武嬋媛張文光商臨萍王嶸陸欣

護(hù)士識(shí)別患者風(fēng)險(xiǎn)能力指標(biāo)體系的初步構(gòu)建

武嬋媛①張文光②商臨萍②王嶸②陸欣①

目的：構(gòu)建護(hù)士識(shí)別患者風(fēng)險(xiǎn)能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)，并探索關(guān)鍵指標(biāo)。方法：采用文獻(xiàn)分析法、專家訪談法和Delphi專家函詢法，函詢來自北京、天津、重慶、深圳、廣州和山西的28名護(hù)理專家。結(jié)果：基于文獻(xiàn)分析法、專家訪談法和德爾菲法最終確立了3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，21個(gè)二級(jí)指標(biāo)，專家的代表性和可信度高。結(jié)論：基于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及認(rèn)知信息加工等理論建立了護(hù)士識(shí)別患者風(fēng)險(xiǎn)能力的指標(biāo)體系，不僅對(duì)護(hù)士自評(píng)提供科學(xué)依據(jù)，也為醫(yī)院培訓(xùn)護(hù)士識(shí)別患者風(fēng)險(xiǎn)能力提供參考。

患者風(fēng)險(xiǎn)； 識(shí)別能力； 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別； 指標(biāo)體系

First-author's address：Nursing Department of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

護(hù)士應(yīng)有對(duì)患者在住院期間可能存在的生理和/或心理、護(hù)理操作及環(huán)境中的可能存在的各種危險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的判斷、歸類并分析產(chǎn)生事故原因的能力［1-3］。以往研究中，主要是對(duì)護(hù)士綜合或?qū)I(yè)核心能力、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)體系的構(gòu)建等進(jìn)行研究，未系統(tǒng)地對(duì)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力進(jìn)行深入探討。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理流程的首要步驟，直接影響護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性，還會(huì)波及到風(fēng)險(xiǎn)管理決策的制定。培養(yǎng)護(hù)士具有較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力需要一個(gè)長期過程，醫(yī)院要使護(hù)士又快又準(zhǔn)的提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，就必須對(duì)臨床護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力有全面而準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)。由此可見，建立完整和科學(xué)的護(hù)士識(shí)別患者風(fēng)險(xiǎn)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系就顯得極為重要，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究小組由5人組成，分別為： 1名護(hù)理部副主任作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人， 2名護(hù)士長作為組員及2名在讀碩士研究生。研究小組通過回顧文獻(xiàn)、研究理論、訪談專家，以信息加工理論為大背景，采用專家咨詢法（Delphi）進(jìn)行了兩輪專家咨詢，初步構(gòu)建了護(hù)士識(shí)別患者風(fēng)險(xiǎn)能力的指標(biāo)條目。

1.2 方法

1.2.1 專家訪談 在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上采取便利抽樣法，選取山西省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的護(hù)理部主任1名，護(hù)士長4名（急診科、ICU、神經(jīng)外科、普外科）作為本次專家訪談對(duì)象。以下為課題訪談的具體問題：（1）請(qǐng)您描述幾個(gè)本科室的護(hù)士或者自己在臨床實(shí)踐的過程中，由于提前預(yù)知患者可能存在某種風(fēng)險(xiǎn)，隨之制定預(yù)防措施并加以實(shí)施，使患者免于人身傷害或者財(cái)產(chǎn)損失？（2）根據(jù)您豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，您認(rèn)為哪些護(hù)理工作最容易發(fā)生患者不安全事件？應(yīng)當(dāng)如何預(yù)防，尤其應(yīng)注意哪些細(xì)節(jié)？（3）您認(rèn)為在識(shí)別患者風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，除去年資這個(gè)差別外還有哪些關(guān)鍵因素影響護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力？（4）您認(rèn)為護(hù)士在識(shí)別患者風(fēng)險(xiǎn)時(shí)還需要突出培養(yǎng)哪些方面的知識(shí)、技能？（5）您認(rèn)為構(gòu)建護(hù)士識(shí)別患者風(fēng)險(xiǎn)能力指標(biāo)體系重要性具體體現(xiàn)在哪些方面？

1.2.2 專家遴選 本研究參加德爾菲專家咨詢第一輪共有31名專家參與，第二輪由于課題時(shí)限性有3名專家在第二輪期間脫落，故有28名專家參與，分別來自北京、天津、重慶、深圳、廣州和山西，涵蓋護(hù)理管理、護(hù)理科研、護(hù)理教育、心理護(hù)理及臨床護(hù)理等領(lǐng)域。專家入選條件：（1）副高以上技術(shù)職稱；（2）本科以上學(xué)歷；（3）工作年限在20年以上；（4）對(duì)本研究積極性較高。增設(shè)指標(biāo)意見欄，方便專家提出寶貴意見，也便于后期的數(shù)據(jù)整理分析。

1.3 函詢表擬定與發(fā)放

1.3.1 函詢表擬定 函詢表的內(nèi)容主要是對(duì)專家訪談及查閱的相關(guān)文獻(xiàn)的內(nèi)容總結(jié)、提煉、精簡，并且經(jīng)過小組成員的反復(fù)討論，最終得出。本函詢表包括3部分內(nèi)容，分別為說明信、指標(biāo)條目評(píng)分表及專家一般資料。指標(biāo)條目評(píng)分采用李克特（Likert）5級(jí)評(píng)分法，請(qǐng)專家對(duì)條目的重要性賦予分值，分別為：5=非常重要，4=重要，3=一般，2=不重要，1=很不重要。評(píng)分表中設(shè)有刪除指標(biāo)意見欄與

1.3.2 函詢表發(fā)放 研究者事先通過電話聯(lián)系或者郵件說明研究的目的和意義，然后親自發(fā)放或電子郵件發(fā)放專家咨詢問卷。經(jīng)過兩輪專家咨詢，每輪周期為3～4周。兩輪專家咨詢表均根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)（重要性賦值均數(shù)＞3.5、滿分比＞0.20、變異系數(shù)＜0.25），同時(shí)結(jié)合專家提出的意見進(jìn)行指標(biāo)篩選及修改。對(duì)于有爭議的意見或建議，要經(jīng)過小組討論及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，采納或者不予采納專家意見，并附原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算出指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分比，以此分析專家意見的集中程度；用變異系數(shù)與協(xié)調(diào)系數(shù)對(duì)專家意見的協(xié)調(diào)程度進(jìn)行分析；最后采用層次分析法（AHP）統(tǒng)計(jì)出各指標(biāo)的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性 專家積極性一般通過回收率體現(xiàn)，第一輪發(fā)放31份，回收31份；第二輪發(fā)放28份，回收28份，兩輪回收率均為100%，說明專家積極性較高。

2.2 專家權(quán)威程度 根據(jù)專家一般資料中自評(píng)填寫的判斷依據(jù)（Ca）與熟悉程度（Cs），求得權(quán)威程度（Cr）=（Ca+Cs）/2。本研究中專家的Ca為0.89，Cs為0.81，Cr為0.85，均＞0.8，說明專家具有較高的權(quán)威性。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 變異系數(shù)（CV）反映的是專家對(duì)單條指標(biāo)的協(xié)調(diào)性，CV越小，專家對(duì)指標(biāo)的協(xié)調(diào)性越好，本研究的篩選標(biāo)準(zhǔn)CV＜0.25；而kandall協(xié)調(diào)系數(shù)（W）是反映專家對(duì)整體指標(biāo)條目意見的一致性，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，說明專家對(duì)指標(biāo)意見的一致性越高。本課題第一輪專家咨詢中，專家賦值的CV一級(jí)指標(biāo)為0.05～0.17，二級(jí)指標(biāo)為0.06～0.22；第二輪專家咨詢中，專家賦值的CV一級(jí)指標(biāo)為0.06～0.24，二級(jí)指標(biāo)為0.04～0.24。兩輪專家咨詢的CV均＜0.25，說明專家意見的協(xié)調(diào)性較一致。結(jié)果見表1～3。

表1 第一輪專家咨詢的相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果

續(xù)表1

表2 第二輪相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果

表3 護(hù)士識(shí)別患者風(fēng)險(xiǎn)能力各級(jí)指標(biāo)的和諧系數(shù)

3 討論

3.1 指標(biāo)體系的可靠性與科學(xué)性 本研究在指標(biāo)體系構(gòu)建過程中嚴(yán)格按照Delphi法進(jìn)行，專家咨詢結(jié)果顯示Ca=0.89，Cs=0.81，Cr=0.85，說明專家權(quán)威程度較高，其中碩士生導(dǎo)師有22名，占到總數(shù)的78.57%，并且在收取山西咨詢函的過程中，有半數(shù)的專家給予口頭點(diǎn)評(píng)與指導(dǎo)。為了使數(shù)據(jù)更具科學(xué)性，本研究采用了層次分析法（AHP），此法最大的優(yōu)點(diǎn)是提供了一致性檢驗(yàn)，以保證專家思想邏輯的一致性［4］。最終得出了所有指標(biāo)的Cr值＜0.10，可見構(gòu)建的判斷矩陣符合一致性檢驗(yàn)，所得的權(quán)重排序也達(dá)到了令人滿意的結(jié)果。

3.2 護(hù)士識(shí)別能力對(duì)患者安全的重要性 美國Institute of Medicine在1999年出版的報(bào)告To Err is Human中指出，醫(yī)療上存在著相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)和傷害，醫(yī)療必須以“不傷害”為首要原則［5］；而在2001年出版的Crossing The Quality Chasm一書中更是指出21世紀(jì)醫(yī)療質(zhì)量改革的六大方向，其中以患者安全為首要目標(biāo)［6］。文獻(xiàn)［7］報(bào)道，當(dāng)前的醫(yī)務(wù)人員缺少危機(jī)感，對(duì)于危險(xiǎn)來臨總是后知后覺，對(duì)患者更是缺乏安全和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。Park等［8］在韓國的5所綜合醫(yī)院調(diào)查了279名護(hù)士發(fā)現(xiàn)，工作壓力與認(rèn)知失敗對(duì)患者安全有影響。“患者安全”是個(gè)體生存的基本條件，是醫(yī)療品質(zhì)的基石，安全隱患、差錯(cuò)事故對(duì)醫(yī)院來說概率可能為1%，甚至更小，但從每一位患者的角度去看待就是100%。因此，保護(hù)患者安全刻不容緩，是醫(yī)院各項(xiàng)工作的重中之重［9］。

本研究者發(fā)現(xiàn)，在日常住院中，護(hù)士是對(duì)患者生活起居了解最多的醫(yī)務(wù)人員，具有最先發(fā)現(xiàn)患者周邊隱藏各種風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知會(huì)直接影響患者安全。黃靜等［10］提出，全面提升護(hù)士安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，對(duì)提高護(hù)理安全管理的效率大有益處。臨床上護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存或潛在的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)保障患者安全起到至關(guān)重要的作用［11-12］。對(duì)患者個(gè)人與家庭而言，由此減輕的各種壓力和負(fù)擔(dān)不可估量，包括投入的時(shí)間、精力、財(cái)力等；與此同時(shí)，可使護(hù)士在實(shí)踐中不斷積累識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，提升識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的能力，在以后的風(fēng)險(xiǎn)防范工作中提出更好的意見和建議。

3.3 培訓(xùn)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力的重要性 判斷風(fēng)險(xiǎn)最常見的問題就是對(duì)同樣的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生不同看法［13］。衛(wèi)生部2010年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，34歲以下的護(hù)士占53.7%，工作10年以下的占39.8%，從中看到護(hù)理隊(duì)伍整體趨于年輕［14］。Bauer等［15］通過對(duì)美國危重病護(hù)理學(xué)會(huì)會(huì)員的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者安全存在的風(fēng)險(xiǎn)所持態(tài)度各異的原因是與培訓(xùn)不足有關(guān)。李敏［16］認(rèn)為，加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)士防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和能力的培訓(xùn)，可消除崗前風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的盲點(diǎn)，減少或杜絕發(fā)生護(hù)理缺陷與糾紛。

長期的護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)表明，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士安全知識(shí)培訓(xùn)，是構(gòu)建醫(yī)院安全文化的重要舉措，在增強(qiáng)護(hù)士安全意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力等方面顯現(xiàn)了明顯效果［17］。但是，從當(dāng)前護(hù)士培訓(xùn)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)中存在盲目性和隨意性，高愛煜等［18］認(rèn)為應(yīng)遵循層次性、實(shí)用性和目標(biāo)性原則；姜小鷹等［19］也認(rèn)為應(yīng)注重培訓(xùn)內(nèi)容的全面性與針對(duì)性相結(jié)合的原則。在咨詢專家的過程中，有專家認(rèn)為年資高的護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力較高，無需培訓(xùn)，認(rèn)為此項(xiàng)研究無意義。而有研究指出，不僅年資低的護(hù)士需要提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及識(shí)別能力，對(duì)于年長的護(hù)士由于年齡增加及工作熟悉度的也隨之提高，容易出現(xiàn)盲目自信的問題，培訓(xùn)的側(cè)重點(diǎn)要有所不同［20-21］。本研究就是通過指標(biāo)體系的構(gòu)建，了解當(dāng)前各階段護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力現(xiàn)狀，有針對(duì)性、層次性、實(shí)用性和全面性的消除護(hù)士在正確識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)方面的盲點(diǎn)，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，奠定保障患者安全的基礎(chǔ)。

綜上所述，隨著人們享受高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增加，對(duì)醫(yī)院中提供主要服務(wù)的護(hù)理隊(duì)伍整體服務(wù)水平寄予了更高的期望值，這就要求護(hù)理活動(dòng)中不容出現(xiàn)一絲差錯(cuò)，而護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)本身在醫(yī)療行業(yè)中又無處不在［22］。加快護(hù)士成長步伐，提升護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和綜合服務(wù)能力成為保證患者安全、提高護(hù)理質(zhì)量的重要工作。本文著重闡述了護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力指標(biāo)體系構(gòu)建的初步研究，對(duì)正確評(píng)價(jià)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力高低、針對(duì)性加強(qiáng)護(hù)士能力缺失部分的相關(guān)培訓(xùn)等具有一定啟示意義，指標(biāo)體系在臨床護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力評(píng)價(jià)中的相關(guān)應(yīng)用將做深入的研究與探討。

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Preliminary Construction of Index System for the Identification of the Risk of Nurses

WU Chanyuan，ZHANG Wen-guang，SHANG Lin-ping，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：064-067

Objective：To construct the evaluation index for the identification of the risk of nurses and explore the key indicators.Method：The literature analysis，expert interview and Delphi expert consultation were used and inquired 28 nurse specialists from Beijing，Tianjin，Chongqing，Shenzhen，Guangzhou and Shanxi. Result： Based on literature analysis， expert interview and Delphyi finally established 3 first level indicators and two 21 level indicators.Conclusion：Based on the nursing risk management，the risk early-warning theory and cognitive information processing theory to establish the index system of ability for nurses to identify the risk of patients，not only provide scientific evidence on nurses' self-rating，but also provide a reference for hospital managers that can promote the ability of nurses to identify the risk of patients.

Patient risk； Identification ability； Risk identification； Index system

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.017

①山西醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院 山西 太原 030001

②山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

張文光

（2016-01-29） （本文編輯：李穎）