危高生　李育廣

【摘要】 目的 探討低溫等離子兒童扁桃體切除術(shù)后出血的原因及預(yù)防方法。方法 342例行低溫等離子扁桃體切除術(shù)患兒中， 9例發(fā)生術(shù)后出血， 分析出血原因， 總結(jié)預(yù)防方法。結(jié)果 9例發(fā)生術(shù)后出血患兒中， 原發(fā)性出血1例， 繼發(fā)性出血8例；扁桃體上極部出血2例， 扁桃體下極部出血7例；小量出血7例， 中量出血2例。經(jīng)不同的方式處理后均痊愈出院。結(jié)論 低溫等離子兒童扁桃體切除術(shù)后出血與周圍組織損傷過(guò)多、術(shù)中止血不徹底、術(shù)后感染及術(shù)后飲食不當(dāng)有關(guān)， 一旦發(fā)生中量出血， 須果斷采取全身麻醉下手術(shù)止血。

【關(guān)鍵詞】 低溫等離子；扁桃體切除術(shù)；兒童；手術(shù)后出血

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.025

【Abstract】 Objective To investigate causes and prevention measures of postoperative hemorrhage after low-temperature plasma children tonsillectomy. Methods Among 342 children receiving low-temperature plasma tonsillectomy， there were 9 cases with postoperative hemorrhage. Their hemorrhage causes were analyzed to summarize prevention measures. Results Among 9 cases with postoperative hemorrhage， there were 1 case with primary hemorrhage and 8 cases with secondary hemorrhage； 2 cases with tonsil upper pole hemorrhage and 7 cases with tonsil lower pole hemorrhage； 7 cases with small hemorrhage and 2 cases with median hemorrhage. All cases were cured had discharged by different treatment measures. Conclusion Postoperative hemorrhage after low-temperature plasma children tonsillectomy is related with too much surrounding tissue damage， incomplete intraoperative hemostasis， postoperative infection and inappropriate diet. Median hemorrhage requires immediate surgical hemostasis under general anesthesia.

【Key words】 Low-temperature plasma； Tonsillectomy； Children； Postoperative hemorrhage

扁桃體切除術(shù)以前多采用剝離法和擠切法， 為兒童常規(guī)手術(shù)方法。采取低溫等離子刀手術(shù)出血明顯減少， 損傷輕， 術(shù)后疼痛輕， 手術(shù)時(shí)間短， 繼發(fā)性及原發(fā)性出血減小， 術(shù)后恢復(fù)快， 住院時(shí)間縮短。雖然是兒童常規(guī)手術(shù)， 但由于扁桃體反復(fù)感染致粘連嚴(yán)重、炎癥控制不佳、伴有全身其他疾病或長(zhǎng)期服用抗凝藥物、術(shù)者操作粗暴， 術(shù)后出血是最常見的并發(fā)癥。本文探討低溫等離子兒童扁桃體切除術(shù)后出血的原因及預(yù)防方法， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2010年1月～2015年8月收治的342例行低溫等離子扁桃體切除術(shù)患兒， 男198例， 女144例， 年齡4～12歲， 均符合慢性扁桃體炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。共9例發(fā)生術(shù)后出血。

1. 2 方法 所有患兒術(shù)前血常規(guī)及出凝血時(shí)間檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后出血止血方法：7例出血患兒經(jīng)雙氧水棉球清除創(chuàng)面血凝塊和污穢物， 棉球加壓創(chuàng)面或鉗夾等止血措施后出血逐漸停止， 同時(shí)給予輸液、抗感染治療。其中2例失血量達(dá)200 ml， 系扁挑體與周圍組織粘連明顯， 扁桃體下極動(dòng)脈性出血點(diǎn)， 經(jīng)壓迫后仍呈活動(dòng)性出血， 立即行全身麻醉下扁桃體止血術(shù)， 術(shù)中行動(dòng)脈性出血點(diǎn)結(jié)扎止血。術(shù)后給予抗感染治療。

2 結(jié)果

9例發(fā)生術(shù)后出血患兒中， 原發(fā)性出血1例， 繼發(fā)性出血8例；扁桃體上極部出血2例， 扁桃體下極部出血7例；小量出血7例， 中量出血2例。經(jīng)不同的方式處理后均痊愈出院。

3 討論

低溫等離子技術(shù)應(yīng)用于兒童扁桃體手術(shù)比傳統(tǒng)冷法手術(shù)時(shí)間縮短， 出血量極少[1]。扁桃體術(shù)后出血仍是低溫等離子扁桃體切除術(shù)最常見的手術(shù)并發(fā)癥。

1例原發(fā)性出血由于扁桃體炎反復(fù)發(fā)作， 扁挑體與周圍組織粘連， 手術(shù)時(shí)等離子刀切除時(shí)未在扁桃體包膜切除， 特別是扁桃體下極部粘連明顯， 損傷周圍組織過(guò)多導(dǎo)致術(shù)后出血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)下極下動(dòng)脈性出血點(diǎn)， 術(shù)中結(jié)扎止血。術(shù)中止血徹底對(duì)預(yù)防術(shù)后出血十分重要， 且患兒術(shù)后痛苦小。低溫等離子行扁桃體切除術(shù)時(shí)， 低溫等離子導(dǎo)致變性的膠原形成薄層覆蓋于扁桃體窩， 成為保護(hù)層， 術(shù)中暫時(shí)穩(wěn)定創(chuàng)面不出血， 但當(dāng)術(shù)后保護(hù)層脫落后血管傷口的穩(wěn)定性較絲線縫扎的穩(wěn)定性差， 因此導(dǎo)致術(shù)后出血。

術(shù)后繼發(fā)性出血， 多與創(chuàng)面嚴(yán)重感染、偽膜脫落時(shí)強(qiáng)烈咳嗽、說(shuō)話多和飲食不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。兒童術(shù)后因咽痛明顯， 哭鬧及拒絕生理鹽水漱口， 口腔內(nèi)衛(wèi)生差， 較易出現(xiàn)感染及黏膜表面的撕裂， 致術(shù)后白膜生長(zhǎng)差， 術(shù)后易出血。本組8例分別于術(shù)后第5～6天因創(chuàng)面感染出血。7例患兒用1%雙氧水棉球徹底清除創(chuàng)面血凝塊和污穢物， 紗布球壓迫止血， 同時(shí)全身應(yīng)用足量有效的抗生素和止血藥物， 滲血逐漸停止。另有1例出血患兒， 因飲食不當(dāng)、劇烈咳嗽導(dǎo)致中等量出血。經(jīng)壓迫止血后出血未停止， 檢查下極部見一活動(dòng)性出血點(diǎn)， 立即行全身麻醉下結(jié)扎止血， 經(jīng)結(jié)扎止血后出血停止。扁桃體出血常發(fā)生于術(shù)后5～7 d， 可能與機(jī)體纖溶活性增高有關(guān)[2]。

扁桃體術(shù)后出血部位多在腭舌弓、腭咽弓上方的三角窩口、腭舌弓內(nèi)側(cè)面中央部、腭咽弓前面的中下部以及下極部[3]。扁桃體術(shù)后出血部位常常位于下極， 這可能與血管走向以及此處暴露較困難、未能在術(shù)中徹底止血有關(guān)。來(lái)源于面動(dòng)脈的腭扁桃體動(dòng)脈的血供量相對(duì)較大， 且多由腭扁桃體下極穿入腭扁桃體， 且是頸外動(dòng)脈的二級(jí)分支， 而腭升動(dòng)脈、腭降動(dòng)脈、舌背動(dòng)脈等的分支為三級(jí)或四級(jí)分支。

綜上所述， 為了降低扁桃體術(shù)后出血率， 術(shù)中操作應(yīng)輕巧細(xì)致、沿被膜完整剝離， 減少對(duì)扁桃體組織的撕扯和擠壓， 避免一切不必要的損傷， 嚴(yán)格止血， 術(shù)后預(yù)防感染等， 同時(shí)糾正機(jī)體纖溶活性亢進(jìn)及其他內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定狀態(tài)。

參考文獻(xiàn)

[1] 熊景鵬. 低溫等離子扁桃體消融術(shù)臨床分析. 中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科， 2011， 18（3）：164-165.

[2] 劉濤， 梁傳余， 趙菊梅. 扁桃體術(shù)后出血22例分析. 中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志， 2004， 10（1）：57-58.

[3] 錢鋒， 魯會(huì)玲. 扁桃體術(shù)后出血26例臨床分析. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志， 2013， 21（6）：431-433.

[收稿日期：2016-08-08]