列敏冬

荔城醫(yī)院反復(fù)下呼吸道感染住院患者的臨床感染狀況分析*

列敏冬①

目的：分析荔城醫(yī)院反復(fù)下呼吸道感染住院患者的臨床感染狀況，為臨床治療用藥提供實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。方法：選擇荔城醫(yī)院2014年7月-2015年5月反復(fù)下呼吸道感染住院患者200例菌痰標(biāo)本，回顧性分析患者的痰培養(yǎng)資料及藥敏試驗(yàn)資料。結(jié)果：反復(fù)下呼吸道感染住院患者200例菌痰標(biāo)本中，陽(yáng)性90例，陽(yáng)性率為45.0%；在90例陽(yáng)性菌痰標(biāo)本中，病原菌為100株，包括革蘭陰性菌57株（57.0%）、革蘭陽(yáng)性菌30株（30.0%）、真菌13株（13.0%）；革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌最多；革蘭陽(yáng)性菌中，溶血性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌最多；真菌以白色假絲酵母菌為主；混合感染以革蘭陰性菌合并真菌感染為主。革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)中，氨芐西林、頭孢唑啉耐藥率最高，分別為87.7%、84.2%，其次為左氧氟沙星，耐藥率為61.4%；亞胺培南耐藥率最低，為10.5%；57株革蘭陰性菌中，ESBLs陽(yáng)性菌株20株，陽(yáng)性率35.1%；革蘭陽(yáng)性菌藥敏試驗(yàn)中，青霉素耐藥率最高，為90.0%；其次是頭孢呋辛，耐藥率為66.7%；利奈唑胺及萬(wàn)古霉素耐藥率最低，分別為0、6.7%。在10株金黃色葡萄球菌中，檢出MRSA菌株4株，陽(yáng)性率40.0%。結(jié)論：荔城醫(yī)院反復(fù)下呼吸道感染的住院患者中，其病原菌大部分為較易產(chǎn)生耐藥及引發(fā)院內(nèi)感染的特殊細(xì)菌，以革蘭陰性菌居多，對(duì)常用抗生素耐藥嚴(yán)重，對(duì)少用的新一代抗生素仍有一定的敏感性，臨床需注意合理用藥，避免耐藥性進(jìn)一步加重。

荔城醫(yī)院； 革蘭陰性菌； 革蘭陽(yáng)性菌； 藥敏試驗(yàn)； 下呼吸道感染

First-author's address：Licheng Hospital in Zengcheng District of Guangzhou City，Guangzhou 511300，China

反復(fù)下呼吸道感染住院患者往往伴有基礎(chǔ)疾病，且年齡大、身體素質(zhì)差，預(yù)后不佳、死亡率高，抗感染治療對(duì)其至關(guān)重要。治療時(shí)需明確感染的病原菌，方能選擇有效的抗菌藥物［1］。目前臨床可選擇的抗菌藥物日益增多，尤其是廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用以及抗生素的不合理使用，使得耐藥菌株也顯著增多，如肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌等［2］。這些病原菌耐藥嚴(yán)重，是導(dǎo)致反復(fù)下呼吸道感染患者治療困難、死亡率高的主要原因，同時(shí)又是引發(fā)院內(nèi)感染的重要病原菌［3］。因此，探析反復(fù)下呼吸道感染住院患者的臨床感染狀況十分重要，故回顧性分析荔城醫(yī)院2014年7月-2015年5月反復(fù)下呼吸道感染的痰培養(yǎng)資料及藥敏試驗(yàn)資料，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇荔城醫(yī)院2014年7月-2015年5月反復(fù)下呼吸道感染住院患者200例，其中男120例，女80例，年齡42～83歲，平均（68.6±2.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部患者均符合下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)胸部X線平片、痰培養(yǎng)試驗(yàn)等檢查確診。疾病類型：其中肺炎80例、慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺部疾病急性加重80例、支氣管擴(kuò)張30例、急性氣管-支氣管炎10例。住院次數(shù)2～8次，平均（3.5±1.3）次。所有患者均選擇最后一次住院的菌痰標(biāo)本。所有患者均不同程度地患有慢性肺病、慢性心衰、腦血管意外、糖尿病、慢性消耗性疾病等慢性基礎(chǔ)病，或者長(zhǎng)期臥床。

1.2 菌株來(lái)源及檢測(cè)方法 從荔城醫(yī)院反復(fù)下呼吸道感染菌痰標(biāo)本200份中分離出病原菌100株，均為不同患者合格標(biāo)本中分離出的異種菌株。由法國(guó)生物梅里埃公司ATBTMNew生化分析鑒定系統(tǒng)予以鑒定，根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌分離鑒定?；颊叱科鹩们逅趦纱危笥昧忍?，第一次痰液不要，第二次痰液在無(wú)菌容器內(nèi)置存待檢，連續(xù)3 d，采集標(biāo)本后2 h內(nèi)送檢，在采集標(biāo)本過(guò)程中需注意避免混入唾液及鼻咽部分泌物，盡量降低咽腔、鼻腔、口腔的長(zhǎng)居雜菌對(duì)標(biāo)本的污染，在低倍鏡下檢測(cè)標(biāo)本，若涂片的鱗狀上皮細(xì)胞低于10個(gè)，多核白細(xì)胞超過(guò)25個(gè)，或者兩者比例小于1∶2.5，則為合格標(biāo)本，并在10 min內(nèi)進(jìn)行洗滌及培養(yǎng)合格標(biāo)本。

1.3 培養(yǎng)基及藥敏紙片 英國(guó)Oxoid公司生產(chǎn)的血平板、M-H平板及藥敏紙片。

1.4 培養(yǎng)、鑒定病原菌及藥敏試驗(yàn)方法 應(yīng)用畫線法在薩布羅平板、羊血瓊脂、麥康凱平板上接種標(biāo)本，應(yīng)用常規(guī)方式進(jìn)行培養(yǎng)，如連續(xù)兩次培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)同一菌株生長(zhǎng)，則為致病菌，檢測(cè)各種抗生素的抑菌環(huán)直徑應(yīng)用紙片瓊脂擴(kuò)散法（K-B），判讀結(jié)果按照CLSI2008-2010年標(biāo)準(zhǔn)，以頭孢西丁紙片法進(jìn)行MRSA菌株篩選；根據(jù)CLSI2008年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行ESBLs紙片法篩選及確證試驗(yàn)。

1.5 質(zhì)控菌株 ESBLs紙片法篩選及確證試驗(yàn)選用肺炎克雷伯菌ATCC700603（ESBLs 陽(yáng)性）及大腸埃希菌ATCC25922（ESBLs 陰性）作為質(zhì)控菌株；藥敏試驗(yàn)選用銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923為質(zhì)控菌株。

2 結(jié)果

2.1 不同病原菌檢出陽(yáng)性率情況 反復(fù)下呼吸道感染住院患者200例菌痰標(biāo)本中，陽(yáng)性者90例，陽(yáng)性率為45.0%；在90例陽(yáng)性菌痰標(biāo)本中，病原菌為100株，包括革蘭陰性菌57株（57.0%）、革蘭陽(yáng)性菌30株（30.0%）、真菌13株（13.0%）。革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌最多，占80.7%；革蘭陽(yáng)性菌中，溶血性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌最多，占76.7%；真菌以白色假絲酵母菌為主；混合感染以革蘭陰性菌合并真菌感染為主。見(jiàn)表1。

2.2 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性 革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)中，氨芐西林、頭孢唑啉耐藥率最高，其次為左氧氟沙星；亞胺培南耐藥率最低，其次為阿米卡星。57株革蘭陰性桿菌中，檢出ESBLs陽(yáng)性菌株20株，陽(yáng)性率35.1%。見(jiàn)表2。

表1 不同病原菌陽(yáng)性檢出構(gòu)成情況

表2 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析

2.3 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的藥敏情況 革蘭陽(yáng)性菌藥敏試驗(yàn)中，青霉素耐藥率最高，其次是頭孢呋辛；利奈唑胺最低，其次是萬(wàn)古霉素。在10株金黃色葡萄球菌中，檢出MRSA菌株4株，陽(yáng)性率40.0%。見(jiàn)表3。

表3 革蘭陽(yáng)性菌屬對(duì)抗菌藥物的藥敏情況

2.4 真菌的病原菌情況 13株真菌中，白色假絲酵母菌10株，檢出真菌的菌痰標(biāo)本中有10個(gè)同時(shí)檢出其他細(xì)菌，大部分是革蘭陰性菌。

3 討論

下呼吸道感染是指氣管、主支氣管及肺內(nèi)的各級(jí)支氣管及肺泡的感染性炎癥，包括急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張等疾病，多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰或伴發(fā)熱，嚴(yán)重患者有氣促、咯血等癥狀。大量的研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)下呼吸道感染主要為醫(yī)院獲得性感染，其主要病原菌以革蘭陰性菌為主，以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、腸桿菌居多，銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等多重耐藥菌亦呈不斷上升趨勢(shì)。肺炎克雷伯桿菌在近20年已成為院內(nèi)獲得性肺炎的主要致病菌，耐藥株不斷增加，且產(chǎn)生超廣譜酶，成為防治中的難點(diǎn)；銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制多樣，能對(duì)多種抗生素快速產(chǎn)生耐藥，抗菌治療難度大，且易定植導(dǎo)致院內(nèi)感染；鮑曼不動(dòng)桿菌固有耐藥機(jī)制復(fù)雜，生命力極強(qiáng)，極易對(duì)消毒劑和抗菌藥產(chǎn)生耐藥性，除對(duì)亞胺培南和阿米卡星外，對(duì)其他抗生素的耐藥率高達(dá)43.8%～93.8%。這些病原菌耐藥嚴(yán)重，是導(dǎo)致反復(fù)下呼吸道感染患者治療困難的主要原因，同時(shí)又是引發(fā)院內(nèi)感染的重要病原菌。抗感染治療對(duì)其至關(guān)重要，需明確感染的病原菌，方能選擇有效的抗菌藥物［4］。常用抗菌藥物有喹諾酮類、頭孢菌素類、青霉素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)脂類等；除針對(duì)病因治療外，同時(shí)需要對(duì)癥治療，如平喘、祛痰等，重癥患者注意維持生命體征平穩(wěn)［5］。隨著臨床可選擇的抗菌藥物日益增多，廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用以及抗生素的不合理使用，使得耐藥菌株顯著增多，合并真菌感染也顯著增多，導(dǎo)致患者的藥敏情況及病原菌分布具有較大差異。反復(fù)感染住院的患者以老年人群為主，往往伴有基礎(chǔ)疾病，因高齡患者臟腑器官功能降低，身體素質(zhì)差，病情相對(duì)較重，對(duì)藥物的敏感性及耐受性與年輕人比較差異較大［6-7］，容易出現(xiàn)藥物的毒副作用及不良反應(yīng)，增加了治療的難度，患者的病死率大幅度上升［8］。目前，對(duì)于反復(fù)下呼吸道感染住院患者的臨床感染狀況分析已成為醫(yī)學(xué)學(xué)者的重要研究?jī)?nèi)容［9-12］。分析荔城醫(yī)院反復(fù)下呼吸道感染患者的病原菌及其耐藥性，有助于分析病區(qū)乃至全院的感染狀況，為更好地治療疾病、防止病原菌進(jìn)一步擴(kuò)散、制定預(yù)防院內(nèi)感染措施等提供有力的依據(jù)。

本研究探析荔城醫(yī)院反復(fù)下呼吸道感染住院患者的臨床感染狀況，結(jié)果顯示：反復(fù)下呼吸道感染住院患者200例菌痰標(biāo)本中陽(yáng)性者90例，陽(yáng)性率為45.0%；在90例陽(yáng)性菌痰標(biāo)本中，病原菌為100株，包括革蘭陰性57菌（57.0%）、革蘭陽(yáng)性菌30株（30.0%）、真菌13株（13.0%）。革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞桿菌最多，占80.7%。革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)中，氨芐西林、頭孢唑啉耐藥率最高，分別為87.7%、84.2%，其次為左氧氟沙星，耐藥率為61.4%；亞胺培南耐藥率最低，為10.5%，其次為阿米卡星，耐藥率為33.3%；57株革蘭陰性菌中，ESBLs陽(yáng)性菌株20株，陽(yáng)性率35.1%。革蘭陽(yáng)性菌中，溶血性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌最多，檢出率占革蘭陽(yáng)性菌的76.7%；革蘭陽(yáng)性菌藥敏試驗(yàn)中，青霉素耐藥率最高，為90.0%；其次是頭孢呋辛，耐藥率為66.7%；利奈唑胺最低，耐藥率為0，其次是萬(wàn)古霉素，耐藥率為6.7%；在10株金黃色葡萄球菌中，檢出MRSA菌株4株，陽(yáng)性率40.0%。真菌以白色假絲酵母菌為主；混合感染以革蘭陰性菌合并真菌感染為主。肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌的廣泛存在，鮑曼不動(dòng)桿菌的出現(xiàn)，意味著這些細(xì)菌已經(jīng)不再是ICU、氣管切開(kāi)、上呼吸機(jī)等重癥患者的醫(yī)院內(nèi)局部流行菌，他們已滲透至基層醫(yī)院，并逐步成為社區(qū)病原菌［13-15］。荔城醫(yī)院反復(fù)下呼吸道感染住院的患者，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室分析，其病原體與普通感染已經(jīng)發(fā)生了很多不同，常用的抗生素耐藥情況非常普遍［16］，出現(xiàn)較多產(chǎn)ESBLs的菌株及MRSA菌株。分析患者反復(fù)感染及抗生素耐藥的原因，患者年齡老、體質(zhì)差、心肺功能差，不恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性抗菌治療，尤其頭孢類抗生素的反復(fù)使用及廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，以及院內(nèi)繼發(fā)感染等都是重要因素［17］。所以在臨床工作中，須迫切對(duì)抗生素的使用進(jìn)行嚴(yán)格的、科學(xué)的指導(dǎo)管理，使抗生素的使用合理化，杜絕濫用。另外，對(duì)感染患者的必要隔離，病房清潔消毒，以及醫(yī)護(hù)人員洗手避免傳播病菌都是主要預(yù)防措施［18-20］。綜上所述，荔城醫(yī)院反復(fù)下呼吸道感染的住院患者，其病原菌大部分為較易產(chǎn)生耐藥及引發(fā)院內(nèi)感染的特殊細(xì)菌，以革蘭陰性菌居多，對(duì)常用抗生素耐藥嚴(yán)重，對(duì)少用的新一代抗生素仍有一定的敏感性，臨床需注意合理用藥，避免耐藥性進(jìn)一步加重。

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Clinical Conditions of Repeated Lower Respiratory Infection in Licheng Hospital/LIE Min-dong.

Medical Innovation of China，2016，13（27）：056-059

Objective：To analyze the clinical conditions of repeated lower respiratory infection in Licheng Hospital and provide laboratory diagnosis basis for clinical treatment.Method：The sputum samples for 200 cases of repeated lower respiratory infection treated in Licheng Hospital from July 2014 to May 2015 were selected，the data of patients with drug sensitibility test and sputum culture were retrospectively analyzed.Result：In 200 cases of hospitalized patients，bacteria in sputum specimens was 90 cases，the positive rate was 45.0%，in 90 cases of positive sputum specimens，the pathogenic bacteria of 100 strains，including 57 strains（57.0%） of gram-negative bacteria，30 strains（30.0%） of gram positive bacteria and 13 strains（13.0%）of fungus.For the gram-negative bacterium，the klebsiella pneumoniae，escherichia coli and pseudomonas aeruginosa was dominated；for the gram-positive bacterium，the staphylococcus haemolyticusand staphylococcus aureus was dominated；for fungus，the candida albicans was dominated；for the mixed infection，the gram-negative bacterium and fungal infection was dominated.Through the drug sensitive test of gram-negative bacterium，the drug resistance rate of Ampicillin and Cefazolin was 87.7% and 84.2%，the drug resistance rate of Levofloxacin was 61.4%，the drug resistance rate of Imipenem was 10.5%.For 57 strains of gram-negative bacterium， there were 20 strains （35.1%）of positive ESBLs. Through the drug sensitive test of gram-positive bacterium，the drug resistance rate of Penicillin was 90.0%.Then the drug resistance rate of Cefuroxime was 66.7%，the drug resistance rate of Linezolid and Vancomycin was 0 and 6.7%.For 10 strains of staphylococcus aureus，there were 4 strains of MRSA and the positive rate was 40.0%. Conclusion：In Licheng Hospital，repeated lower respiratory tract infection in hospitalized patients，most of the pathogen resistance more easily and special bacteria causing nosocomial infection，with the majority of gramnegative bacteria，drug resistance to commonly used antibiotics is serious，is to use less of a new generation ofantibiotics has certain sensitivity，clinical rational drug use，and avoid resistance to further increase.

Licheng Hospital； Gram-negative bacteria； Gram-positive bacteria； Drug sensitive test； Lower respiratory infection

2015年度廣東省醫(yī)學(xué)科研基金立項(xiàng)管理項(xiàng)目（A2015306）

列敏冬

①?gòu)V州市增城區(qū)荔城醫(yī)院 廣東 廣州 511300

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.015

（2016-05-23） （本文編輯：程旭然）