陳仁典，肖詩藝，王莉（深圳市兒童醫(yī)院眼科，廣東深圳518038）

·論著·

累及眼部的兒童早期重癥多形性紅斑和Stevens-Johnson綜合征臨床對比分析

陳仁典，肖詩藝，王莉
（深圳市兒童醫(yī)院眼科，廣東深圳518038）

目的比較累及眼部的兒童早期重癥多形性紅斑(EMM)和Stevens-Johnson綜合征(SJS)的臨床特點和治療方法。方法納入我院眼科2000年1月至2015年12月收治的資料完整的早期EMM患兒25例和早期SJS患兒21例，對其臨床診治資料進行回顧性分析，比較兩組患者的臨床特點及治療方案。結(jié)果EMM組患兒年齡(4.7±1.6)歲，明顯低于SJS組的(9.1±3.3)歲，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；EMM組患兒發(fā)熱率為20.0%(5/25)、黏膜受損＞2處患兒占比16.0%(4/25)、好轉(zhuǎn)時間(3.6±1.2)d、后遺癥發(fā)生率0，均明顯低于或短于SJS組的85.7% (18/21)、71.4%(15/21)、(11.6±3.9)d、33.3%(7/21)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；EMM組患兒的眼部癥狀僅為結(jié)膜充血，SJS組眼部癥狀更復(fù)雜；兩組患兒采用多學科綜合治療均能取得較好療效，但EMM組應(yīng)用激素治療后不利于控制疾病，SIS應(yīng)用激素治療后預(yù)后更好。結(jié)論EMM與SJS在臨床表現(xiàn)、治療轉(zhuǎn)歸上均存在一定的差異；對EMM患兒，采用多學科綜合治療且不應(yīng)用激素治療，預(yù)后較好。

兒童；重癥多形性紅斑；Stevens-Johnson綜合征；眼部

多形性紅斑(erythemamultiforme，EM)是一種急性非化膿性皮膚黏膜綜合征，有輕癥及重癥之分，既往多認為重癥多形性紅斑(erythemamultiformemajor，EMM)與Stevens-Johnson綜合征(SJS)是一類疾病[1]，但隨著研究的深入，有研究指出應(yīng)該將兩者劃分為不同疾病[2]。國內(nèi)對兒童EMM及SJS的對比研究較少，更鮮有針對性分析累及眼部的EMM和SJS的報道。本研究回顧性分析了46例累及眼部的EMM及SJS患兒臨床資料，旨在探討二者在臨床特點、治療方面的差異，報道如下：

1 資料與方法

1.1 診斷標準[3](1)EMM：特征性靶型(虹膜樣)紅斑或高出皮面的非靶形紅斑，包括斑丘疹、風團、紫癜、皰疹、蕁麻疹等，皮損局限固定，多對稱分布于四肢及面部，存在黏膜損害。(2)SJS：皮疹形態(tài)多樣，在斑疹基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰或不高出皮面的非靶形紅斑，皮損進展擴散，大皰形成或表皮脫落，≤10%體表面積，存在黏膜損害。

1.2 一般資料參考上述標準，納入2000年1月至2015年12月我院眼科收治的資料完整的早期EMM患兒25例和早期SJS患兒21例。納入標準：病史≤2個月；累及眼部，出現(xiàn)結(jié)膜充血等眼部癥狀；年齡≤14歲。EMM組中男性17例，女性8例；年齡31d～14歲7個月，平均(4.7±1.6)歲；SJS組中男性14例，女性7例；年齡3～13歲，平均(9.1±3.3)歲。

1.3 治療方法所有患兒均在確診后根據(jù)受累部位，開展多學科綜合治療。主要措施包括：①應(yīng)用皮質(zhì)激素及靜脈注射丙種球蛋白，皮質(zhì)激素包括甲基潑尼龍、地塞米松等；②靜脈應(yīng)用葡萄糖酸鈣，口服維生素C、法莫替丁等；③護肝、營養(yǎng)心肌、維持酸堿水電平衡、口服抗過敏藥物，皮膚感染應(yīng)用抗生素；⑤加強全身黏膜護理；⑥針對性眼部治療，包括洗眼、去除假膜、分離穹隆部結(jié)膜、人工淚眼、抗炎等，如已出現(xiàn)眼部不可逆損傷，積極開展手術(shù)治療，重建眼表結(jié)構(gòu)、解除瞼球粘連等，對部分患者開展羊膜移植。EMM組無羊膜移植患兒，SJS組8例羊膜移植，另有3例SJS患者開展同種異體角膜緣干細胞移植。

1.4 觀察指標統(tǒng)計所有患兒的臨床特點和治療轉(zhuǎn)歸。

1.5 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率校驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的眼部癥狀以外的臨床特點比較EMM組患病年齡明顯小于SJS組；EMM組發(fā)熱例數(shù)、平均最高體溫、發(fā)熱持續(xù)時間均低于SJS組；除累及眼部外，EMM組主要伴隨口腔潰瘍，且2處以上黏膜受損患兒明顯少于SJS組，涉及黏膜包括眼、口、呼吸道、外生殖器。上述各項指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的臨床特點比較(±s)

表1 兩組患兒的臨床特點比較(±s)

組別EMM組(n=25) SJS組(n=21) t值/χ2值P值年齡(歲) 4.7±1.6 9.1±3.3 -5.901 0.000 男/女(例) 17/8 14/7 0.009 0.923最高體溫(℃) 38.7±0.8 39.4±0.5 -3.476 0.001發(fā)熱[例(%)] 5(20.0) 18(85.7) 21.789 0.000發(fā)熱持續(xù)時間(d) 3.6±1.2 11.6±3.9 -9.740 0.000黏膜受損＞2處[例(%)] 4(16.0) 15(71.4) 14.463 0.000

2.2 兩組患兒的眼部癥狀臨床特點比較EMM組均出現(xiàn)結(jié)膜充血，未出現(xiàn)其他眼部癥狀。SJS組眼部癥狀比較多樣，均出現(xiàn)結(jié)膜充血，另外眼瞼水腫糜爛剝脫3例、瞼結(jié)膜7例、角膜假膜形成12例、視力下降17例、角膜水腫渾濁13例。

2.3 兩組患兒的并發(fā)癥及治療轉(zhuǎn)歸比較EMM組治療期間共出現(xiàn)4例并發(fā)癥患者：3例藥物性肝炎、1例低血鉀，并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%；SJS組治療期間共出現(xiàn)18例并發(fā)癥患者：12例藥物性肝炎、9例電解質(zhì)紊亂、3例肺炎、1例中毒性心肌炎，其他還包括泌尿道感染、免疫性腎炎、高血壓、骨髓抑制等，13例患者同時合并兩種或以上并發(fā)癥。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。EMM組所有患兒均好轉(zhuǎn)治愈，SJS組出現(xiàn)2例死亡患兒，好轉(zhuǎn)治愈率為90.5%。EMM組好轉(zhuǎn)時間明顯短于SJS組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。EMM組未見后遺癥患兒；SJS組出現(xiàn)7例后遺癥患兒，包括干眼2例，瞼外翻2例，間質(zhì)性肺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、皮膚瘢痕各1例。兩組后遺癥出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的并發(fā)癥及治療轉(zhuǎn)歸比較[例(%)]

2.4 激素治療與患兒療效的關(guān)系EMM組中8例患兒采用激素治療，占32.0%，其好轉(zhuǎn)時間為(16.5± 3.8)d，明顯長于未應(yīng)用激素患兒的(7.7±1.8)d，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.960，P＜0.05)；SJS組中共14例采用激素治療，除外死亡病例后占73.7%，其好轉(zhuǎn)時間(19.3± 4.0)d，明顯短于未應(yīng)用激素患兒(51.7±8.5)d，差異有統(tǒng)計學意義(t=-11.502，P＜0.05)。

3 討論

EMM與SJS均是威脅患者生命安全的危險疾病，兩者誘因均主要為感染及藥物，均存在嚴重皮膚黏膜疾病、有突出的急性前驅(qū)癥狀等，既往多認為其為相同疾病。但EMM與SJS的診斷標準是有差異的，EMM皮疹形態(tài)主要為高出皮面不典型靶形紅斑，且皮疹局限分布，位置較為固定；SJS皮疹形態(tài)多樣，常呈明顯的進展勢態(tài)。EMM與SJS的治療關(guān)鍵均在于早期診斷、綜合治療[4-5]，故有必要區(qū)分兩者的臨床特點。

本研究顯示兩種疾病在臨床表現(xiàn)和治療轉(zhuǎn)歸上均有明顯的差異。EMM組患兒的發(fā)病年齡以嬰幼兒為主，這提示EMM的發(fā)生可能與患兒基礎(chǔ)免疫功能、抗感染能力差有關(guān)。兩組患兒均主要為男性，這與其他報道[6-7]結(jié)論一致。本研究納入患兒均累及眼部，大部分患兒出現(xiàn)口腔黏膜受損，主要表現(xiàn)為口唇覆蓋有厚血痂。同時SJS組患兒更多表現(xiàn)出多個部位黏膜受損，這可能與SJS的進展速度有關(guān)。此外，SJS組常出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，其最高體溫、發(fā)熱時間、發(fā)熱例數(shù)均明顯高于EMM組。單獨觀察眼部癥狀，EMM患兒癥狀較為單一，主要為結(jié)膜充血，但SJS眼部癥狀表現(xiàn)出多種疾病狀態(tài)。這些差異均說明EMM的臨床癥狀可能稍輕于SJS，采用常規(guī)治療方案，EMM的療效可能也有優(yōu)勢。本研究顯示，EMM患兒治療期間并發(fā)癥明顯少于SJS組，且未出現(xiàn)死亡患兒，同時后遺癥及好轉(zhuǎn)時間均優(yōu)于SJS組，也能證實EMM患兒多具備更好的預(yù)后。關(guān)于激素藥物的應(yīng)用，本研究則有不同結(jié)論。既往多認為EMM與SJS均與免疫功能缺陷密切相關(guān)，因此認為應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療能夠取得較好的療效，且大劑量沖擊治療能夠迅速抑制變態(tài)反應(yīng)，減少皮膚損害[8-9]，但本研究顯示SJS組雖然應(yīng)用激素能夠取得較好的療效，但EMM患兒應(yīng)用激素后，疾病控制效果更差，這可能是因為應(yīng)用激素會增加感染機會、延遲傷口愈合。此外，應(yīng)用激素還可能掩蓋早期的敗血癥癥狀，加重消化道出血，這也不利于疾病的控制。此結(jié)論還進一步提示，感染在EMM起病中的作用可能更明顯，對EMM患兒應(yīng)該更積極的處理感染。但受樣本量限制，本研究可能難以全面反映激素治療與疾病控制和預(yù)后的關(guān)系，這需要進一步研究探討。

綜上所述，兒童早期EMM與SJS在臨床表現(xiàn)上存在明顯的差異，若均累及眼部，EMM的眼部癥狀也明顯少于SJS。對累及眼部的EMM和SJS患兒，均需要在積極的全身治療基礎(chǔ)上，開展眼部治療，應(yīng)用激素治療可能無助于EMM的癥狀控制，但對SJS的療效確有明顯的提升作用，因此需要重視區(qū)分兩類疾病。

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Clinical comparative analysisof early erythemamultiformemajor and Stevens-Johnson syndrome involving eyes of children.

CHEN Ren-dian,XIAO Shi-yi,WANG Li.Department of Ophthalmology,Children's Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518038,Guangdong,CHINA

Objective To compare the clinical characteristics and treatmentmethods of early severe erythema multiformemajor(EMM)and Stevens-Johnson syndrome(SJS)involing eyes of children.M ethods The clinical data of 25 cases of children w ith early EMM(EMM group)and 21 cases of children w ith early SJS(SJSgroup),who adm itted to Departmentof Ophthalmology of ourhospital from January 2000 to December 2015,were analyzed retrospectively,and the clinical characteristics and treatment options of the two groupswere compared.Results The average age of EMM group[(4.7±1.6)years]was significantly lower than thatof the SJSgroup[(9.1±3.3)years](P＜0.01);The fever rate,children ratewithmucosal damage＞2,turnaround time,incidence of sequelae in the EMM group[20.0%(5/25),16.0%(4/25), (3.6±1.2)d,0,respectively]were significantly lower or shorter than those in the SJS group[85.7%(18/21),71.4% (15/21),(11.6±3.9)d,33.3%(7/21),respectively](P＜0.05);SJSgroup hadmore complex eye symptoms than EMM group of childrenw ith ocular symptoms only for conjunctival congestion;Usingmulti-disciplinary comprehensive treatment,the two groupsof children could obtain good curative effect.SISgroup achieved better prognosisafter hormone treatment,but the EMM group was not conducive to control the disease after application of hormone therapy.Conclusion There are some certain differences between EMM and SJS in the clinicalmanifestation and treatmentoutcome.Usingmulti-disciplinary comprehensive treatmentand application of hormone therapy,results in better prognosis in EMM children.

Children;Severeerythemamultiforme;Stevens-Johnson syndrome(SJS);Eye

R729

A

1003—6350（2016）16—2649—03

2016-03-22)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.024

陳仁典。E-mail：rendianc@126.com