徐倩倩 路丹丹 施辛 丁蘭 楊曉雯 張?jiān)?經(jīng)晶 英麗 趙海峰 馮一中

215004蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科［徐倩倩（現(xiàn)在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院，441300湖北隨州）、路丹丹、施辛、丁蘭、楊曉雯、張?jiān)?、?jīng)晶、英麗］，病理科（趙海峰、馮一中）

頭頸部血管肉瘤多處轉(zhuǎn)移一例

徐倩倩 路丹丹 施辛 丁蘭 楊曉雯 張?jiān)?經(jīng)晶 英麗 趙海峰 馮一中

215004蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科［徐倩倩（現(xiàn)在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院，441300湖北隨州）、路丹丹、施辛、丁蘭、楊曉雯、張?jiān)?、?jīng)晶、英麗］，病理科（趙海峰、馮一中）

圖1 患者右面頸部紫紅色浸潤(rùn)性斑塊，部分皮損散在米粒大小紅色結(jié)節(jié)及血皰 圖2 皮損組織病理 2A：頸部結(jié)節(jié)：真皮內(nèi)大小不等、境界相對(duì)清楚的梭形細(xì)胞團(tuán)塊，細(xì)胞間可見大量裂隙樣血管腔隙形成，紅細(xì)胞外溢（HE×100）；2B：頸部斑塊：表皮輕度萎縮，真皮網(wǎng)狀層膠原纖維束腫脹、變性，呈嗜酸性，累及皮下脂肪組織間隔毛囊和汗腺周圍膠原纖維增生致密，可見明顯附屬器擠壓現(xiàn)象（HE×25）

患者女，57歲，頭頸部紫紅色浸潤(rùn)性斑塊1年，結(jié)節(jié)6個(gè)月?；颊?年前無任何誘因，于額部發(fā)際、雙耳前后及耳廓和頸部出現(xiàn)紅褐色小斑片，無痛癢等自覺癥狀，后皮損逐漸發(fā)展成水腫性紅斑，界清，主要累及右耳后及頸部，自覺脹痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬診丹毒、皮膚感染等，給予抗炎治療（具體不詳），自覺稍有好轉(zhuǎn)，但皮損并未消退。6個(gè)月前仍自覺頸項(xiàng)部及右耳后皮膚脹痛，可觸及堅(jiān)硬的紅褐色斑塊，并逐漸波及整個(gè)頸部、右耳周及耳后區(qū)域，邊界不清，外院擬診為局限性硬皮病，予口服潑尼松10 mg，每日2次，病情無改善。隨后逐漸發(fā)展為紫紅色斑塊，并在紫紅色斑塊上出現(xiàn)少許紫紅色血皰及結(jié)節(jié)，有時(shí)不慎碰觸即出血，遂來我院就診。體檢：滿月臉，右頸前淋巴結(jié)融合成塊，無活動(dòng)，右腋下可觸及一個(gè)腫大淋巴結(jié)，其表面無破潰、壞死，大小約5 cm×6 cm，活動(dòng)，質(zhì)硬，無壓痛，心、肺、腹查體未見明顯異常。皮膚科情況：右耳周及右側(cè)頸項(xiàng)散在分布大片紫紅色浸潤(rùn)性斑塊，觸之僵硬，邊界不清，其上可見3～4個(gè)0.5～1.0 cm大小的暗褐色丘疹、結(jié)節(jié)及紫紅色透亮血皰（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)及血生化無明顯異常。頸部組織（結(jié)節(jié)）病理：真皮內(nèi)大小不等、境界相對(duì)清楚的梭形細(xì)胞團(tuán)塊，含嗜酸性胞質(zhì)的梭形細(xì)胞交織狀排列，細(xì)胞間可見大量裂隙樣血管腔隙形成，紅細(xì)胞外溢，腫瘤周圍可見淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并見膠原纖維增生和硬化變性（圖2A）。頸部組織（斑塊）病理：表皮輕度萎縮，真皮網(wǎng)狀層膠原纖維束腫脹、變性，呈嗜酸性，與表皮平行排列，累及皮下脂肪組織間隔；真皮血管和附屬器周圍灶狀淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，毛囊和汗腺周圍膠原纖維增生致密，可見明顯附屬器擠壓現(xiàn)象（圖2B）。免疫組化：CD31、CD34、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、D2-40陽性，Ki-67 20%～30%陽性，Ⅷ因子（F8）陽性，S100散在陽性。診斷：血管肉瘤。因皮損部位特殊，面積較廣泛，無法進(jìn)行手術(shù)切除，與患者溝通后轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)啬[瘤醫(yī)院。早期給予多次紫杉醇化療。紫三醇化療后復(fù)查核磁共振成像MR提示肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，胸腰椎多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，調(diào)整化療方案為紫杉醇聯(lián)合唑來膦酸。之后復(fù)查X線計(jì)算機(jī)斷層掃描成像（X-CT），提示右側(cè)腮腺區(qū)占位，兩肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤，化療方案在此調(diào)整為吉西他濱聯(lián)合沙利度胺。化療結(jié)束后，又給予樹突細(xì)胞（DC）/細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（CIK）免疫治療多次，迄今患者已生存45個(gè)月，病情尚穩(wěn)定，皮疹略縮小，未發(fā)現(xiàn)新轉(zhuǎn)移灶。仍在隨訪中。

討論 血管肉瘤是一種來源于血管內(nèi)皮或淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的少見的皮膚軟組織肉瘤。臨床表現(xiàn)和生物學(xué)行為多種多樣，CD31、CD34、Ⅷ因子相關(guān)抗原是本病免疫組化的敏感標(biāo)記物，其中CD31最為敏感，也最具特異性。本例患者組織病理可見中度異形細(xì)胞，核分裂象易見，細(xì)胞間可見大量裂隙樣血管腔隙形成，還可見明顯附屬器擠壓現(xiàn)象，免疫組化檢查結(jié)節(jié)和斑塊處CD31、CD34、F8及D2-40均陽性。D2-40被認(rèn)為是目前特異性最高的新生淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物。有研究［1］證實(shí)部分血管肉瘤可以出現(xiàn)CD31、D2-40同時(shí)陽性，可能的解釋是腫瘤細(xì)胞來源于不成熟的內(nèi)皮前體細(xì)胞，符合血管肉瘤的診斷。

血管肉瘤惡性程度較高，約1/3患者易通過血管和淋巴發(fā)生轉(zhuǎn)移，最常發(fā)生肝、乳腺、肺、皮膚、脾臟及骨轉(zhuǎn)移［2］。本例入院后行一系列影像學(xué)檢查及其他常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)腮腺、肝、肺及胸椎占位病變，直接取材活檢具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但根據(jù)患者病情的發(fā)展、該病的特點(diǎn)及輔助檢查結(jié)果，已確定該患者并發(fā)腮腺、肝、肺及胸椎多處轉(zhuǎn)移。

該病的治療曾以外科手術(shù)廣泛切除為主，輔以放化療。既往報(bào)道［3］化療多作為本病術(shù)后的輔助治療，單純化療者較少報(bào)告且治療結(jié)果常不滿意。在一項(xiàng)近期的回顧性研究中，9例頭面部血管肉瘤患者中6例對(duì)每周1次紫杉醇類藥物多西他賽治療有反應(yīng)，其中2例完全緩解，4例部分緩解［4］。本例患者經(jīng)過多次紫三醇、紫三醇聯(lián)合唑來膦酸、吉西他濱聯(lián)合沙利度胺和DC/CIK細(xì)胞免疫治療，皮疹略縮小，未見新轉(zhuǎn)移灶，療效尚可。盡管發(fā)生肝、肺及胸椎等多處轉(zhuǎn)移，目前患者病情穩(wěn)定，存活近4年。

［1］Fukunaga M.Expression of D2-40 in lymphatic endothelium of normal tissues and in vascular tumours［J］.Histopathology,2005,46（4）:396-402.DOI:10.1111/j.1365-2559.2005.02098.x.

［2］Blackmon J,Rajpara A,Patel V,et al.Primary scalp angiosarcoma with metastasis to the liver in an orthotopic liver transplant patient［J］.Exp Clin Transplant,2014,12（3）:269-272.DOI:10.6002/ect.2013.0042.

［3］馮自豪,劉家祺,陸南杭,等.老年人頭面部血管肉瘤七例分析［J］.中華皮膚科雜志,2013,46（9）:665-667.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2013.09.016.Feng ZH,Liu JQ,Lu NH,et al.Angiosarcoma of the face and scalp in the elderly:an analysis of seven cases.Chin J Dermatol,2013,46（9）:665-667.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2013.09.016.

［4］Nagano T,Yamada Y,Ikeda T,et al.Docetaxel:a therapeutic option in the treatment of cutaneous angiosarcoma:report of 9 patients［J］.Cancer,2007,110（3）:648-651.DOI:10.1002/cncr.22822.

施辛，Email：shx9@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.03.019

2014-11-18）

（本文編輯：尚淑賢）