朱兆領(lǐng)　王睿麗　劉冰冰　郭玉娟

【摘要】 目的 探討經(jīng)陰道超聲檢查對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的診斷價值。方法 對剖宮產(chǎn)術(shù)后臨床懷疑切口處憩室的50例患者行經(jīng)陰道超聲檢查， 檢查過程中觀察切口處有無憩室， 測量憩室大小及其最薄肌層厚度， 檢查后1個月內(nèi)均進行宮腔鏡檢查， 以宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)憩室作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 宮腔鏡發(fā)現(xiàn)憩室45例， 經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)憩室40例， 與宮腔鏡相比， 經(jīng)陰道超聲檢查診斷憩室的符合率為90.00%， 靈敏度為88.89%， 特異度為100.00%， 漏診率為11.11%。經(jīng)陰道超聲檢查測量憩室大小為上下徑（9.17±2.63）mm、左右徑（11.76±5.67）mm、高度（5.62±2.13）mm， 最薄肌層厚度（3.29±1.01）mm。結(jié)論 經(jīng)陰道超聲檢查能夠較好的發(fā)現(xiàn)子宮切口處憩室并能夠?qū)掖笮　⒓雍穸冗M行準(zhǔn)確測量， 是一種診斷切口處憩室無創(chuàng)、便捷的檢查方法。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)陰道超聲檢查；剖宮產(chǎn)瘢痕憩室；宮腔鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.010

【Abstract】 Objective To investigate diagnostic value of transvaginal ultrasound for cesarean scar diverticulum after cesarean section. Methods Transvaginal ultrasound was taken by 50 patients with suspected scar diverticulum after cesarean section. Scar diverticulum was observed， and diverticulum size and the thinnest muscular thickness were detected. All patients received hysteroscope examination after 1 month， and hysteroscopic outcome was taken as diagnosis standard. Results There were 45 cases with diverticulum detected by hysteroscope and 40 cases by transvaginal ultrasound. Comparing with hysteroscope， transvaginal ultrasound in diagnosing diverticulum showed coincidence rate as 90.00%， sensitivity as 88.89%， specificity as 100.00% and misdiagnosis rate as 11.11%. Transvaginal ultrasound showed vertical diameter of diverticulum as （9.17±2.63） mm， transversal diameter as （11.76±5.67） mm， height as （5.62±2.13） mm and the thinnest muscular thickness as （3.29±1.01） mm. Conclusion As an non-invasive and convenient examination way in diagnosis of scar diverticulum， transvaginal ultrasound can detect cesarean scar diverticulum and measure diverticulum size and muscular thickness with good accuracy.

【Key words】 Transvaginal ultrasound； Cesarean scar diverticulum； Hysteroscope

近些年來， 剖宮產(chǎn)率逐年上升， 已超過足月分娩的1/3[1]， 國內(nèi)尤為普遍， 剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)， 而切口憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[2]， 一次剖宮產(chǎn)可使60.0%患者出現(xiàn)切口憩室， 16.9%～88.0%切口處憩室的患者會出現(xiàn)明顯臨床癥狀[3]， 主要癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不盡， 慢性盆腔疼痛、憩室處妊娠、繼發(fā)不孕等情況， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量， 對于憩室處肌層較薄者甚至可能出現(xiàn)再次妊娠時子宮破裂的風(fēng)險， 隨著二胎政策的開放， 孕前準(zhǔn)確評估憩室顯得尤為重要。目前對憩室的診斷方法不一， 本文旨在探討經(jīng)陰道超聲檢查診斷憩室的臨床意義及價值， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2015年7月～2016年2月臨床懷疑剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室患者50例， 均表現(xiàn)為月經(jīng)較剖宮產(chǎn)前時間明顯延長、淋漓不盡。年齡25～40歲， 平均年齡（31.8±4.2）歲， 剖宮產(chǎn)次1～2次， 平均產(chǎn)次（1.2±0.4）次， 剖宮產(chǎn)術(shù)后0.5～5.0年， 平均剖宮產(chǎn)術(shù)后（2.0±1.3）年。并均于檢查后1個月內(nèi)行宮腔鏡檢查。

1. 2 儀器與材料 使用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀， RIC5-9-D腔內(nèi)探頭， 頻率5.0～9.0 MHz。

1. 3 檢查方法 患者取膀胱截石位， 由檢查者行經(jīng)陰道超聲檢查， 觀察子宮附件區(qū)情況， 多個切面動態(tài)觀察子宮前壁下段切口處有無憩室。如發(fā)現(xiàn)切口處憩室， 測量其上下徑、左右徑、高度， 并對此處最薄處肌層厚度進行測量， 每個觀察指標(biāo)重復(fù)測量3次， 取平均值。檢查中存儲圖像。

2 結(jié)果

2. 1 50例患者中， 宮腔鏡發(fā)現(xiàn)憩室45例， 經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)憩室40例。以宮腔鏡檢查結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)， 經(jīng)陰道超聲檢查診斷憩室的符合率為90.00%， 靈敏度88.89%， 特異度100.00%， 漏診率11.11%。

2. 2 經(jīng)陰道超聲檢查憩室聲像圖表現(xiàn)為子宮前壁下段囊性回聲， 形態(tài)不規(guī)則， 大部分呈三角形， 頂端朝向肌層， 憩室囊壁毛糙、凸凹不平， 囊內(nèi)透聲可或可見絮狀回聲沉積；該囊性回聲與宮腔相通；此處肌層厚薄不均， 厚度可正?；蛎黠@變薄。見圖1。大部分憩室位于子宮前壁， 部分憩室位于子宮前壁偏左側(cè)或偏右側(cè)。5例經(jīng)陰道超聲檢查未發(fā)現(xiàn)憩室的患者， 聲像圖僅表現(xiàn)為子宮前壁下段局部回聲增強、不均勻， 邊界不清。

圖1 經(jīng)陰道超聲檢查憩室聲像圖

注：UT：子宮體， CX：宮頸， EN：內(nèi)膜， A：腹側(cè)， P：背側(cè)

2. 3 經(jīng)陰道超聲檢查均能夠顯示憩室處肌層厚度， 并能夠?qū)易畋√幖雍穸冗M行測量。經(jīng)陰道超聲檢查測量憩室大小為上下徑（9.17±2.63）mm、左右徑（11.76±5.67）mm、高度（5.62±2.13）mm， 最薄肌層厚度（3.29±1.01）mm。見表1。

表1 經(jīng)陰道超聲檢查測量憩室情況（ x-±s， mm）

項目 均值±標(biāo)準(zhǔn)差 最小值 最大值

上下徑 9.17±2.63 3.59 14.80

左右徑 11.76±5.67 4.01 23.90

高度 5.62±2.13 2.30 9.56

最薄肌層厚度 3.29±1.01 1.79 8.76

3 討論

目前對于憩室的診斷方法有多種， 如宮腔鏡檢查[4]、核磁共振成像（MRI）及宮腔鏡聯(lián)合經(jīng)腹超聲檢查， 但均達(dá)不到既清晰顯示又能全面評價憩室的效果。宮腔鏡檢查具有較高的敏感度和特異度， 但其具有有創(chuàng)性不易為患者接受， 并且宮腔鏡檢查無法觀察并測量肌層的厚度； MRI具有較高的清晰度， 能夠顯示并測量憩室的大小， 并且能夠測量憩室處肌層的厚度， 但是， 由于憩室大多形態(tài)不規(guī)則， 而MRI不能任意切面觀察， 因此無法顯示憩室最大徑線及最薄處肌層。宮腔鏡聯(lián)合經(jīng)腹超聲檢查能夠從不同切面觀察憩室， 并能夠測量最薄處肌層厚度， 但是由于經(jīng)腹超聲檢查時所用探頭頻率較低、其分辨率遠(yuǎn)不如經(jīng)陰道超聲檢查， 因此對于肌層較薄的患者， 測量誤差較大。

經(jīng)陰道超聲檢查既能夠顯示并測量憩室的大小， 還能夠準(zhǔn)確測量憩室處最薄肌層的厚度[5]， 本研究中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者憩室呈三角形， 但部分患者憩室形態(tài)極其不規(guī)則， 可呈“火山口”樣， 憩室口較小， 但憩室底部較大；也可呈細(xì)窄縫隙樣， 縫隙較深， 對于出現(xiàn)這兩種現(xiàn)象患者的臨床癥狀進行回顧性總結(jié)分析， 發(fā)現(xiàn)此類憩室患者癥狀較明顯， 月經(jīng)持續(xù)時間較長、淋漓不盡， 作者分析可能由于月經(jīng)血淤滯于此不易排出造成。還有部分患者憩室位于子宮壁下段偏右或偏左， 對于此類憩室， 肌層較薄處不在子宮前壁， 子宮長軸切面無法顯示較薄處肌層， 需要多切面詳細(xì)觀察憩室周邊肌層， 以便發(fā)現(xiàn)最薄處肌層。

本研究能夠?qū)业拇笮〖按颂幾畋〖拥暮穸冗M行準(zhǔn)確測量， 經(jīng)陰道超聲檢查測量憩室大小為上下徑（9.17±2.63）mm、左右徑（11.76±5.67）mm、高度（5.62±2.13）mm， 最薄肌層厚度（3.29±1.01）mm， 部分患者此處肌層菲薄， 最薄者肌層厚度僅1.79 mm， 對于此類患者再次妊娠時存在子宮破裂的風(fēng)險， 孕前需謹(jǐn)慎對待， 全面評估患者的病情并給出合理的治療方案[6， 7]。

另外， 研究中5例患者宮腔鏡發(fā)現(xiàn)憩室， 而經(jīng)陰道超聲檢查無法發(fā)現(xiàn)憩室， 對此類患者分析其聲像圖特點， 發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段僅表現(xiàn)為局部回聲增高、不均勻、邊界不清， 作者分析出現(xiàn)此類情況的原因是， 經(jīng)陰道超聲檢查時憩室內(nèi)無液體積聚， 處于自然閉合狀態(tài)， 因此無法顯示， 而宮腔鏡檢查時宮腔內(nèi)壓力增大， 使處于閉合狀態(tài)的憩室張開從而能夠觀察到。

綜上所述， 常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)并對多數(shù)憩室情況進行詳細(xì)、準(zhǔn)確的評估， 對臨床處理憩室具有較好的參考價值， 是一種診斷切口憩室無創(chuàng)、便捷的檢查方法。

參考文獻(xiàn)

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[7] Valentin L. Prediction of scar integrity and vaginal birth after caesarean delivery. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology， 2013， 27（2）：285-295.

[收稿日期：2016-05-30]