于　洋，方春曉，鄭賢波

(1.大連市第五人民醫(yī)院 呼吸科，遼寧 大連 116031；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸科，遼寧 大連 116011)

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支氣管及骨轉(zhuǎn)移的肺炎型肺癌1例

于洋1，方春曉2，鄭賢波1

(1.大連市第五人民醫(yī)院 呼吸科，遼寧 大連 116031；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸科，遼寧 大連 116011)

肺炎型肺癌；肺腫瘤；診斷

[引用本文]于洋，方春曉，鄭賢波.支氣管及骨轉(zhuǎn)移的肺炎型肺癌1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(5)：515-517.

1　臨床資料

患者，女，48歲，于2014年10月29日以“咳嗽、咳痰1月”為主訴入大連市第五人民醫(yī)院。該患者1個月前無誘因開始出現(xiàn)咳嗽，咳少許白痰，無發(fā)熱、咯血，于外院診斷“右上肺大葉性肺炎”，曾予莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦靜點(diǎn)治療后，仍有咳嗽，伴胸悶、活動后氣促，為求進(jìn)一步診治就診。既往史：高血壓病史1年余，無吸煙史，無腫瘤家族史。入院查體：T：37.2 ℃，右肺可聞及濕羅音，余查體無陽性體征。血?dú)夥治鍪荆貉醴謮?74.3 mmHg，血液pH值7.412，二氧化碳分壓 36.1 mmHg。血細(xì)胞分析：中性粒細(xì)胞數(shù)目 6.54×109/L，白細(xì)胞數(shù)目7.41×109/L；血生化、凝血因子未見異常；癌胚抗原5.81 ng/mL(正常參考值為0～3.4 ng/mL)。痰一般細(xì)菌培養(yǎng)：陰性；痰真菌培養(yǎng)：陰性；痰結(jié)核菌涂片：陰性；痰脫落細(xì)胞檢查陰性。胸部CT示右肺上葉見磨玻璃樣斑片狀高密度影，部分肺葉實(shí)變小葉間隔增厚，氣管支氣管未見狹窄，縱膈淋巴結(jié)不大(圖1-2)。初步診斷：右肺病變原因待查 社區(qū)獲得性肺炎？入院后行纖維支氣管鏡檢，見右上葉黏膜增生肥厚(圖3)，活檢鉗取材及一次性保護(hù)性毛刷刷取標(biāo)本，生理鹽水40 mL分兩次灌洗，吸取灌洗液約30 mL送檢脫落細(xì)胞。病理結(jié)果回報(bào)：肺泡灌洗液中查到癌細(xì)胞(圖4)；支氣管刷片查到癌細(xì)胞(圖5)；右上氣管黏膜活檢病理診斷腺癌(圖6)。全身PET/CT結(jié)果示： 第1及第5胸椎骨質(zhì)破壞。最終診斷：右肺炎型肺腺癌 cT4N2M0 ⅢB期 PS1，轉(zhuǎn)腫瘤科行“紫杉醇+順鉑”方案化療。于2014年至2015年先后應(yīng)用該方案化療6次，2015年4月之后開始應(yīng)用易瑞沙聯(lián)合唑來磷酸治療，多次復(fù)查肺CT病變面積明顯縮小，治療有效，目前繼續(xù)隨訪中。

圖1　胸部CT肺窗圖像之一Fig 1 Lung window of chest CT, image 1

圖2　胸部CT肺窗圖像之二Fig 2 Lung window of chest CT, image 2

圖3　支氣管鏡下右上支氣管表現(xiàn)Fig 3 Bronchoscopic appearance of the right upper bronchus

圖4　肺泡灌洗液涂片結(jié)果Fig 4 Result of the smear from bronchoalveolar lavage fluid

圖5　支氣管黏膜刷片結(jié)果Fig 5 Result of the brushed smear from bronchial mucosa

圖6　支氣管黏膜活檢結(jié)果Fig 6 Result of the tissue biopsy from bronchial mucosa

2　討　論

肺炎型肺癌(pneumonic type lung carcinoma，PTLC)，又稱實(shí)變型肺癌，是指大體病理及影像學(xué)表現(xiàn)為非支氣管阻塞性的彌漫性實(shí)質(zhì)性浸潤的肺腫瘤，常被誤認(rèn)為炎癥性肺實(shí)變，故稱肺炎型肺癌[1]。有咳痰、咳嗽、氣短等非特異性癥狀，臨床誤診率極高。

PTLC在影像學(xué)分型上屬于彌漫型肺癌，可表現(xiàn)為單個、多個及雙側(cè)肺葉或肺段實(shí)變陰影。病變進(jìn)展的不同時期實(shí)變可表現(xiàn)為完全性和不完全性。Jung等[1]研究提示不完全肺葉實(shí)變在周邊及中心的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在單發(fā)肺葉實(shí)變中，左右肺分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。實(shí)變區(qū)內(nèi)充氣支氣管征是PTLC最常見的影像表現(xiàn)，但支氣管影明顯僵直、走行扭曲、局部可呈串珠樣改變[3]，支氣管延展、拉伸、分支角度增大以及管腔狹窄等也曾被認(rèn)為是PTLC的特征性表現(xiàn)。實(shí)變區(qū)內(nèi)有時可見蜂房征，即一個或多個大小不均的小蜂窩狀或囊狀透亮區(qū)[1]。有報(bào)道稱實(shí)變區(qū)周圍可見小斑片、磨玻璃影、間質(zhì)增厚及小結(jié)節(jié)影[4]。部分病變增強(qiáng)后可見血管造影征，與肺實(shí)變同時出現(xiàn)多提示腫瘤。孟慶成等[4]比較了不同年齡的PTLC影像表現(xiàn)，老年組外周分布、均勻?qū)嵶優(yōu)橹?，中青年組中央型分布、不均勻?qū)嵶?，支氣管充氣征出現(xiàn)率高，兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PTLC的影像學(xué)表現(xiàn)來源于特殊的病理學(xué)基礎(chǔ)，既往認(rèn)為PTLC的病理類型為粘液型細(xì)支氣管肺泡癌[5]，據(jù)2011年IASLC/ATS/ERS多學(xué)科肺腺癌分類，現(xiàn)更名為粘液型浸潤腺癌。腫瘤細(xì)胞沿完整的肺泡間隔表面“釘突樣”生長，肺泡腔內(nèi)常充滿粘液物質(zhì)，癌細(xì)胞也可沿細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊匍伏狀生長，周圍大多有浸潤性成分。其組織來源，非成人可能為先天性囊性腺瘤樣畸形的粘液細(xì)胞或非典型增生的杯狀細(xì)胞；成人可能來源于化生的支氣管杯狀細(xì)胞，而不是Clara細(xì)胞或II型肺泡上皮細(xì)胞，通常有K-ras基因突變，無EGFR突變，免疫組化通常顯示CK7(+)，CK20(+)，TTF-1(-)[6]。近期也有研究提示存在TTF弱陽性，CK7及CK20均陽性程度減低的免疫組化表現(xiàn)，推測可能會影響治療方案的選擇[7]。中國學(xué)者報(bào)道的PTLC病理類型中，除肺腺癌外，還有鱗癌、腺鱗癌、小細(xì)胞癌及肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤等[3-4,8]。近期有研究顯示PTLC患者EGRF亦發(fā)生突變，且發(fā)生率高于其他非小細(xì)胞肺癌，說明PTLC的病理類型不止粘液型浸潤腺癌一種[9]。

PTLC的診斷需在肺部炎癥性影像表現(xiàn)基礎(chǔ)上獲取病理確診，方法包括CT或超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)纖維支氣管鏡組織病理或肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)，經(jīng)胸腔鏡或開胸肺活檢，痰脫落細(xì)胞。另外PTLC常有血CEA增高，經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗液中TP53、Ki67、MCM6、MCM7、KIAA1522和KIAA0317陽性率增高，可作為肺炎型肺癌的早期診斷篩選依據(jù)。K-ras 基因突變的檢測，為診斷提供了分子生物學(xué)新方向[7,9-10]。

本例患者為中青年女性，無吸煙史及腫瘤家族史，非肺癌高發(fā)人群，無晚期腫瘤的惡液質(zhì)表現(xiàn)，且肺CT為炎癥性滲出病變?yōu)橹鳎梢姴糠址稳~實(shí)變及充氣支氣管征，無支氣管阻塞征象，故被誤診為肺炎。其影像學(xué)符合典型肺炎型肺癌的特征，經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗液找到癌細(xì)胞，PTLC診斷成立。本例胸部CT中小葉間隔增厚符合腫瘤細(xì)胞的生長方式，與文獻(xiàn)報(bào)道一致；右上支氣管粘膜活檢示腺癌，說明腫瘤細(xì)胞已匍匐生長至支氣管黏膜，由于生長時間不足，暫未引起影像學(xué)改變?nèi)缰夤茏枞飨?，但纖維支氣管鏡下已有黏膜不平，取病理后結(jié)果支持肺癌診斷，說明對于不明原因、治療困難的肺炎樣病變，纖支鏡檢查非常必要；血CEA僅輕度升高，卻已發(fā)生鄰近葉支氣管黏膜及遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移，說明本病進(jìn)展隱匿，增加了誤診幾率和治療難度。通過本病例及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，期望對肺炎型肺癌能有更深入的認(rèn)識，降低臨床誤診率，盡早合理治療。

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于 洋(1981-)，男，遼寧大連人，主治醫(yī)師。E-mail：yghtianxia@163.com

方春曉，副教授。E-mail：candy-fun@163.com

??報(bào)告

10.11724/jdmu.2016.05.24

R734.2

B

1671-7295(2016)05-0515-03

2015-12-17；

2016-09-08)