黃志鵬　謝婷

【摘要】 目的 分析額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù)治療幕上惡性腦梗死的臨床效果。方法 123例幕上惡性腦梗死患者， 根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組（55例）與觀察組（68例）。對(duì)照組給予常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)， 觀察組給予額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù)， 對(duì)比兩組的治療效果。結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月， 觀察組恢復(fù)良好率54.41%高于對(duì)照組36.36%， 死亡率17.65%低于對(duì)照組36.36%（P<0.05）。入院10 h后， 觀察組顱內(nèi)壓（17.56±4.87）mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）明顯低于對(duì)照組（30.12±5.34）mm Hg（P<0.05）。結(jié)論 額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù)治療幕上惡性腦梗死效果顯著， 能明顯改善顱內(nèi)壓， 具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù)；去骨瓣減壓術(shù)；幕上惡性腦梗死；效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.052

幕上惡性腦梗死是神經(jīng)外科臨床常見(jiàn)一種危重癥， 是由大腦中主干動(dòng)脈完全閉塞引起的， 導(dǎo)致顱內(nèi)壓增強(qiáng)， 若是不及時(shí)治療， 易引發(fā)嚴(yán)重腦水腫， 甚至昏迷危及生命[1， 2]。為取得幕上惡性腦梗死有效治療效果， 本研究分析了額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù)治療幕上惡性腦梗死的臨床效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年5月～2015年12月本院收治的123例幕上惡性腦梗死患者的臨床資料， 格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分5～13分， 經(jīng)藥物治療GCS仍有下降， 病例資料完整， 同意配合治療。根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組（55例）與觀察組（68例）。對(duì)照組男女比例23∶32， 年齡≥65歲；觀察組男女比例30∶38， 年齡≥66歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者入院后， 進(jìn)行搶救并給患者普及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)利弊， 給予脫水劑抑制顱內(nèi)壓增高。對(duì)照組給予常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)， 嚴(yán)謹(jǐn)手術(shù)和并行腦血腫清除手術(shù)。觀察組給予額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù)， 患者取仰臥位， 插滿氣管， 全身麻醉后， 沿用丁字形進(jìn)行切口手術(shù)， 從中線切開(kāi)， 始于耳屏前1 cm， 切口部位繞過(guò)耳廓向后上方延伸至枕外粗隆， 前至發(fā)跡內(nèi)。采用人工硬腦膜或顳肌筋膜對(duì)硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ)減張。去除至少12 cm×14 cm骨窗， 懸吊硬腦膜在骨窗緣， 采用放射狀形式切開(kāi)硬腦膜進(jìn)行充分減壓。清除合并硬膜下血腫， 止血后縫合減張硬腦膜、顳肌及切口， 顳筋膜不縫合。術(shù)后將患者送至重癥監(jiān)護(hù)病房， 及時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)以確保通氣良好。于術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間昏迷和腦疝時(shí)間長(zhǎng)者， 密切檢查肢體活動(dòng)及瞳孔意識(shí)， 給予抗感染、顱內(nèi)降壓及防治腦梗死等藥物。后期給予針灸、高壓氧及理療等促康復(fù)治療。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組術(shù)后3個(gè)月治療效果、入院時(shí)及入院10 h后顱內(nèi)壓變化情況。術(shù)后3個(gè)月， 采用Barthal指數(shù)和格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)價(jià)兩組手術(shù)減壓效果， 將GOS評(píng)分判定為恢復(fù)良好、輕微殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡幾個(gè)階段[3， 4]。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后3個(gè)月治療效果比較 術(shù)后3個(gè)月， 觀察組恢復(fù)良好率54.41%高于對(duì)照組36.36%、死亡率17.65%低于對(duì)照組36.36%（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者顱內(nèi)壓比較 兩組入院至手術(shù)結(jié)束時(shí)間2～17 h，

平均時(shí)間（10.27±4.68）h， 入院10 h后， 兩組顱內(nèi)壓較入院時(shí)均有降低（P<0.05）， 且觀察組顱內(nèi)壓（17.56±4.87）mm Hg明顯低于對(duì)照組（30.12±5.34）mm Hg（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

幕上惡性腦梗死是一種神經(jīng)外科臨床常見(jiàn)危重癥， 顱內(nèi)壓增強(qiáng)、腦挫裂傷及腦血管急劇擴(kuò)張為主要臨床癥狀， 若是不及時(shí)治療， 易出現(xiàn)腦血管等并發(fā)癥， 甚至危及患者生命[5]。

本研究對(duì)幕上惡性腦梗死患者進(jìn)行隨機(jī)分組， 對(duì)照組給予常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)， 觀察組給予額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù)， 結(jié)果顯示， 術(shù)后3個(gè)月， 觀察組恢復(fù)良好率54.41%高于對(duì)照組36.36%、死亡率17.65%低于對(duì)照組36.36%（P<0.05）， 表明采用額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù)治療幕上惡性腦梗死效果顯著。分析原因可能為：常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)見(jiàn)效較慢， 對(duì)患者預(yù)后有嚴(yán)重影響。而額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù)均衡兩側(cè)顱內(nèi)壓， 能有效保護(hù)大腦中線組織， 避免出現(xiàn)中線位移現(xiàn)象， 從而有效控制病情蔓延。且沿用獨(dú)特丁字形模式， 切口部位繞過(guò)耳廓向后上方延伸至枕外粗隆， 前至發(fā)跡內(nèi)， 有效保留皮瓣血供， 促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。懸吊硬腦膜在骨窗緣， 充分暴露顳葉、額外外側(cè)、部分枕葉及頂葉外側(cè)， 采用人工硬腦膜縫合減張游離顳肌筋膜以便于擴(kuò)大硬膜內(nèi)空間， 有利于避免腦水腫發(fā)生， 術(shù)后服用脫水劑抑制顱內(nèi)壓， 抗感染等藥物， 可促進(jìn)患者康復(fù)[6， 7]。同時(shí)本研究結(jié)果顯示， 觀察組顱內(nèi)壓降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）， 表明采用額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù)可以有效改善顱內(nèi)壓增高情況。分析原因可能為：常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)原理較為單一， 無(wú)法均衡顱內(nèi)壓階差， 導(dǎo)致腦疝發(fā)生和發(fā)展。而額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù)可以有效均衡顱內(nèi)壓， 抑制顱內(nèi)壓增高， 擴(kuò)大顱內(nèi)壓空間促進(jìn)壓力的釋放[8]。對(duì)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間昏迷及腦疝時(shí)間長(zhǎng)的患者給予氣管切開(kāi)以確保通氣流暢。受樣本例數(shù)限制， 關(guān)于額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù)的遠(yuǎn)期療效， 有待臨床進(jìn)一步研究。

綜上所述， 額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù)較常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)更能有效改善幕上惡性腦梗死患者的GOS評(píng)分， 抑制顱內(nèi)壓急劇升高， 促進(jìn)患者康復(fù)， 具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 孫宇， 袁從華， 吳良發(fā)， 等.經(jīng)額顳頂枕超大骨瓣治療重型顱腦損傷療效分析.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2014， 17（18）：30-31.

[2] 韋英光， 譚毅.重型顱腦損傷治療的研究進(jìn)展.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)， 2013， 6（6）：604-607.

[3] 張濤， 王輝， 胡鈞濤.早期應(yīng)用雙側(cè)額顳頂部超大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果分析.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志， 2013， 18（8）：499-500.

[4] 丁福東.雙額大骨瓣減壓與保守治療外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效比較.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2015， 18（19）：54-55.

[5] 張學(xué)慧， 秦振宇， 涂博， 等.雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療特重型顱腦損傷臨床分析.臨床醫(yī)學(xué)， 2013， 33（8）：31-33.

[6] 黎乾科， 姚慶寧， 唐協(xié)林， 等.額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù)對(duì)幕上惡性腦梗塞的臨床療效研究.河北醫(yī)學(xué)， 2015， 21（6）：934-937.

[7] 陳茂送， 王洪財(cái)， 嚴(yán)斌.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓及預(yù)后的影響.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2014， 52（1）：16-19.

[8] 韋組斌.大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的研究進(jìn)展.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)， 2013， 8（1）：82-85.

[收稿日期：2016-04-21]