療器械逐漸廣泛使用，相信手術(shù)費(fèi)用也會(huì)所有下降。

表1　手術(shù)情況組間比較（±s）

表1　手術(shù)情況組間比較（±s）

組類組織滲出（mL）上切緣（cm）下切緣（cm）手術(shù)時(shí)間（min）實(shí)驗(yàn)組（n=36）對(duì)照組（n=36）（mL）住院時(shí)間（d）進(jìn)食時(shí)間（d）VAS評(píng)分（分）切口長度（cm）清除淋巴結(jié)數(shù)量（枚）術(shù)中出血t P 102.1±35.2 282.4±60.5 -15.46＜0.05 10.2±1.1 13.8±2.5 -7.91＜0.05 3.1±0.5 4.5±0.4 -13.12＜0.05 4.41±1.02 6.85±0.92 -10.66＜0.05 6.6±1.6 22.0±4.5 -19.35＜0.05 12.1±3.2 13.3±2.4 -1.8＞0.05 122±26.1 344±23.1 -38.22＜0.05 13.55±1.51 14.14±1.20 -0.76＞0.05 3.48±0.35 3.46±0.40 0.23＞0.05 182±29.5 158±26.4 3.64＜0.05

2組術(shù)后并發(fā)癥比較，腹腔鏡套筒的保護(hù)作用及切口較小，術(shù)后切口感染率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；同時(shí)實(shí)驗(yàn)組粘連性腸梗阻率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。有研究認(rèn)為［4］，腸管粘連的發(fā)生與漿膜損傷有直接聯(lián)系。該研究中考慮為腹腔鏡手術(shù)由于漿膜損傷小，在很大程度上降低腸管與壁腹膜粘連的幾率；此外，滑石粉等致粘物質(zhì)不能進(jìn)入腹腔，從而使腹腔粘連幾率減少。切口疝的發(fā)生與切口大小有關(guān)，切口越小，切口疝發(fā)生的可能越小，腹腔鏡術(shù)的手術(shù)切口較開腹手術(shù)相對(duì)較小，因此切口疝發(fā)生率也較低。兩組吻合口瘺比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)槲呛霞夹g(shù)的完善和吻合器的使用，使吻合口瘺發(fā)生率降低。在預(yù)后情況上，李慧誠等［5］隨訪120例腹腔鏡與傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)患者，進(jìn)行生存分析，發(fā)現(xiàn)兩組1、2年總生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究中兩組2年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見腹腔鏡手術(shù)并影響患者的預(yù)后。保肛率是在直腸癌根治切除的前提下，外科醫(yī)生不解追求的目標(biāo)。切除肛門會(huì)嚴(yán)重影響患者的生理、心理，降低其生活質(zhì)量。腹腔鏡手術(shù)能否提高保肛率尚存在爭議，該研究中實(shí)驗(yàn)組保肛率較對(duì)照組顯著要高，原因?yàn)樵讵M小的盆腔內(nèi)，腹腔鏡直視下更容易游離直腸與其系膜，更易行保肛的操作。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)特點(diǎn)，比較適用于身體素質(zhì)較差的老年人，在根治效果上與開腹手術(shù)相近，具有推廣價(jià)值。

［1］張成余.老年直腸癌患者行腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)的近遠(yuǎn)期療效對(duì)比［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（43）：92-93.

［2］葉明.腹腔鏡下中低位直腸癌根治術(shù)的療效分析［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2014，42（3）：248-250.

［3］郭基珍，王曉俊，王向，等.老年患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的療效［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31（12）：2349-2350.

［4］李顯蓉，楊慶強(qiáng)，徐林霞，等.腹腔鏡手術(shù)在老年直腸癌患者中的應(yīng)用及圍手術(shù)期護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（1）：150-153.

［5］李慧誠，劉習(xí)紅，段進(jìn)東，等.腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)在老年患者中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（39）：39-40.

Analysis of Efficacy of Laparoscopic and Traditional Open Surgery in Elderly Colorectal Cancer Radical Resection

ZHANG Wen-bo，LI Jing，YUE Wen-juan，LI Min，ZHAO Qiao-Yan，ZUO Hui-xiao
Outside Baotou Tumor Hospital three subjects，Baotou，Inner Mongolia，014030 China

Objective To investigate the effect of radical surgery for colorectal cancer in elderly laparoscopic treatment. Methods Group selection elderly patients with colorectal cancer in the period from May 2012 to May 2013 in our hospital

72 patients were randomly divided into control group（open colorectal cancer radical surgery，n=36）and experimental group（radical laparoscopic colorectal cancer surgery，n=36），were observed efficacy.Results The postoperative bleeding tissue，hospital stay，eating time，VAS score，length of incision，blood loss were lower than the control group（P＜0.05）；experimental group postoperative wound infection，intestinal obstruction rate，incisional hernia rate was significantly lower than the control group（P＜0.05）；two groups were followed for 2 years，overall survival rate between the two groups no significant difference（P＞0.05），while the experimental group than the control group sphincter preservation rate was significantly higher（P＜0.05）.Conclusion The minimally invasive laparoscopic colorectal cancer resection have characteristics more suitable for the elderly poor physical fitness，the radical effect similar to open surgery，is worth promoting.

Efficacy；Colorectal cancer resection；Laparoscopic

R730

A

1674-0742（2016）10（a）-0060-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.28.060

張文博（1981.9-），男，內(nèi)蒙烏蘭察布人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腹部腫瘤。

（2016-07-10）