崔昊昱，劉志宇，王　梁，戴志紅，高玉仁，王鎮(zhèn)偉

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科, 遼寧 大連 116027)

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腹腔鏡全膀胱切除術(shù)后并發(fā)淋巴漏的臨床分析

崔昊昱，劉志宇，王梁，戴志紅，高玉仁，王鎮(zhèn)偉

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科, 遼寧 大連 116027)

目的探討腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)后淋巴漏的發(fā)生原因及診療策略。方法收集2013年6月至2015年1月大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院泌尿外科同一術(shù)者完成的21例腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后恢復(fù)情況，并對(duì)發(fā)生淋巴漏患者的原因及治療情況進(jìn)行分析。結(jié)果21例患者均于腹腔鏡下順利完成全膀胱切除術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放。19例患者術(shù)后5～10 d順利拔除雙側(cè)盆腔引流管；2例(9.5%)術(shù)后發(fā)生淋巴漏，引流量20～300 mL/d，經(jīng)指導(dǎo)低脂、高蛋白飲食、通暢引流的保守治療方法治愈。結(jié)論腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)后并發(fā)淋巴漏是泌尿外科少見(jiàn)并發(fā)癥。一旦確診淋巴漏，及早給予指導(dǎo)低脂、高蛋白飲食、通暢引流等保守治療可獲得滿(mǎn)意的療效。

根治性全膀胱切除術(shù)；腹腔鏡；淋巴漏；膀胱癌

[引用本文]崔昊昱，劉志宇，王梁，等.腹腔鏡全膀胱切除術(shù)后并發(fā)淋巴漏的臨床分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(5)：474-476，495.

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)診療水平的提高，腹腔鏡全膀胱切除術(shù)(LRC)正逐步替代開(kāi)放手術(shù)(ORC)成為根治性全膀胱切除的首選術(shù)式[1]。淋巴漏為L(zhǎng)RC術(shù)后早期并發(fā)癥，尚未得到泌尿外科醫(yī)師的重視。持續(xù)的淋巴漏，使患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)及免疫問(wèn)題，明顯延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)及住院時(shí)間[2-3]。因此，探討LRC術(shù)后淋巴漏發(fā)生的原因及診療策略十分必要。本文通過(guò)分析2013年6月至2015年1月大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院泌尿外科同一術(shù)者完成的21例LRC患者的臨床資料，總結(jié)2例患者淋巴漏的發(fā)生原因及診療策略。

1　資料與方法

本組21例患者中, 男18例,女3例。年齡49～81歲，平均(68.1±8.3)歲。術(shù)前均行膀胱鏡檢，15例病理提示高級(jí)別浸潤(rùn)性尿路上皮癌，5例病理提示低級(jí)別浸潤(rùn)性尿路上皮癌，1例提示印戒細(xì)胞癌，4例經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后復(fù)發(fā)。21例均行腹腔鏡全膀胱切除術(shù)。

觀(guān)察術(shù)中所見(jiàn)，總結(jié)術(shù)后淋巴漏發(fā)生情況。

2　結(jié)　果

21例患者均于腹腔鏡下順利完成全膀胱切除術(shù)，術(shù)中采用標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃，范圍上至髂血管分叉，下至旋髂靜脈，外至骨盆壁，深部至閉孔神經(jīng)。其中清掃淋巴結(jié)最多10枚，最少2枚，平均(5.76±1.97)枚。開(kāi)放手術(shù)方式行尿流改道，18例行輸尿管皮膚造口術(shù)，3例行輸尿管回腸膀胱術(shù)。術(shù)后病理19例提示高級(jí)別尿路上皮癌，1例提示印戒細(xì)胞癌，1例提示小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。術(shù)后病理分期: T1 9例，T2 10例，T3a 1例，T4a 1例。19例患者術(shù)后5～10 d順利拔除雙側(cè)盆腔引流管，2例術(shù)后出現(xiàn)引流液增多，且均于恢復(fù)進(jìn)食后出現(xiàn)，引流量20～300 mL/d，取引流液行乳糜試驗(yàn)呈陽(yáng)性，確診淋巴漏。見(jiàn)圖1。

圖1　腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)后淋巴漏患者引流量變化Fig 1 Lymphatic leakage volume after laparoscopic radical cystectomy

本組淋巴漏發(fā)生率9.5%(2/21)?；颊?開(kāi)始未限制飲食，予術(shù)區(qū)通暢引流，觀(guān)察引流量仍增多，于術(shù)后10 d開(kāi)始限制飲食，指導(dǎo)低脂、高蛋白飲食，引流量于術(shù)后11 d逐漸減少，觀(guān)察引流量連續(xù)2 d少于10 mL，復(fù)查超聲提示盆腔未見(jiàn)明顯積液后拔除引流管，康復(fù)出院。患者2術(shù)后4 d確診淋巴漏后即指導(dǎo)低脂、高蛋白飲食，通暢引流的措施，于術(shù)后14 d引流量<10 mL,觀(guān)察2 d無(wú)液體增多，復(fù)查超聲提示盆腔未見(jiàn)明顯積液后拔除，順利康復(fù)。術(shù)后隨訪(fǎng)半年無(wú)盆腔局部淋巴囊腫及全身并發(fā)癥。見(jiàn)表1。

表1　腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)后淋巴漏患者臨床資料

3　討　論

根治性全膀胱切除術(shù)是目前治療高危及肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療[4]。腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)(LRC)較開(kāi)放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且和開(kāi)放手術(shù)遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)預(yù)后效果并無(wú)明顯差異，逐步替代開(kāi)放手術(shù)成為全膀胱切除的首選術(shù)式[1]。Parra等1992年報(bào)道了首例腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)，Sanchez de Badajoz等1995年報(bào)道了首例腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)展越來(lái)越多，LRC應(yīng)用越來(lái)越廣泛，同時(shí)，有關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道也隨之增加。更多的學(xué)者關(guān)注并報(bào)道如感染、腎功能不全、腸梗阻、輸尿管皮膚或回腸造吻合口狹窄等并發(fā)癥[5-6]，但對(duì)術(shù)后并發(fā)淋巴漏沒(méi)有引起足夠重視，一些患者卻因術(shù)后并發(fā)淋巴漏出現(xiàn)感染、低蛋白血癥等嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)及免疫方面問(wèn)題[3]。

淋巴漏是外科手術(shù)術(shù)后少見(jiàn)并發(fā)癥，主要發(fā)生在胃癌、結(jié)腸癌根治術(shù),婦科惡性腫瘤合并盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及甲狀腺癌等手術(shù)[2,7]。泌尿外科術(shù)后淋巴漏較為少見(jiàn)，睪丸癌淋巴結(jié)清掃術(shù)、腎癌根治術(shù)、腎移植術(shù)后及前列腺癌根治術(shù)后可見(jiàn)少量報(bào)道[8-9]，而LRC術(shù)后發(fā)生淋巴漏的報(bào)道極為罕見(jiàn)[10]。且多數(shù)文獻(xiàn)為病例報(bào)道，術(shù)后淋巴漏發(fā)生率并不十分清楚。國(guó)外有統(tǒng)計(jì)20464例腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率約為2%[10]。國(guó)內(nèi)許傳亮等[11]報(bào)道63例LRC術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率為7.9%。本組淋巴漏發(fā)生率為9.5%。淋巴漏的發(fā)生必須具備兩個(gè)條件：(1)淋巴循環(huán)途徑的中斷；(2)中斷部位的淋巴管內(nèi)壓力大于組織液壓力或體腔壓力[7，12]。LRC術(shù)中對(duì)盆腔淋巴結(jié)的清掃，必然造成淋巴結(jié)及淋巴管的損傷，是術(shù)后發(fā)生淋巴漏的主要原因?？偨Y(jié)既往經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為發(fā)生淋巴漏的主要原因?yàn)椋?1)對(duì)淋巴管的局部解剖了解不夠全面，脂肪組織豐富時(shí)對(duì)淋巴結(jié)的辨認(rèn)較困難，導(dǎo)致術(shù)中損傷淋巴管，并且因術(shù)中氣腹壓力的存在，破損的淋巴管暫時(shí)閉合，術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后氣腹壓力減小后出現(xiàn)淋巴漏。(2)術(shù)中過(guò)分依賴(lài)超聲刀，在手術(shù)中清掃淋巴結(jié)時(shí)僅對(duì)較大淋巴管用Hemolok夾閉斷端，而較小或不可見(jiàn)的淋巴管直接應(yīng)用超聲刀對(duì)淋巴管進(jìn)行切割和凝固，恢復(fù)進(jìn)食后淋巴液產(chǎn)生增多，淋巴管內(nèi)壓力升高導(dǎo)致淋巴漏的發(fā)生。(3)腹腔鏡手術(shù)患者恢復(fù)進(jìn)食早，進(jìn)食脂肪后胸導(dǎo)管淋巴流量由禁食狀態(tài)下1 mL/kg·h-1上升至220 mL/kg·h-1[3],破損淋巴管未及時(shí)修復(fù)即產(chǎn)生大量淋巴。(4)本組2例淋巴漏均為80歲及以上患者，且1例存在低蛋白血癥，雖然趙宇清等[7]報(bào)道年齡與腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏無(wú)明顯相關(guān)，但其報(bào)道病例中年齡均在75歲以下，未包含更高年齡分布，老年人彈性蛋白含量較低,術(shù)后恢復(fù)較慢,可能為本組發(fā)生淋巴漏的原因之一。Rachit等[13]報(bào)道低蛋白血癥是術(shù)后發(fā)生淋巴漏的危險(xiǎn)因素，因血漿白蛋白降低使血漿膠體滲透壓降低，淋巴液生成增多，更容易發(fā)生淋巴漏。

術(shù)后若發(fā)生淋巴漏可依靠臨床表現(xiàn)及乳糜試驗(yàn)確診。術(shù)后正常引流液常為淡血性或淡黃色，并呈逐漸減量趨勢(shì)。當(dāng)引流液持續(xù)引出或引流量增多，就應(yīng)懷疑淋巴漏可能，典型臨床過(guò)程與飲食有關(guān), 術(shù)后恢復(fù)飲食后引流量增加。同時(shí)應(yīng)除外胰漏、尿漏、感染等。國(guó)內(nèi)確診主要依靠引流液乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性[8,12]。治療上目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者主張以保守治療為主[2-3,8,10,12]，本組2例患者均經(jīng)指導(dǎo)低脂、高蛋白飲食、通暢引流的治療方法治愈。而對(duì)于引流量>500 mL/d的患者，可采取禁食及腸外營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)加用生長(zhǎng)抑素[2,7-8,12]。同時(shí)Shibuya等[14]認(rèn)為應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流裝置也可促進(jìn)淋巴漏的恢復(fù)。保守治療無(wú)效可行手術(shù)治療，可選淋巴管結(jié)扎術(shù)、淋巴管栓塞術(shù)等[15-16]。

對(duì)術(shù)后淋巴漏的預(yù)防主要針對(duì)病因進(jìn)行預(yù)防。首先應(yīng)熟悉腹腔鏡下解剖關(guān)系，注意避免對(duì)主要淋巴管、干的損傷。并且術(shù)中應(yīng)仔細(xì)輕柔分離組織，對(duì)于管徑較大的淋巴管采用Hemlock夾閉斷端。在淋巴管豐富的區(qū)域分離時(shí)，分離方向應(yīng)與血管走行方向一致，切割淋巴管盡量采用超聲刀慢檔及雙重?zé)?。其次，術(shù)后妥善放置引流管，觀(guān)察引流量變化，有引流量增多時(shí)應(yīng)及時(shí)行乳糜試驗(yàn)確診淋巴漏。

綜上所述，LRC術(shù)后并發(fā)淋巴漏是泌尿外科少見(jiàn)并發(fā)癥，一旦確診淋巴漏，及早予以指導(dǎo)低脂、高蛋白飲食、通暢引流等保守治療可獲得滿(mǎn)意的療效。

[1] Tang K, Li H, Xia D, et al. Laparoscopic versus open radical cystectomy in bladder cancer: a systematic review and meta-analysis of comparative studies[J]. PLoS ONE, 2014, 9(5): e95667.

[2] Han LP, Zhang HM, Abha HD, et al. Management and prevention of chylous leakage after laparoscopic lymphadenectomy[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2014, 18(17): 2518-2522.

[3] Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, et al.The diagnosis and management of postoperative chylous ascites[J]. J Urol, 2002, 167(2 Pt 1): 449-457.

[4] Cheung G, Sahai A, Billia M, et al. Recent advances in the diagnosis and treatment of bladder cancer[J]. BMC Med, 2013, 11(1): 13.

[5] 汪凱,林連祥,范祎,等.腹腔鏡全膀胱切除術(shù)后三種不可控尿流改道并發(fā)癥的探討[J].腹腔鏡外科雜志, 2015,10(1):71-74.

[6] 黃建林,邱敏,馬潞林，等.腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥分析[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版, 2011, 43(4):544-547.

[7] 趙宇清,譚鑫,胡衛(wèi)國(guó).腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)淋巴漏的臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展, 2013, 22(6):449-452.

[8] 萬(wàn)岳明,唐正嚴(yán),陳智勇，等.后腹腔鏡下重復(fù)腎上位半腎切除術(shù)后乳糜漏的臨床分析[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2012, 37(04):86-88.

[9] Joanny G, Celia A,Zeccolini G, et al.Chylous ascites following laparoscopic adrenalectomy:case report and literature review[J].Arch Ital Urol Androl, 2010, 82(3): 186-188.

[10] Castillo OA,Borgna V.Ascites and high-output chylous fistula after extended pelvic lymph node dissection for urological cancer:a rare postoperative complication[J]. Arch Esp Urol, 2014, 67(9): 759-763.[11] 許傳亮,曾蜀雄,張振聲,等.腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)療效及早期并發(fā)癥的臨床分析 [J].中華泌尿外科雜志, 2014, 35(7):539-542.

[12] 孫圣坤,史立新,張磊,等.腎癌根治術(shù)后乳糜漏6例臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志, 2010, 25(9):654-655.

[13] Shah RD,Luketich JD,Schuchert MJ,et al.Postesophagectomy chylothorax: incidence, risk factors, and outcomes[J]. Ann Thorac Surg, 2012, 93(3): 897-904.

[14] Shibuya Y,Asano K,Hayasaka A,et al.A novel therapeutic strategy for chylous ascites after gynecological cancer surgery: a continuous low-pressure drainage system[J]. Arch Gynecol Obstet, 2013, 287(5): 1005-1008.

[15] Ha GW,Lee MR.Surgical repair of intractable chylous ascites following laparoscopic anterior resection[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(19): 6077-6081.

[16] Pieper CC, Schild HH. Successful Minimally Invasive Treatment of Intractable, Postoperative Chylous Ascites Via Percutaneous Lymph Vessel Embolization[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2015, 38(4): 1050-1054.

Clinical analysis of postoperative lymphatic leakage after laparoscopic radical cystectomy

CUI Hao-yu, LIU Zhi-yu, WANG Liang, DAI Zhi-hong, GAO Yu-ren, WANG Zhen-wei

(DepartmentofUrology,theSecondHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

Objective To evaluate the causes, diagnosis and treatment strategies of lymphatic leakage after Laparoscopic Radical Cystectomy (LRC). Methods Twenty-one patients, who underwent Laparoscopic Radical Cystectomy and two patients with postoperative lymphorrhagia by the same surgeon at the Department of Urology in the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University from June 2013 to January 2015, were retrospectively reviewed. Results All procedures were successfully completed by laparoscopy and no cases were converted to open surgery. The bilateral pelvic drainage tubes were removed in postoperative 5-10 d in 19 cases. Two cases (9.5%) had lymphorrhagia postoperatively with a drainage volume of 20-300 mL/d. Both cases were resolved by conservative treatment measures with a low fat, high protein diet, and unobstructed drainage. Conclusions Lymphatic leakage after LRC is rarely encountered in urologic surgery. When diagnosed, it can be managed as early as possible by low fat, high protein diet, and unobstructed drainage with a satisfactory curative effect.

radical cystectomy; laparoscopic; lymphatic leakage; bladder cancer

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目(2015020289)

崔昊昱(1991-)，男，河南新鄉(xiāng)人，碩士研究生。E-mail：1178751231@qq.com

劉志宇，教授。E-mail：lzydoct@163.com

??著

10.11724/jdmu.2016.05.14

R737.14

A

1671-7295(2016)05-0474-03

2016-03-28；

2016-07-05)