陳雪蘭，陳光元，黃平，楊智紅(深圳市松崗人民醫(yī)院婦科，廣東深圳518105)

·論著·

腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)聯(lián)合亮丙瑞林對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能及生育的影響

陳雪蘭，陳光元，黃平，楊智紅
(深圳市松崗人民醫(yī)院婦科，廣東深圳518105)

目的探討腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)聯(lián)合亮丙瑞林對(duì)雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(OEM)患者卵巢儲(chǔ)備功能和生育的影響。方法2013年1月至2015年1月就診于深圳市松崗人民醫(yī)院婦科的82例雙側(cè)OEM患者按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組和對(duì)照組，每組41例，對(duì)照組實(shí)施腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用亮丙瑞林治療，采用放射免疫法檢測患者性激素水平，包括血清卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)以及黃體生成激素(LH)水平。隨訪1年，統(tǒng)計(jì)患者囊腫復(fù)發(fā)率、再次妊娠時(shí)間以及再次妊娠率。結(jié)果觀察組治療后的FSH、E2以及LH水平分別為(8.02±2.08)m IU/m L、(58.52±6.25)pg/m L、(4.62±0.40)m IU/m L，對(duì)照組為(9.89±2.04)m IU/m L、(51.04±5.82)pg/mL、(4.01±0.86)m IU/m L，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組中合并不孕的13例患者術(shù)后再次妊娠9例，對(duì)照組合并不孕15例中術(shù)后再次妊娠6例，再次妊娠時(shí)間為(7.32±2.15)個(gè)月，明顯短于對(duì)照組的(9.06±1.58)個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為4.88%(2/41)，明顯低于對(duì)照組為17.07%(7/41)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論雙側(cè)OEM患者在腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)治療前給予亮丙瑞林治療，可有效減輕手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響，提高再次妊娠率，降低復(fù)發(fā)率。

子宮內(nèi)膜異位囊腫；亮丙瑞林；腹腔鏡；卵巢儲(chǔ)備功能；生育

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(ovarian endometriosis，OEM)為子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)常見類型，其約占40%，高發(fā)于育齡期婦女。當(dāng)前對(duì)于OEM的治療主要以藥物治療和手術(shù)治療為主，采取根治性手術(shù)存在治愈率高，但會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌功能和生育能力永遠(yuǎn)喪失，臨床推廣率不高，采用保守手術(shù)室治療后，容易復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)治療，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。筆者采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合亮丙瑞林治療OEM，臨床治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2015年1月就診于我院婦科的82例OEM患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)術(shù)后病理確診，年齡23～36歲，平均(26.83±8.56)歲，囊腫直徑(4.52±0.61)cm，生育次數(shù)1～2次，雙側(cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫，有生育要求，患者及家屬均知情同意。排除3個(gè)月內(nèi)服用過激素藥物患者，肝腎功能異?；颊摺２捎秒S機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各41例。觀察組中合并不孕13例，對(duì)照組合并不孕15例。兩組患者的年齡、生育次數(shù)、囊腫直徑以及合并不孕率等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法兩組患者均行腹腔鏡卵巢囊腫子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)。全麻成功后，在腹腔鏡下分離盆腔粘連組織，并盡可能保護(hù)患者卵巢功能，穿刺吸取囊腫內(nèi)的液體，沿卵巢皮將囊壁剖離，剖離完成后，切除瘢痕組織，常規(guī)電凝止血，并用一次性可吸收線縫合，沖洗創(chuàng)面后，縫合切口。觀察組在手術(shù)前給予醋酸亮丙瑞林(上海麗珠制藥有限公司；規(guī)格：3.75mg；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20093852)治療，月經(jīng)來潮第1天給予3.75mg皮下注射治療，28 d一次，連續(xù)治療3個(gè)月，最后一次用藥28～32 d行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后停藥且月經(jīng)恢復(fù)后，抽取患者靜脈血采用放射免疫法檢測患者性激素水平，包括血清卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)以及黃體生成激素(LH)水平。隨訪1年，統(tǒng)計(jì)患者囊腫復(fù)發(fā)率、再次妊娠時(shí)間以及再次妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后性激素水平比較觀察組患者術(shù)后FSH水平較對(duì)照組顯著降低，E2和LH水平較對(duì)照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后性激素水平比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)后性激素水平比較(±s)

組別觀察組(n=41)對(duì)照組(n=41) t值P值FSH(m IU/m L) 8.02±2.08 9.89±2.04 4.0400 ＜0.05 E2(pg/m L) 58.52±6.25 51.04±5.82 5.6082 ＜0.05 LH(m IUiu/mL) 4.62±0.40 4.01±0.86 4.1181 ＜0.05

2.2 兩組患者隨訪結(jié)果比較兩組患者均成功獲得隨訪1年。觀察組合并不孕的13例患者中，再次妊娠率、再次妊娠時(shí)間以及復(fù)發(fā)率均顯著優(yōu)于對(duì)照組合并不孕的15例患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果比較

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥(EM)為臨床中雌激素依賴性疾病，復(fù)發(fā)率高。其病理學(xué)為良性，但生物學(xué)行為類似于惡性腫瘤，臨床中以O(shè)EM最為常見[2]。OEM患者多為年輕女性，大部分患者需保存生育功能。但卵巢內(nèi)膜異位癥囊腫結(jié)構(gòu)較特殊，與卵巢皮質(zhì)粘連、層次不清，再加上疾病導(dǎo)致的盆腔血管增生、解剖變異等因素，增加了手術(shù)治療的難度。若手術(shù)處理不當(dāng)，容易導(dǎo)致臟器損傷及術(shù)中出血，且在囊腫剝除術(shù)中，容易損傷到卵巢組織，導(dǎo)致卵泡丟失，影響術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能，繼而影響患者正常生育功能。腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位剝除術(shù)是當(dāng)前診斷OEM的金標(biāo)準(zhǔn)和最佳手術(shù)方法，但手術(shù)只能去除肉眼可見的病灶，對(duì)于不典型病灶和微小病灶不能徹底根除，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[3-4]。因此，找到一種減少OEM復(fù)發(fā)率的治療方法是臨床亟需解決的問題。

研究證實(shí)，采用藥物聯(lián)合腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位剝除術(shù)治療OEM可顯著縮小病灶，改善患者性激素水平和提高不孕患者再次妊娠率[5-7]。施鵬[8]的研究提示腹腔鏡保守手術(shù)后聯(lián)合GnRH-α治療中重度EM可顯著提高療效，降低復(fù)發(fā)率。關(guān)于腹腔鏡保守手術(shù)治療后聯(lián)合GnRH-α治療EM對(duì)患者妊娠率的效果，大多數(shù)學(xué)者報(bào)道術(shù)后妊娠率不明顯[9]。而李旌凡[10]的研究顯示，在腹腔鏡手術(shù)后給予Ⅰ期EM合并不孕患者GnRH-α治療，1年后GnRH-α組妊娠率高達(dá)78%，較對(duì)照組的56%顯著提高(P＜0.01)。在本研究中，手術(shù)前給予患者醋酸亮丙瑞林微球預(yù)治療3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者FSH水平較對(duì)照組顯著降低，E2和LH水平較對(duì)照組明顯提高，可能是GnRH-α可與腦垂體上的GnRH受體結(jié)合，對(duì)FSH和LH抑制效果良好，降低機(jī)體內(nèi)雌激素，讓機(jī)體保持低刺激素水平[11]。術(shù)后隨訪1年再次妊娠率為69.23%，較對(duì)照組的40%顯著提高。本研究妊娠率與上述參考文獻(xiàn)報(bào)道存在差異可能因本組隨訪是1年，而上述文獻(xiàn)隨訪時(shí)間較久。筆者認(rèn)為，造成OEM患者不孕的主要原因可能為盆腔粘連導(dǎo)致的輸卵管和卵巢沒有處于正確的解剖位置，腹腔鏡手術(shù)后，將卵巢異位病灶切除，并解決了盆腔粘連情況，在一定程度上恢復(fù)了卵巢和輸卵管的解剖位置[12]。雖然GnRH-α類藥物可以降低術(shù)后OEM的復(fù)發(fā)率，但對(duì)于促進(jìn)OEM受孕能力不起主導(dǎo)作用。本研究中，觀察組再次妊娠時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短可能是因?yàn)镚nRH-α具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的作用，可抑制過氧硝酸鹽、一氧化碳以及芳香化酶P450的表達(dá)，減少組織血管生成和炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，從而發(fā)揮改善子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受性，在短時(shí)間內(nèi)科提高患者再次妊娠率[13]。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)聯(lián)合亮丙瑞林治療OEM可顯著改善患者卵巢儲(chǔ)備功能，減少患者復(fù)發(fā)率和提高近期妊娠率。

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Effect of laparoscopic ovarian endometriosis cystectom y combined w ith leuprolide on ovarian reserve function and fertility.

CHEN Xue-lan,CHEN Guang-yuan,HUANG Ping,YANG Zhi-hong.Department of Gynecology,Shenzhen Songgang People'sHospital,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

Ob jective To explore the effect of laparoscopic ovarian endometriosis cystectomy combined w ith leuprolide on ovarian reserve function and fertility in patientsw ith bilateral ovarian endometriosis cyst(OEM). M ethods Eighty-two patientsw ith bilateralOEM in Departmentof Gynaecology in Shenzhen Songgang People'sHospital from January 2013 to January 2015were divided into observation group(n=41)and controlgroup(n=41)according to the random number table.The controlgroup was treated w ith laparoscopic ovarian endometriosis cystectomy,and the observation group applied leuprolide on the basis of the control group.The levels of sex hormone level,including follicle stimulating hormone(FSH),estradiol(E2)and luteotropic hormone(LH),were detected by radioimmunoassay.During the 1 year follow-up,the recurrence rate,pregnancy time and pregnancy rate of the patientswere recorded.Results The levelsof FSH,E2 and LH were(8.02±2.08)m IU/m L,(58.52±6.25)pg/m L,(4.62±0.40)m IU/m L in observation group after treatment,and the controlgroup were(9.89±2.04)m IU/m L,(51.04±5.82)pg/m L,(4.01±0.86)m IU/m L,w ith statistical significance difference between the groups(P＜0.05);Among the 13 patientsw ith infertility in the observation group, 9 was pregnantafter treatment,and among the 15 patientsw ith infertility in the controlgroup,6 was pregnantafter treatment.The pregnancy time(7.32±2.15)months in observation group was significantly shorter than that in the control group(9.06±1.58)months,w ith statistically significant differences(P＜0.05);After 1 year,the recurrence ratewas 4.88% (2/41)in observation group,whichwassignificantly lower than the controlgroup of 17.07%(7/41),w ith statistically significantdifference(P＜0.05).Conclusion BilateralOEM of patientswere given leuprolide therapy before laparoscopic ovarian endometriosis cystectomy,which can effectively relieve the effectof surgery on ovarian reserve function,improve the pregnancy rate,and reduce the recurrence rate.

Endometriosis;Leuprolide;Laparoscopy;Ovarian reserve function;Fertility

R711.75

A

1003—6350（2016）16—2638—03

2016-04-01)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.020

陳雪蘭。E-mail：895160400@qq.com