魏旭升，況剛，王友華，胡大碧，陳勇(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶402360)

·論著·

PICCO在重癥急性胰腺炎患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用

魏旭升，況剛，王友華，胡大碧，陳勇
(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶402360)

目的探討重癥急性胰腺炎患者在脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量(PICCO)監(jiān)測下的液體復(fù)蘇效果。方法將我科2012年1月至2014年1月收治的47例SAP患者作為研究對象，根據(jù)是否應(yīng)用PICCO監(jiān)測分為觀察組25例和對照組22例，觀察組運(yùn)用PICCO監(jiān)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇，而對照組根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓及尿量指導(dǎo)液體復(fù)蘇；比較兩組患者治療后6 h、12 h、24 h的中心靜脈壓、平均動脈血壓、心率、中心靜脈血氧飽和度，并比較兩組患者住ICU時間、機(jī)械通氣時間、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生例數(shù)及28 d死亡人數(shù)。結(jié)果治療后6h，兩組患者的中心靜脈壓[(8.24±2.18)mmHg vs(6.41±2.30)mmHg]、平均動脈壓[(79.40±6.63)mmHg vs(71.05±4.60)mmHg]、中心靜脈血氧飽和度[(70.57±6.49)%vs(63.03±5.61)%]比較，觀察組均高于對照組，心率[(109.07±12.35)次/min vs (121.25±14.31)次/min]比較，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后12 h，觀察組患者的心率為(103.51±9.07)次/m in，低于對照組的(112.37±11.23)次/m in，中心靜脈血氧飽和度為(72.25±7.63)%，高于對照組的(66.29±6.67)%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后24 h，兩組患者的中心靜脈壓[(9.16±1.28)mmHg vs (7.59±1.68)mmHg]、平均動脈壓[(85.46±10.36)mmHg vs(77.56±12.11)mmHg]比較，觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者住ICU時間[(9.27±1.39)d vs(13.38±2.27)d]、機(jī)械通氣時間[(4.62±0.98)d vs(6.36±1.20)d]、MODS發(fā)生率(16.00%vs45.45%)比較，觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但28 d死亡率兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論重癥急性胰腺炎患者PICCO監(jiān)測下的液體復(fù)蘇療效更佳，其能及時、有效的穩(wěn)定血流動力學(xué)，縮短機(jī)械通氣時間、降低MODS的發(fā)生率，減少住ICU時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

重癥急性胰腺炎；脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量；血容量；液體復(fù)蘇

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)屬于急性胰腺炎的特殊類型，其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜、治療難度大[1]，死亡率曾超過50%[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，其治愈率已有明顯提高，但總體死亡率仍接近20%[3]。其中早期不合理的液體復(fù)蘇和嚴(yán)重低血容量休克是導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征(abdom inal compartment syndrome，ACS)、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)并影響搶救成功率的重要因素[1]。早期液體復(fù)蘇策略是重癥胰腺炎前沿研究關(guān)注的焦點(diǎn)[4]。本文旨在探討PICCO在重癥急性胰腺炎患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我科2012年1月至2014年1月收治的47例SAP患者作為研究對象，根據(jù)是否應(yīng)用PICCO監(jiān)測分為兩組，觀察組25例應(yīng)用PICCO監(jiān)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇，其中男性11例，女性14例，平均年齡(37.2±9.3歲)；對照組22例未使用PICCO監(jiān)測，其中男性9例，女性13例，平均年齡(36.7±8.9歲)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列條件之一者：①伴休克、肺功能障礙、腎功能障礙、消化道大出血等一個或一個以上器官功能障礙；②伴壞死、假性囊腫或胰腺膿腫等局部并發(fā)癥；③Ranson評分至少3分；④APACHEⅡ評分至少8分。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有高血壓、冠心病、慢性心功能衰竭、慢性腎功能衰竭、肝臟疾病、惡性腫瘤及自身免疫性疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療均采取禁食、持續(xù)胃腸減壓、采用生長抑素抑制胰腺分泌、采用PPI抑制胃酸分泌、抗感染、床旁連續(xù)性血液凈化[50m L/(kg·h)]等綜合治療。

1.3.2 液體復(fù)蘇

1.3.2.1 觀察組入住我科后立即行PICCO監(jiān)測：PICCO熱敏導(dǎo)管及經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管接溫度探頭后分別與PICCO監(jiān)測模塊相連，記錄患者監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括：心指數(shù)(CI)、胸內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、全心舒張末期容積(GEDVI)、血管外肺水指數(shù)(EVLW I)等。根據(jù)實(shí)際監(jiān)測到的ITBVI、GEDVI、EVLWI決定是否補(bǔ)液及補(bǔ)液類型的選擇[6]。復(fù)蘇目標(biāo)值：(1)CI＞3.0 L·min-1·m-2，ITBI＞850 m L/m2或GEDI＞700m L/m2，且EVLW I＜10m L/kg；(2)平均動脈壓≥65mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；(3)尿量≥0.5m L/(kg·h)。具體補(bǔ)液方法：(1)CI＜3.0 L·min-1·m-2、ITBVI＜850m L/m、EVLW I＜10m L/kg，給予液體輸注；EVLW I≥10m L/kg，謹(jǐn)慎輸液或選用膠體，根據(jù)臨床觀察選用血管活性藥物。(2)CI＜3.0 L·m in-1·m-2、ITBVI≥850m L/m、EVLW I＜10m L/kg，使用血管活性藥物；EVLW I＞10m L/kg，應(yīng)用呋塞米等利尿劑，劑量視患者情況而定。(3)CI≥3.0 L·m in-1·m-2、ITBVI＜850m L/m2、EVLW I＜10m L/kg，給予液體輸注；EVLW I≥10m L/kg，謹(jǐn)慎輸液或選用膠體。(4)CI≥3.0 L·m in-1·m-2、ITBVI＞850m L/m2、EVLW I＜10m L/kg，無需輸液治療；EVLW I≥10 m L/kg，使用呋塞米等利尿劑[7]。

1.3.2.2 對照組常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)及尿量等指導(dǎo)液體復(fù)蘇，復(fù)蘇目標(biāo)值：HR＜120次/m in，MAP 65～90mmHg，CVP 8～12mmHg，尿量≥0.5m L/(kg·h)[8]。使患者各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)達(dá)到并維持上述目標(biāo)值。兩組患者輸注液體選擇林格氏液、生理鹽水或羥乙基淀粉，部分患者輸注濃縮紅細(xì)胞和白蛋白，使紅細(xì)胞比容達(dá)到30%以上。

1.4 觀察指標(biāo)收集所有患者的性別、年齡、文化程度，入科時的CVP、MAP、HR、呼吸(R)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、APACHEⅡ評分，以及入科后6 h、12 h、24 h的MAP、CVP、HR、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)，機(jī)械通氣時間、住ICU時間、MODS發(fā)生例數(shù)、28 d死亡人數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSSl7.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，偏態(tài)分布的計量資料采用M(Q)表示,計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示。兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)。均為雙側(cè)檢測，以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較兩組患者進(jìn)入ICU時的一般情況、MAP、R、HR、氧合指數(shù)及APACHEⅡ評分等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較(±s)

表1 兩組患者的一般情況比較(±s)

組別R觀察組(n=25)對照組(n=22) t/χ2值P值年齡(歲) 37.2±9.3 36.7±8.9 1.08 0.29 男/女(例/例) 11/14 9/13 0.46 1.0 MAP (mmHg) 68.7±9.6 67.5±10.2 0.53 0.60 HR(次/m in) 127.1±20.3 125.9±19.5 -0.06 0.95(次/m in) 32.7±6.2 33.5±6.7 -1.01 0.32 PaO2/FiO2 (mmHg) 237.8±41.6 239.2±40.8 -1.76 0.09 APACHEⅡ(分) 21.2±6.7 20.6±6.3 0.39 0.70

2.2 兩組患者治療后的CVP、MAP與ScvO2結(jié)果比較在治療后6 h，兩組患者的CVP、MAP、ScvO2比較，觀察組優(yōu)于對照組，而HR比較，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后12 h觀察組的HR低于對照組，而ScvO2優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后24 h觀察組的CVP、MAP均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)的血流動力學(xué)及中心靜脈血氧飽和度比較(±s)

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)的血流動力學(xué)及中心靜脈血氧飽和度比較(±s)

項(xiàng)目CVP(mmHg) MAP(mmHg) HR(次/m in) ScvO2(%)時間治療后6 h治療后12 h治療后24 h治療后6 h治療后12 h治療后24 h治療后6 h治療后12 h治療后24 h治療后6 h治療后12 h治療后24 h觀察組(n=25) 8.24±2.18 8.92±1.47 9.16±1.28 79.40±6.63 86.32±9.09 85.46±10.36 109.07±12.35 103.51±9.07 97.28±9.83 70.57±6.49 72.25±7.63 75.23±4.27對照組(n=22) 6.41±2.30 8.73±1.35 7.59±1.68 71.05±4.60 82.95±8.75 77.56±12.11 121.25±14.31 112.37±11.23 99.81±10.36 63.03±5.61 66.29±6.67 72.79±4.58 t值2.796 0.466 3.625 4.949 1.289 2.135 3.137 2.913 1.459 3.56 4.216 0.656 P值0.008 0.644 0.001 0.001 0.204 0.010 0.003 0.007 0.15 0.001 0.001 0.510

2.3 兩組患者的治療效果比較兩組患者的住ICU時間、機(jī)械通氣時間、MODS發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的28 d死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的治療效果比較(±s)

表3 兩組患者的治療效果比較(±s)

組別觀察組(n=25)對照組(n=25) t/χ2值P值住ICU時間(d) 9.27±1.39 13.38±2.37 -14.96 ＜0.01機(jī)械通氣時間(d) 4.62±0.98 6.36±1.20 -3.73 ＜0.01 MODS發(fā)生率[例(%)] 4(16.00) 10(45.45) 4.85 ＜0.05 28 d死亡率[例(%)] 1(4.00) 2(9.09) 0.51 ＞0.05

3 討論

SAP急性反應(yīng)期的核心問題是血流動力學(xué)紊亂，故液體復(fù)蘇是該期的核心環(huán)節(jié)[9]。SAP患者因大量炎癥介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿蛋白和水分從血管中漏出，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量迅速大量丟失，使機(jī)體呈現(xiàn)低容量性休克，若休克不能及時有效的糾正，身體的各個器官、組織在缺血缺氧的情況下將進(jìn)一步發(fā)生功能障礙，導(dǎo)致MODS的發(fā)生，故及時、有效的液體復(fù)蘇尤為重要。但液體復(fù)蘇過程中大量液體輸入，會稀釋血液，擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境，加重酸中毒，導(dǎo)致凝血功能異常，降低紅細(xì)胞攜氧能力，使組織間液增多，也會增加急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory syndrome，ARDS)和MODS的發(fā)生率[10]。

在液體復(fù)蘇過程中，有效的血流動力學(xué)監(jiān)測手段既能發(fā)現(xiàn)容量不足，又能避免液體復(fù)蘇過度。PICCO即脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量儀，作為新型的血流動力學(xué)監(jiān)測手段，能實(shí)時、精確地監(jiān)測機(jī)體的血管外肺水、血容量、心肌收縮力、血管通透性等指標(biāo)，且不易受體位、機(jī)械通氣等因素的影響[11-14]。

本研究認(rèn)為SAP患者在PICCO的監(jiān)測下能及時的實(shí)施液體治療，更早完成液體復(fù)蘇，更好地維持有效循環(huán)血容量。在治療6 h后兩組患者M(jìn)AP、CVP及ScvO2均上升，HR下降，但觀察組更明顯；治療12 h、24 h后觀察組MAP、CVP、ScvO2均升高，且維持在較好范圍，而對照組MAP、CVP升高不明顯，維持在正常低限，而且治療24 h后其CVP、MAP較治療12 h后略有下降。這可能與對照組是通過HR、MAP、CVP及尿量等指導(dǎo)液體復(fù)蘇有關(guān)。因?yàn)镠R、MAP容易受疼痛、缺氧等的因素影響；而CVP易受到心臟及血管順應(yīng)性、胸腔內(nèi)壓力及體位、機(jī)械通氣等因素的影響，對容量狀態(tài)評估存在滯后性和不確定性[15-16]；由于機(jī)體代償機(jī)制的存在，尿量的變化往往在失代償后才發(fā)生變化，故這幾個指標(biāo)對容量的評估是滯后的、不準(zhǔn)確的。而觀察組所采用的液體管理手段PICCO，是直接的容量監(jiān)測手段，在胰腺炎患者由于全身炎癥反應(yīng)綜合征、毛細(xì)血管滲漏綜合征導(dǎo)致血管內(nèi)液體外滲、第三間隙積液時，能直接快速的發(fā)現(xiàn)有效循環(huán)容量不足，較CVP更準(zhǔn)確、可靠[4]，從而為開始快速液體復(fù)蘇提供依據(jù)，達(dá)到維持有效血容量管理的目的。

觀察組與對照組比較，住ICU時間、機(jī)械通氣時間較短，MODS發(fā)生率較低，這可能與及早的液體復(fù)蘇及有效的液體治療有關(guān)。目前多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為及時有效的液體復(fù)蘇在重癥急性胰腺炎的轉(zhuǎn)歸上起著重要，能保證微循環(huán)，避免缺血/再灌注損傷或使之最小化，能減少多器官功能障礙的發(fā)生[17-18]。兩組患者28 d死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與樣本量少有關(guān)，也可能是由于胰腺炎的治愈情況是由多方面綜合因素決定的，包括患者炎癥反應(yīng)能否及時得到終止、炎癥因子能否得到有效清除、胰腺壞死是否繼續(xù)、胰腺感染能否得到有效預(yù)防和控制[19]。

綜上所述，重癥急性胰腺炎患者在PICCO指導(dǎo)下能更早完成液體復(fù)蘇，更好地維持有效循環(huán)血容量。從而減少住ICU時間、縮短機(jī)械通氣時間及降低MODS的發(fā)生率。PICCO監(jiān)測技術(shù)值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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App lication of PICCO for fluid resuscitation of patients w ith severe acute pancreatitis.

WEIXu-sheng,KUANG Gang,WANG You-hua,HU Da-bi,CHEN Yong.Department of Severe Medical Science,the People's Hospital of Dazu DistrictofChongqing,Chongqing 402360,CHINA

Objective To investigate the effectof pulse contour temperature dilution continuous cardiac output measurement(PICCO)monitor on the fluid resuscitation in patientsw ith severe acute pancreatitis(SAP).M ethods A total of 47 consecutive patientsw ith severe acute pancreatitiswere enrolled in this study from January 2012 to January 2014.According to under the PICCO monitor or not,all the subjects of study were divided into the observation group w ith 25 cases and the control group w ith 22 cases.In the observation group,PICCOmonitorwas used to guide fluid resuscitation,while heart rate(HR),blood pressure(BP),central venous pressure(CVP)and urine were used to guide fluid resuscitation in the control group.The CVP,mean arterial pressure(MAP),HR,central venous oxyhemoglobin saturation(ScvO2)of the patients 6,12,24 hours after treatment in two groupswere compared.The ICU stay time,total time ofmechanical ventilation,cases ofmultiple organ dysfunction syndrome(MODS)and 28 daysmortality in two groupswere compared.Results 6 hours after treatment,the CVP,MAP,ScvO2of the observation group [(8.24±2.18)mmHg,(79.40±6.63)mmHg,(70.57±6.49)%,respectively]were significantly higher than those in the controlgroup[(6.41±2.30)mmHg,(71.05±4.60)mmHg,(63.03±5.61)%,respectively](P＜0.05),while HR of the observation group[(109.07±12.35)times/min]was significantly lower than that of the control group[(121.25±14.31)times/min] (P＜0.05).12 hoursafter treatment,the HR of the observation group[(103.51±9.07)times/m in]was significantly lower than thatof the controlgroup[(112.37±11.23)times/min](P＜0.05),while ScvO2of theobservation group[(72.25±7.63)%]was significantly higher than that of the control group[(66.29±6.67)](P＜0.05).24 hours after treatment,the CVP,MAP in the observation group[(9.16±1.28)mmHg,(85.46±10.36)mmHg,respectively]were significantly higher than those in the controlgroup[(7.59±1.68)mmHg,(77.56±12.11)mmHg,respectively](P＜0.05).The incidence rate of MODS,ICU stay time,mechanical ventilation time in the observation group[16.00%,(9.27±1.39)days,(4.62±0.98)days,respectively]were significantly less than those in the control group[45.45%,(13.38±2.27)days,(6.36±1.20)days,respectively] (P＜0.05).Therewas no significantdifference between two groups in 28 days'mortality(P＞0.05).Conclusion For patientsw ith severe acute pancreatitis,the fluid resuscitation under PICCOmonitor ismore effective.Itcan stabilize hemodynamics timely and effectively,shorten the time ofmechanical ventilation,and reduce the incidence rate of MODSand the ICU stay time,which isworthy of clinicalapplication and promotion.

Severeacute pancreatitis;PICCO;Blood volume;Fluid resuscitation

R657.5+1

A

1003—6350（2016）16—2599—04

2016-01-07)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.007

重慶市衛(wèi)計委科研項(xiàng)目(編號：2012-2-357、2013-1-059)

陳勇。E-mail：chenyongdz@21cn.com。