田　穎，李躍霞，杜曉艷

(哈爾濱市第一醫(yī)院 產(chǎn)科，黑龍江 哈爾濱 150010)

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314例醫(yī)源性早產(chǎn)臨床分析

田穎，李躍霞，杜曉艷

(哈爾濱市第一醫(yī)院 產(chǎn)科，黑龍江 哈爾濱 150010)

目的研究醫(yī)源性早產(chǎn)的高危因素及發(fā)生率，探討不同孕周對早產(chǎn)兒預后的影響。方法回顧性分析2009年1月至2014年12月哈爾濱市第一醫(yī)院收治的314例醫(yī)源性早產(chǎn)病例的臨床資料，對發(fā)生率、相關發(fā)生因素等進行分析。結果醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生率為6.76%，占早產(chǎn)總數(shù)的31.06%，醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生率呈上升趨勢。醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生因素分別為妊娠期高血壓疾病，胎盤因素性出血，雙胎妊娠，子宮因素，胎兒因素及產(chǎn)科合并癥。分娩時間≥34周較<34周并發(fā)癥及圍生兒死亡率均顯著降低(P<0.01)。結論醫(yī)源性早產(chǎn)已成為早產(chǎn)的重要原因。為改善早產(chǎn)兒預后，產(chǎn)科醫(yī)師應制定個體化治療方案，適當延長孕周至34周及以后。

醫(yī)源性早產(chǎn)；病因；早產(chǎn)兒；預后

[引用本文]田穎，李躍霞，杜曉艷.314例醫(yī)源性早產(chǎn)臨床分析[J].大連醫(yī)科大學學報，2016,38(5)：477-479.

早產(chǎn)是指孕37周前的胎兒分娩，是圍產(chǎn)兒發(fā)病和死亡的主要原因。盡管產(chǎn)科的診斷和治療取得了很大進展，但早產(chǎn)的發(fā)生率依然居高不下，甚至有逐年上升的趨勢。因有醫(yī)學指征需要早產(chǎn)分娩者，稱醫(yī)源性早產(chǎn)，約占早產(chǎn)的25%[1]。本研究對哈爾濱市第一醫(yī)院2009年1月至2014年12月收治的醫(yī)源性早產(chǎn)病例進行回顧性分析，探討醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生率、發(fā)生因素及早產(chǎn)兒并發(fā)癥情況。

1　資料與方法

1．1一般資料

2009年1月至2014年12月期間，本院產(chǎn)科收治分娩的產(chǎn)婦共4647例，其中早產(chǎn)1011例，醫(yī)源性早產(chǎn)314例，醫(yī)源性早產(chǎn)孕周分布于28～36+6周。

1．2診斷標準

妊娠滿28周且不足37周，由于母體或胎兒的健康原因不允許繼續(xù)妊娠，需立即終止妊娠而至早產(chǎn)者，不包括因胎膜早破而發(fā)生的自然分娩者[2]。

1．3方 法

回顧性分析314例醫(yī)源性早產(chǎn)病例的臨床資料，統(tǒng)計醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生率、發(fā)生因素的構成情況。記錄不同孕齡早產(chǎn)兒的并發(fā)癥及死亡情況等。為便于統(tǒng)計，本研究中將雙胎妊娠的醫(yī)源性早產(chǎn)原因均納入雙胎因素中。

1．4統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2．1醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生率

2009年1月至2014年12月本院醫(yī)源性早產(chǎn)314例，占早產(chǎn)總數(shù)(1011例)的31.06%，占同期分娩例數(shù)(4647例)的6.76%。從2009年至2014年，早產(chǎn)、醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生率總體均呈上升趨勢(圖1)。

圖1　早產(chǎn)、醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生率Fig 1 Incidences of premature and iatrogenic preterm birth

2．2醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生因素的構成

2．2．1妊娠期高血壓疾?。喝焉锲诟哐獕杭膊?116例(36.94%)，是醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生的主要因素。其中重度子癇前期81例，子癇4例，慢性高血壓合并重度子癇前期31例。孕周為29+3～36+5周，其中不足34周29例，34～36+5周87例。

2．2．2胎盤因素性出血：胎盤因素性出血 76例(24.20%)，包括前置胎盤62例和胎盤早剝14例。前置胎盤中，中央型14例，部分性27例，邊緣性21例。中央型前置胎盤中，有5例妊娠期間無陰道流血，于36～36+5周行剖宮產(chǎn)術。

2．2．3雙胎妊娠：雙胎妊娠 50例(15.92%)，6年間共有127例雙胎妊娠分娩，其醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生率達39.38%。雙胎妊娠并發(fā)重度子癇前期37例(74%)；單絨毛膜單羊膜囊雙胎4例；糖尿病合并妊娠，繼發(fā)腎臟損傷4例；1例在孕35+3周因外傷致下肢骨折需手術治療，遂終止妊娠；選擇性胎兒生長受限3例；2例出現(xiàn)恥骨聯(lián)合處疼痛，行走困難，經(jīng)對癥治療后無緩解，患者堅決要求于妊娠36+4～36+6周行剖宮產(chǎn)術。

2．2．4子宮因素：瘢痕子宮 23例(7.32%) 均有剖宮產(chǎn)手術史，于妊娠35+4～36+5周分娩?；颊咦杂X既往子宮手術瘢痕處壓痛，行產(chǎn)前超聲檢查提示子宮下段肌層厚度為1～2 mm，為避免子宮破裂，決定終止妊娠。術中證實3例子宮破裂、胎囊已凸出于子宮漿膜層外，5例子宮不全破裂、僅留漿膜層，15例子宮瘢痕處愈合良好，無子宮破裂。

2．2．5胎兒因素：胎兒窘迫 19例(6.05%)，胎兒生長受限6例(1.91%)，胎兒畸形 6例(1.91%)。其中脊柱裂2例，唇腭裂2例，腹裂1例，腦積水1例。孕周為28+3～30+2周。

2．2．6產(chǎn)科合并癥：再生障礙性貧血、嚴重貧血 8例，心臟病 6例，糖尿病4例。

2．3不同孕周醫(yī)源性早產(chǎn)兒的并發(fā)癥及死亡情況

孕周<34周的46例早產(chǎn)兒出現(xiàn)并發(fā)癥的27例(58.69%)，其中早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征13例、缺血缺氧性腦病6例、壞死性小腸炎2例、濕肺3例、高膽紅素血癥3例；圍生兒死亡4例(8.70%)，其死亡原因均為早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征。孕周34～36+6周268例早產(chǎn)兒中15例(5.60%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征3例、缺血缺氧性腦病5例、吸入性肺炎3例、低血糖2例、濕肺2例；圍生兒死亡1例(0.37%)，其死亡原因為早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征。孕齡<34周和孕齡34～36+6周的早產(chǎn)兒在并發(fā)癥發(fā)生率方面差異有顯著性意義(χ2=95.53，P=0)，二者的圍生兒死亡率差異也有顯著性意義(χ2=12.45，P=0)。本組資料中，未定期產(chǎn)前檢查有43例(包括6例胎兒畸形者)，占醫(yī)源性早產(chǎn)總數(shù)的13.69%。

3　討　論

早產(chǎn)是圍產(chǎn)兒死亡的首位原因，在圍產(chǎn)兒死亡中，早產(chǎn)兒死亡占75%左右[3]。早產(chǎn)發(fā)生率一直處于較高水平，而醫(yī)源性早產(chǎn)已成為早產(chǎn)發(fā)生率增高的一個重要原因。本研究結果表明，醫(yī)源性早產(chǎn)所占早產(chǎn)比例波動于28.70%～31.95%，因此，減少醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生在一定程度上能降低早產(chǎn)的發(fā)生率。如何減少醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生，這與產(chǎn)科醫(yī)生對早產(chǎn)發(fā)生高危因素的正確評估、早期識別，及時有效的干預和治療，以及對終止妊娠時機的選擇密切相關。

3．1醫(yī)源性早產(chǎn)的病因及干預措施

本組研究結果發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓疾病是導致醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生的第一位因素，也是導致雙胎孕婦發(fā)生醫(yī)源性早產(chǎn)的第一位因素；胎盤因素性出血(前置胎盤、胎盤早剝)占第二位，這與國內(nèi)外文獻報道相同[4-5]。

重度子癇前期是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，終止妊娠仍然是目前已知唯一的治愈方法。子癇前期的預測和預防就成為減少其發(fā)病的主要手段。循證醫(yī)學證據(jù)表明，小劑量阿司匹林有預防高危孕婦子癇前期的作用[6]。Hendeson等[7]經(jīng)過研究表明，對有子癇前期高危因素(包括子癇前期病史、肥胖、多胎妊娠、慢性高血壓、糖尿病)的孕婦，小劑量阿司匹林，可以使子癇前期的風險降低，并且不增加胎盤早剝、產(chǎn)后出血的發(fā)生風險。但中國目前尚缺乏此方面的臨床證據(jù)，有待于進一步的研究。

發(fā)生前置胎盤特別是中央性前置胎盤的孕婦，孕期反復出現(xiàn)中等量陰道流血，易出現(xiàn)感染及貧血，嚴重危及母胎的安全。過去認為，妊娠35周以后，子宮生理性收縮頻率增加，前置胎盤出血率隨之上升，可適時終止妊娠。因此，對3例孕期無出血的前置胎盤患者，因孕周達到36周，考慮胎兒已成熟，為避免突然發(fā)生陰道大量流血帶來的母胎危害，故實行剖宮產(chǎn)術。2013年，中國“前置胎盤的臨床診斷與處理指南”中明確指出：無癥狀的完全性前置胎盤，妊娠達37周，可考慮終止妊娠；邊緣性前置胎盤満38周可考慮終止妊娠。依據(jù)指南，可以減少無癥狀前置胎盤的醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生[8]。

隨著生育政策的變化，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的孕婦也隨之增多。如果前次剖宮產(chǎn)切口對合不良，或此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)不足1年，這類孕婦在孕晚期可能發(fā)生自發(fā)性子宮破裂。本研究中，有8例患者發(fā)生了完全和不完全性子宮破裂，其中有3例是剖宮產(chǎn)后不足1年再次妊娠，對剖宮產(chǎn)史的孕婦，應加強孕前宣教，告知再次妊娠時間應至少間隔1年；此外，子宮下段剖宮產(chǎn)手術子宮切口的縫合技巧也會影響切口的愈合，2014年“剖宮產(chǎn)手術專家共識”建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口，第一層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合縫合包埋切口[9]，這樣可以減少因子宮切口愈合不良引起的再次妊娠時的子宮破裂。

本組另有15例瘢痕子宮患者因出現(xiàn)既往手術瘢痕處壓痛，雖然超聲檢查瘢痕處僅厚1～2 mm，連續(xù)性完整，但考慮到患者自覺癥狀較重，繼續(xù)妊娠可能隨時出現(xiàn)自發(fā)性子宮破裂，故行剖宮產(chǎn)術，術中發(fā)現(xiàn)無子宮破裂。對這類孕婦，如果在取得患者與家屬的同意后，加強母胎監(jiān)護，盡量延長孕周至37周，可能會減少醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生。

3.2終止妊娠時機的選擇

早產(chǎn)兒器官發(fā)育不成熟，容易發(fā)生一系列并發(fā)癥，嚴重時發(fā)生早產(chǎn)兒死亡。研究結果表明，孕齡對早產(chǎn)兒的預后有特殊的重要性，孕齡<34周早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病率明顯升高。這一結果提示，當醫(yī)源性早產(chǎn)必然發(fā)生時，可以以預期結局做為作為臨床決策的依據(jù)，在早產(chǎn)跡象出現(xiàn)時應在密切監(jiān)護母胎情況下實施正確有效的治療措施，盡量延長孕周，至少應延長48 h，目的是爭取促進胎兒成熟，恰當把握終止妊娠的時機與指征，以達到提高胎兒有效成活率、從而降低圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率。同時，定期產(chǎn)前檢查可以及時發(fā)現(xiàn)妊娠期合并癥，及時治療可以降低或防止早產(chǎn)。

醫(yī)源性早產(chǎn)是早產(chǎn)的重要原因，對高危妊娠孕婦可酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，如因母胎因素須提前終止妊娠時，爭取延長孕周至34周及以后，以提高早產(chǎn)兒存活率。

[1] 徐愛群，曾蔚越.醫(yī)源性早產(chǎn)[J].國外醫(yī)學婦產(chǎn)科學分冊，2006，33(1)：26-30.

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Clinical analysis of 314 cases with iatrogenic preterm birth

TIAN Ying, LI Yue-xia, DU Xiao-yan

(DepartmentofObstetric,theFirstHospitalofHaerbin,Haerbin150010,China)

Objective To investigate the causes, incidence of iatrogenic preterm birth and to compare the prognostic effect of different gestational age on preterm labor infants. Methods Totally 314 cases of iatrogenic preterm labor in Haerbin the First Hospital from January 2009 to December 2014 were retrospectively analyzed. Relevant information was used for statistical description and statistical analysis. Results From January 2009 to December 2014, the incidence of iatrogenic preterm birth was 6.76%, accounting for 31.06% of the total recorded preterm births. The incidence of iatrogenic preterm birth was increasing. The top three causes of the iatrogenic preterm birth were severe pre-eclampsia, placenta previa and multiple births. Human factor was an important cause. The prognosis of premature infants at different gestational age was significantly different with a better prognosis at delivery time ≥34 weeks than <34 weeks (P<0.01). Conclusion Iatrogenic preterm birth has become an important reason of preterm birth. To improve the prognosis of premature infants, obstetricians should choose individual treatment and prolong the gestational age as far as possible to 34 weeks.

iatrogenic preterm labor; cause; premature infants; prognosis

田 穎(1981-)，女，黑龍江哈爾濱人，主治醫(yī)師。E-mail：ty-3497@126.com

??著

10.11724/jdmu.2016.05.15

R714.21

A

1671-7295(2016)05-0477-03

2016-03-31；

2016-07-03)