孔連廣呂祥張洪濤王淡川麥偉錦馮錦杭植煥真蘇剛嶺鄭祥珍曹杰智

腹腔鏡治療直腸癌效果及對患者應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能、惡性生物學(xué)行為和生活質(zhì)量的影響

孔連廣①呂祥①張洪濤①王淡川①麥偉錦①馮錦杭①植煥真①蘇剛嶺①鄭祥珍①曹杰智①

目的：研究腹腔鏡治療直腸癌效果及對患者應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能、惡性生物學(xué)行為和生活質(zhì)量的影響。方法：選取2011年5月-2013年1月本院收治的70例直腸癌患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組接受腹腔鏡手術(shù)，對照組接受常規(guī)開腹手術(shù)治療，術(shù)后均隨訪3年。比較兩組患者手術(shù)近期療效、遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)前后相關(guān)臨床指標(biāo)變化情況及術(shù)后生活質(zhì)量。結(jié)果：兩組患者術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間及術(shù)后住院時間均低于對照組，保肛率高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，低于對照組的31.43%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組腫瘤死亡率、3年累積生存率、無病生存率均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后皮質(zhì)醇（Cor）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）及白介素-10（IL-10）水平均升高，還原型谷胱甘肽（GSH）、超氧化物歧化酶（SOD）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、γ-干擾素（INF-γ）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、酸性成纖維生長因子（aFGF）及堿性成纖維生長因子（bFGF）水平均降低，觀察組術(shù)后Cor、CRP、IL-6、IL-10、VEGF、aFGF及bFGF水平均低于對照組，GSH、SOD、TNF-α及INF-γ水平均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后各項生活質(zhì)量評分均高于對照組（P＜0.01）。結(jié)論：腹腔鏡治療直腸癌效果顯著，安全性高，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及免疫抑制輕，有助于遏制惡性生物學(xué)行為，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡； 直腸癌； 應(yīng)激反應(yīng)； 免疫功能； 惡性生物學(xué)行為； 生活質(zhì)量

First-author's address：The Traditional Chinese Medicine Hospital in Baiyun District of Guangzhou City，Guangzhou 510470，China

根治性手術(shù)是治療尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌的首選治療方法［1］。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖具有視野清晰、操作簡單、腫瘤切除徹底的特點，但手術(shù)創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)明顯，患者術(shù)后恢復(fù)慢［2］；腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快、應(yīng)激反應(yīng)及免疫抑制較小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，是近年來微創(chuàng)外科發(fā)展的主流趨勢［3-4］。本文旨在探討腹腔鏡治療直腸癌效果及對患者應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能、惡性生物學(xué)行為和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月-2013年1月本院收治的70例直腸癌患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)腸鏡及組織病理活檢確診的原發(fā)性直腸癌；（2）未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）腫瘤距肛緣12 cm以內(nèi)；（4）無手術(shù)禁忌證；（5）術(shù)后隨訪時間不短于3年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多原發(fā)癌；（2）凝血功能障礙或活動性出血；（3）近期有輸血、放化療或免疫治療；（4）合并腸梗阻或穿孔；（5）嚴(yán)重肝腎功能不全者；（6）認(rèn)知系統(tǒng)不全或精神病患者。按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組男16例，女19例；平均年齡（59.5±3.2）歲；腫瘤平均最長徑（4.1±0.6）cm；平均BMI（23.1±3.5）kg/m2；TNM Ⅰ期14例，Ⅱ期11例，Ⅲ期10例；隆起型11例，潰瘍型17例，浸潤型7例；高分化癌4例，中分化癌21例，低/未分化癌10例；合并糖尿病9例，合并高血壓20例，合并冠心病3例，合并慢性肺氣腫3例；對照組患者男15例，女20例；平均年齡（58.9±3.7）歲；腫瘤平均最長徑（4.3±0.8）cm，平均BMI（23.2±3.1）kg/m2；TNM Ⅰ期15例、Ⅱ期13例、Ⅲ期7例；隆起型10例，潰瘍型18例，浸潤型7例；高分化癌7例，中分化癌22例，低/未分化癌6例；合并糖尿病10例，合并高血壓22例，合并冠心病1例，合并慢性肺氣腫2例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 觀察組患者行腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)?；颊邭夤懿骞芎笮徐o脈復(fù)合全身麻醉，取膀胱截石位，臍下穿孔建立CO2氣腹。置入腹腔鏡，游離乙狀結(jié)腸，分別在腸系膜下動靜脈距離主動脈和脾靜脈1 cm處結(jié)扎并切斷，分離至系膜反折水平沿血管完成淋巴結(jié)清掃［5］。用超聲刀從骶骨岬水平銳性分離出骶前間隙，在腹膜反折水平沿盆腔臟層、壁層筋膜之間將左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜、惡性腫瘤及直腸周圍系膜完全游離，直至肛提肌筋膜平面，注意避免損傷盆筋膜及自主神經(jīng)叢［6］。Dixon術(shù)：腫瘤下方2～4 cm處切斷腸管并于左下腹作4 cm左右切口，取出腸段，于腫瘤上緣10 cm處切斷乙狀結(jié)腸，移除標(biāo)本，近端結(jié)腸荷包吻合，回納腸段重新建立氣腹在腸鏡下行直腸低位吻合［7］。Miles術(shù)：于腫瘤上緣10～15 cm處切斷乙狀結(jié)腸，將遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸回納腹腔，連同直腸和肛門一起經(jīng)會陰部手術(shù)切除，在左下腹行近側(cè)斷端造瘺［8］。對照組患者行開腹手術(shù)，選擇腹正中切口，術(shù)中操作同觀察組。

1.3 術(shù)后隨訪 兩組患者術(shù)后3年內(nèi)均接受隨訪，術(shù)后1年內(nèi)每3個月隨訪1次，1～3年每6個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括詳細(xì)詢問病史、體格檢查、血清學(xué)檢查、影像學(xué)及腸鏡檢查等。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 近期療效 比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間及保肛率，記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.2 遠(yuǎn)期療效 記錄兩組患者隨訪期間局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡情況，比較兩組患者3年累積生存率和3年累積無病生存率。

1.4.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 運用RIPA法檢測患者術(shù)前及術(shù)后當(dāng)天外周血皮質(zhì)醇（Cor）、還原型谷胱甘肽（GSH）及超氧化物歧化酶（SOD）水平，運用SLISA法檢測術(shù)前及術(shù)后1 d外周血C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，比較兩組患者上述指標(biāo)變化情況［9-10］。

1.4.4 免疫功能指標(biāo) 運用ELISA法檢測患者手術(shù)前后外周血白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子（TNF-α）及γ-干擾素（INF-γ）水平，比較兩組患者上述指標(biāo)變化情況［11］。

1.4.5 惡性生物學(xué)行為指 運用ELISA法檢測患者手術(shù)前后外周血血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、酸性成纖維生長因子（aFGF）及堿性成纖維生長因子（bFGF）水平，比較兩組患者上述指標(biāo)變化情況［12-13］。

1.4.6 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量SF-36評價量表評估，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、精神健康、情感職能、活力、一般健康狀況8個分量表，分量表及個條目積分越高，則表示健康狀況越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效比較 兩組患者術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間及術(shù)后住院時間均低于對照組，保肛率高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，低于對照組的31.43%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=5.7143，P＜0.05），見表1、2。

2.2 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較 觀察組腫瘤死亡率、3年累積生存率、無病生存率均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者3年內(nèi)非腫瘤死亡率、局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組患者近期療效比較

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

表3 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)臨床指標(biāo)變化情況 兩組患者術(shù)后Cor、C反應(yīng)蛋白CRP、IL-6及IL-10水平均升高，GSH、SOD、TNF-α、INF-γ、VEGF、aFGF及bFGF水平均降低，觀察組術(shù)后Cor、CRP、IL-6、IL-10、VEGF、aFGF及bFGF水平均低于對照組，GSH、SOD、TNF-α及INF-γ水平均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分比較 觀察組術(shù)后生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、精神健康、情感職能、活力、一般健康狀況評分均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表5。

表4 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)臨床指標(biāo)變化情況（±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)臨床指標(biāo)變化情況（±s）

組別指標(biāo)手術(shù)前手術(shù)后t值P值觀察組（n=35）Cor（ng/mL）191.11±15.63231.08±16.2210.4978＜0.01對照組（n=35）190.57±13.90307.51±14.6234.2945＜0.01 t值0.152720.7069 P值＞0.05＜0.01觀察組（n=35）GSH（U/L）437.42±41.95359.17±38.578.1236＜0.01對照組（n=35）431.13±47.04253.59±40.1516.9835＜0.01 t值0.590411.2191 P值＞0.05＜0.01觀察組（n=35）SOD（U/L）105.32±11.1581.35±6.1911.1196＜0.01對照組（n=35）108.13±9.9053.52±7.3426.2149＜0.01 t值1.114917.1475 P值＞0.05＜0.01觀察組（n=35）CRP（mg/L）4.73±1.159.49±3.278.1240＜0.01對照組（n=35）4.52±1.6617.37±4.1616.9730＜0.01 t值0.61528.8103 P值＞0.05＜0.01觀察組（n=35）IL-6（ng/mL）21.82±2.8538.51±3.2622.8028＜0.01對照組（n=35）20.87±1.6361.35±7.6330.6944＜0.01 t值1.71188.8324 P值＞0.05＜0.01觀察組（n=35）IL-10（ng/mL）16.43±2.2525.86±4.1311.8620＜0.01對照組（n=35）17.09±1.4247.69±5.9229.7363＜0.01 t值1.467617.8918 P值＞0.05＜0.01觀察組（n=35）TNF-α（ng/mL）48.28±5.2133.58±4.1713.0320＜0.01對照組（n=35）49.02±3.2520.69±7.9219.5777＜0.01 t值0.71298.5198 P值＞0.05＜0.01觀察組（n=35）INF-γ 85.05±9.8171.83±8.276.0955＜0.01對照組（n=35）87.42±8.2743.91±7.0623.6727＜0.01 t值1.092815.1906 P值＞0.05＜0.01觀察組（n=35）VEGF（ng/mL）57.98±5.5718.71±2.6937.5592＜0.01對照組（n=35）58.05±3.2933.14±5.3823.3689＜0.01 t值0.064014.1926 P值＞0.05＜0.01觀察組（n=35）aFGF（pg/L）13.28±1.265.87±0.9228.0991＜0.01對照組（n=35）13.13±1.0510.28±1.1610.7762＜0.01 t值0.541117.6219 P值＞0.05＜0.01觀察組（n=35）bFGF（pg/L）16.03±1.716.85±0.7329.2097＜0.01對照組（n=35）17.16±1.9513.39±1.0610.0490＜0.01 t值2.577630.0619 P值＞0.05＜0.01

表5 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分比較（±s） 分

表5 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分比較（±s） 分

組別生理功能生理職能軀體疼痛社會功能精神健康情感職能活力一般健康狀況觀察組（n=35）81.32±12.7679.24±5.1387.52±9.0485.26±2.5882.07±10.9388.57±3.0189.12±1.2685.69±5.38對照組（n=35）60.75±17.2464.09±3.3874.27±9.1973.17±4.6563.24±11.6576.93±2.0872.15±5.8972.09±6.14 t值5.67414.5903.03613.4507.87718.82216.6689.856 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，近年來隨著生活節(jié)奏的加快和飲食習(xí)慣的改變，發(fā)病率逐年升高。手術(shù)切除是目前最重要的治療方法，腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)視野開闊、腹腔灌洗徹底、術(shù)中對其他臟器損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，越來越多地應(yīng)用于臨床治療中［14］。

有研究表明，手術(shù)方式與手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。本研究表明，兩組患者術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間及術(shù)后住院時間均小于對照組（P＜0.01），觀察組保肛率為88.57%，高于對照組的62.86%，且并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，低于對照組的31.43%，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這是由于腹腔鏡手術(shù)通過操作孔代替手術(shù)切口，減輕了患者術(shù)后疼痛及手術(shù)對腹壁神經(jīng)的損傷，同時借助于腹腔鏡的放大作用，減少了腹腔臟器的干擾，操作更加精細(xì)，既減少了手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生，也有助于加快患者恢復(fù)［15］。手術(shù)切除造成的最直接的影響就是氧化應(yīng)激反應(yīng)被激活，生成大量氧化自由基，影響手術(shù)效果，不利于患者機體功能的恢復(fù)［16］。應(yīng)激反應(yīng)與腎上腺皮質(zhì)激活生成Cor并大量消耗抗氧化物質(zhì)GSH和SOD有關(guān)。本研究表明，兩組患者術(shù)后Cor、CRP顯著升高，GSH、SOD顯著下降，觀察組患者術(shù)后Cor、CRP顯著低于對照組，GSH、SOD顯著高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)與機體免疫狀態(tài)及腫瘤細(xì)胞周圍環(huán)境密切相關(guān)，由于手術(shù)創(chuàng)傷可不同程度地導(dǎo)致機體免疫功能受到抑制，因此選擇手術(shù)方式時應(yīng)盡可能減少對免疫功能的影響。INF-γ、TNF-α等細(xì)胞因子主要由Th1細(xì)胞分泌，參與細(xì)胞免疫［17］；IL-6、IL-10等則由Th2細(xì)胞分泌，通過STAT信號通路對Th1細(xì)胞的分化和成熟進(jìn)行負(fù)向調(diào)控，主要發(fā)揮免疫抑制作用［18］。本研究中，兩組患者術(shù)后IL-6及IL-10水平均顯著升高，TNF-α、INF-γ水平顯著下降，觀察組患者術(shù)后IL-6、IL-10水平顯著低于對照組，TNF-α及INF-γ水平顯著高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。癌癥的惡性生物學(xué)行為主要在于腫瘤不斷增殖、局部浸潤導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［19］。VEGF是血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性的肝素結(jié)合生長因子，可促進(jìn)腫瘤血管生成，為腫瘤的增殖浸潤提供氧氣和養(yǎng)分；FGF具有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞游走、增殖的作用，被認(rèn)為是病灶形成促進(jìn)因子［20］。本研究表明，兩組患者術(shù)后VEGF、aFGF及bFGF水平顯著下降（P＜0.01），且觀察組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。腹腔鏡手術(shù)后患者恢復(fù)快、進(jìn)食早，且術(shù)后生活質(zhì)量評分明顯高于對照組（P＜0.01）。

綜上所述，腹腔鏡治療直腸癌效果顯著，安全性高，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及免疫抑制輕，有助于遏制惡性生物學(xué)行為，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Influence of Laparoscopic Surgery on Stress Response，Immune Function，Malignant Biological Behavior and Life Quality in Treating Rectal Cancer

KONG Lian-guang，LYU Xiang，ZHANG Hongtao，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：036-041

Objective：To research the influence of laparoscopic surgery on stress response，immune function，malignant biological behavior and life quality in treating rectal cancer.Method：From May 2011 to January 2013，70 cases of rectal cancer were divided into the observation group and the control group，each group had 35 cases.The observation group factor-α（TNF-α） andγ-interferon （INF-γ），vascular endothelial growth factor（VEGF） and acidic fibroblast growth factor（aFGF） and basic fibroblast growth factor（bFGF） levels were decreased，Cor，CRP，IL-6，IL-10，VEGF，aFGF and bFGF levels in the observation group were lower than those of the control group after operation，the GSH，SOD，TNF-α and INF-γwere higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The postoperative quality of life in the observation group were higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Laparoscopic surgery has the advantages of remarkable effect，high safety，low stress reaction and immune suppression，helps to curb vicious biological behavior and improve the quality of life of patients，it is worthy of clinical promotion and application.

laparoscopic surgery and the control group

conventional open surgery with a follow-up of 3 years.The differences of the short-term effects，the long-term effects，complication occurrence，changes of related clinical indexes before and after surgery and quality of life after surgery were compared.Result：There was no significant difference in the number of lymph node dissection of two groups（P＞0.05），the operation time，bleeding volume，anal exhaust time and postoperative hospital stay of the observation group were lower than those of the control group，anus preservation rate was higher than that of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The total complication rate of the observation group was 8.57%，which was lower than 31.43% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The tumor mortality rate，3 year cumulative survival rate and disease-free survival rate of the observation group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Two groups postoperative cortisol（COR），C-reactive protein（CRP），interleukin 6（IL-6） and interleukin 10（IL-10） levels were elevated，reduced glutathione（GSH），superoxide dismutase（SOD），tumor necrosis

Laparoscopy； Rectal cancer； Stress response； Immune function； Malignant biological behavior； Life quality

①廣州市白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 廣東 廣州 510470

孔連廣

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.010

（2016-03-29） （本文編輯：李穎）