曹素娥　焦舉　鄒瓊　朱姝　楊婷　張勇

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·綜合病例研究·

18F-FDG PET/CT發(fā)現(xiàn)胸腺鱗癌并多發(fā)肝轉(zhuǎn)移兩例報(bào)告

曹素娥焦舉鄒瓊朱姝楊婷張勇

胸腺鱗癌在臨床較為罕見，18F-脫氧葡萄糖(FDG)正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層攝像術(shù)/計(jì)算機(jī)X線體層掃描(PET/CT)應(yīng)用于胸腺鱗癌亦較少報(bào)道。該文報(bào)告2例中老年男性患者，均因肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶行18F-FDG PET/CT檢查，發(fā)現(xiàn)胸腺病灶，病理均證實(shí)為胸腺鱗癌。2例患者的胸腺病灶體積均較大，形態(tài)不規(guī)則，密度不均，見密集鈣化灶，輕至中度強(qiáng)化，放射性分布不均勻，實(shí)性成分FDG攝取較高，2例患者預(yù)后均較差。該2例患者的診治提示，胸腺鱗癌的18F-FDG PET/CT檢查結(jié)果具有一定的特征性，可提供解剖及功能方面的信息。18F-FDG PET/CT在胸腺鱗癌的診斷、鑒別診斷和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后方面具有潛在價(jià)值。

胸腺腫瘤；診斷；18F-脫氧葡萄糖；

正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層攝像術(shù)/計(jì)算機(jī)X線體層掃描

Positron emission tomography computedtomograply

胸腺鱗癌是臨床上罕見的縱隔惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤不到1%[1]。WHO于2004年重新修訂胸腺腫瘤分類，將胸腺腫瘤分為胸腺瘤(A、AB、B1、B2、B3型)和胸腺癌(C型),胸腺鱗癌是胸腺癌最常見的類型[2]。目前18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層攝像術(shù)/計(jì)算機(jī)X線體層掃描(18F-FDG PET/CT)在胸腺鱗癌方面的報(bào)道少見。本文介紹2例因肝轉(zhuǎn)移灶行PET/CT發(fā)現(xiàn)胸腺病變，病理證實(shí)為胸腺鱗癌的患者，并結(jié)合文獻(xiàn)分析，以期提高PET/CT對(duì)其診斷價(jià)值。

病例資料

例1患者男，60歲。2015年9月20日因體檢發(fā)現(xiàn)肝占位性病變就診，自訴無(wú)其他異常癥狀，體格檢查未見其他明顯異常體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：糖鏈抗原19-9(CA19-9)>1 200 kU/L(正常參考值范圍0～35 kU/L)，糖鏈抗原125(CA125)233.6 kU/L (正常參考值范圍0～35 kU/L)，癌胚抗原 6.9 μg/L(正常參考值范圍0～5.0 μg/L)，甲胎蛋白3.50 μg/L(正常參考值范圍0～8.1 μg/L)，其余實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。腹部CT示：肝內(nèi)多發(fā)、大小不等的類圓形低密度影。超聲引導(dǎo)下肝腫物穿刺活組織檢查(活檢)，鏡下示：腫物呈乳頭狀增生，乳頭表面被覆多層細(xì)胞，細(xì)胞胞漿豐富，核不規(guī)則，有核仁，核分裂易見，間質(zhì)血竇不豐富。免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果示：P63(+)，細(xì)胞角蛋白5/6(CK5/6，+)，雌激素受體(ER，-)，孕激素受體(PR，部分+)，人絨毛膜促性腺激素(hCG，-)，人胎盤堿性磷酸酶(PLAP，-)，CD30(-)，腫瘤干細(xì)胞相關(guān)因子OCT-3/4(-)，肝細(xì)胞抗原(hep，-)，癌胚抗原啟動(dòng)子(PCEA，包膜+)，CD34(-)，CK7(-)，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1(TTF1，-)，CK20(-)，尾型同源盒基因2(CDX2，-)，細(xì)胞增殖抗原標(biāo)記物Ki67(15%+)。病理診斷：低分化鱗癌，轉(zhuǎn)移癌可能。之后行18F-FDG PET/CT檢查，采用美國(guó)GE Discovery Elite 64排128層CT，結(jié)果示：前縱隔一腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清，大小約30 mm×50 mm，密度不均，內(nèi)見多發(fā)囊性區(qū)及稍高密度條狀分隔，實(shí)性成分見簇狀密集鈣化灶(圖1)，腫塊放射性分布不均，實(shí)性成分見放射性濃聚，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)約9.6，胸腺病灶SUV峰值(SUVpeak)與縱隔血池SUV均值(SUVmean)比率(T/M)約4.27，囊性及鈣化區(qū)放射性分布稀疏或缺損(圖2)。肝內(nèi)病灶SUVmax約7.3(圖3)。遂行胸腔鏡下縱隔腫物切除術(shù)，術(shù)中見前縱隔一大小約30 mm×20 mm腫物，形狀不規(guī)則，侵犯心包和縱隔胸膜?？v隔腫物的石蠟病理切片示：腫物腫瘤細(xì)胞異型性明顯，有瘤巨細(xì)胞，核分裂象多見，并見壞死，排列成巢狀，部分區(qū)域有囊性變。免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果示：CK(+)，波形纖維蛋白(Vim，-)，CK5/6(+)，鈣視網(wǎng)膜蛋白(CR，-)，間皮表面微絨毛抗原(MC，灶性+)，P63(+)，Wilm’s腫瘤基因-1(WT-1，-)，CEA(-)，MOC31(-)，S100(-)，CD31(-)，EMA(灶性+)，D2-40(-)，CD99(灶性+)，Bcl-2(+)，CD5(+)，CD117(+)，CD56(灶性+)。病理診斷：考慮胸腺低分化鱗癌并多發(fā)肝轉(zhuǎn)移。術(shù)后行吉西他濱聯(lián)合順鉑化學(xué)治療，8個(gè)月后隨訪腹部CT，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶較前增多、增大(圖4)。

圖1　例1胸腺鱗癌并多發(fā)肝轉(zhuǎn)移患者的胸部CT檢查結(jié)果

A：前縱隔一不規(guī)則腫塊影，CT平掃密度不均，見囊狀低密度影及稍高密度分隔影，另見鈣化；B：增強(qiáng)掃描實(shí)性成分輕度強(qiáng)化

例2患者男，39歲。2016年3月2日因反復(fù)右上腹隱痛2個(gè)月就診，自訴無(wú)其他異常癥狀，體格檢查未見明顯異常體征。實(shí)驗(yàn)室檢查示：CA19-9 251 kU/L，CA125 1 458 kU/L，血清鐵蛋白(FER)748.3 μg/L (正常參考值范圍22～322 μg/L)，癌胚抗原18.0 μg/L，AFP 2.20 μg/L(正常參考值范圍0～8.1 μg/L)，AST 121.0 U/L (正常參考值范圍15～40 U/L) ， ALT 130 U/L(正常參考值范圍3～35 U/L)，其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)未見明顯異常。上腹部CT示：肝內(nèi)多發(fā)大小不等、類圓形腫塊影，不均勻強(qiáng)化，考慮轉(zhuǎn)移瘤。遂行PET/CT，結(jié)果示：前縱隔一腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，大小約59 mm×36 mm，密度不均，內(nèi)見低密度囊性壞死區(qū)，實(shí)性成分內(nèi)見密集鈣化灶，輕度不均勻強(qiáng)化，放射性分布不均，實(shí)性成分放射性聚集，SUVmax約4.7，T/M約5.11，囊性及鈣化區(qū)放射性分布稀疏或缺損；病灶與局部心包分界不清(圖5)；肝內(nèi)多發(fā)大小不等低密度影，放射性濃聚，SUVmax約18.7(圖6)。后行胸腔鏡下縱隔腫物活檢，鏡下見腫物位于上縱隔主動(dòng)脈弓前上方，質(zhì)硬，與縱隔胸膜粘連緊密?？v隔腫物的石蠟病理切片示：在大量纖維結(jié)締組織背景上見少量成巢的異形細(xì)胞，細(xì)胞胞漿豐富，核卵圓形或短梭形，可見核仁，核分裂可見，伴較多壞死。免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果示：CK(+)，上皮膜抗原(EmA，+)，Vim(-)，TTF-1(-)，CD56(-)，突觸素(Syn，-)，嗜鉻粒蛋白A(CgA，-)，CD3(-)，CD20(-)，Oct3/4(-)，PLAP(-)，CD30(-)，CD117(+)，CD5(+)，CK5/6(部分+)，P63(+)，Ki-67(約30%+)。病理診斷：胸腺鱗癌。臨床綜合診斷：胸腺鱗癌并多發(fā)肝轉(zhuǎn)移?；颊咝g(shù)后行培美曲塞二鈉聯(lián)合奈達(dá)鉑化學(xué)治療，1個(gè)半月后復(fù)查，結(jié)果示肝損傷加重，AST 269.0 U/L，ALT 151 U/L。

圖2　例1胸腺鱗癌并多發(fā)肝轉(zhuǎn)移患者的PET/CT檢查結(jié)果(胸腺病灶)

前縱隔放射性分布不均，實(shí)性成分SUVmax約9.6，T/M約4.27

討　　論

胸腺鱗癌好發(fā)于中老年，男性略多于女性[3]。臨床癥狀無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、乏力、體質(zhì)量下降等，與胸腺瘤極為相似，部分患者可無(wú)任何癥狀[4]。本文2例患者分別為60、39歲男性，均因轉(zhuǎn)移灶癥狀就診，胸部未見異常癥狀及體征。

本文2例患者的病灶均位于前縱隔，大小分別約20 mm×30 mm、59 mm×36 mm，形態(tài)不規(guī)則，密度不均，內(nèi)見囊狀低密度區(qū)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4-6]。另外，2例患者的病灶內(nèi)均見密集鈣化灶。有研究認(rèn)為惡性腫瘤常見簇狀及點(diǎn)狀密集鈣化[7-8]。但也有研究認(rèn)為，胸腺癌鈣化少見[5]。張中等[9]認(rèn)為，胸腺鱗癌的強(qiáng)化方式不均勻，且強(qiáng)化程度為輕至中度。本文2例病灶均呈不均勻輕度強(qiáng)化，與該觀點(diǎn)一致。另外，例1患者的病灶內(nèi)見稍高密度條狀分隔，有關(guān)此類征象的報(bào)道較少。

圖3　例1胸腺鱗癌并多發(fā)肝轉(zhuǎn)移患者的PET/CT檢查結(jié)果(肝內(nèi)病灶)

肝內(nèi)見大小不等低密度灶，SUVmax約7.3

圖4　例1胸腺鱗癌并多發(fā)肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后8個(gè)月的腹部CT檢查結(jié)果

A：CT平掃見肝內(nèi)片狀低密度影，囊變較前明顯，范圍較前增大；B：動(dòng)脈期，病灶周邊強(qiáng)化；C：病灶實(shí)性成分進(jìn)一步強(qiáng)化；D：靜脈期，病灶周邊強(qiáng)化程度輕度減退

圖5　例2胸腺鱗癌并多發(fā)肝轉(zhuǎn)移患者的PET/CT檢查結(jié)果(胸腺病灶)

前縱隔一腫物，形態(tài)不規(guī)則，CT平掃密度不均，病灶內(nèi)多發(fā)小鈣化灶，腫物放射性分布不均，實(shí)性成分SUVmax約4.7，T/M約5.11

18F-FDG PET/CT可一次性獲得全身影像，在尋找腫瘤原發(fā)病灶方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文2例患者均因病理或臨床診斷肝轉(zhuǎn)移，為尋找原發(fā)病灶而行PET/CT檢查。PET/CT在腫瘤的診斷、分級(jí)及分期方面具有潛在價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT可用于縱隔腫瘤的鑒別診斷，病灶FDG攝取水平可預(yù)測(cè)其WHO分級(jí)及組織學(xué)類型[10-14]。Park等[13]研究發(fā)現(xiàn)，胸腺癌FDG攝取水平明顯高于胸腺瘤，并通過(guò)受試者工作特征(ROC)曲線，選取SUVmax5.0作為截點(diǎn)，用于胸腺癌和胸腺瘤的鑒別診斷。但Benveniste等[11]報(bào)道了12例胸腺癌、37例胸腺瘤，發(fā)現(xiàn)當(dāng)選取SUVmax5.0為截點(diǎn)時(shí)，59%胸腺瘤誤診為胸腺癌，當(dāng)以SUVmax6.0為截點(diǎn)時(shí)，診斷胸腺癌的敏感度是100%，可仍有38%的胸腺瘤被誤診為胸腺癌。雖然在鑒別胸腺癌與胸腺瘤方面，SUVmax臨界點(diǎn)的選取可能會(huì)導(dǎo)致一定的假陰性或假陽(yáng)性，但病灶SUVmax值越高，胸腺癌診斷的敏感度越高。同時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為T/M比值可評(píng)估胸腺病灶，以T/M 2.75為截點(diǎn)，可用于鑒別A、AB、B1與B2、B3胸腺瘤及胸腺癌[14]。本文2例患者胸腺病灶的SUVmax分別為9.6、4.7，T/M分別為4.27、5.11。Lee等[1]研究發(fā)現(xiàn)，胸腺癌在FDG PET/CT上更易表現(xiàn)為放射性分布不均，這可能與腫瘤組織的細(xì)胞密度、增值分化能力、血管再生及壞死有關(guān)，本文2例患者的病灶實(shí)性成分放射性濃聚，壞死區(qū)及鈣化區(qū)放射性分布稀疏及缺損。有報(bào)道，當(dāng)胸腺腫瘤原發(fā)灶SUVmax≥4.27時(shí)，更易復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[15]。同時(shí)，F(xiàn)DG攝取水平也是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素，腫瘤細(xì)胞對(duì)FDG的攝取水平越高，患者的預(yù)后越差[16]。本文例1侵犯心包和縱隔胸膜，例2雖未經(jīng)病理證實(shí)周圍的侵犯，但胸腔鏡下見腫物與縱隔胸膜粘連緊密，PET/CT上見病灶與心包分界不清，2例初診時(shí)均已見肝轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。雖然病例1手術(shù)及輔助化學(xué)治療后，患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)征象，但8個(gè)月后腹部CT提示肝轉(zhuǎn)移灶較前增多、增大；例2化學(xué)治療后1個(gè)半月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)患者肝功能極差，2例患者的預(yù)后均不盡人意。

圖6　例2胸腺鱗癌并多發(fā)肝轉(zhuǎn)移患者的PET/CT檢查結(jié)果(肝內(nèi)病灶)

肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，放射性明顯濃聚，SUVmax約18.7

綜上所述，胸腺鱗癌罕見，18F-FDG PET/CT檢查具有一定的特征性，可對(duì)疾病提供解剖及功能方面的信息，在其診斷、鑒別診斷和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后方面具有潛在價(jià)值。不過(guò)，18F-FDG PET/CT在胸腺鱗癌的價(jià)值，還需大樣本研究進(jìn)一步探究。

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(本文編輯：林燕薇)

Application of18F-FDG PET/CT in diagnosis of thymic squamous cell carcinoma complicated with multiple hepatic metastases: report of two cases

CaoSue,JiaoJu,ZouQiong,ZhuShu,YangTing,ZhangYong.

DepartmentofNuclearMedicine,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

,ZhangYong,E-mail:zy5040@163.com

Thymic squamous cell carcinoma is rarely encountered in clinical practice. Application of18F-FDG PET/CT in the diagnosis of thymic squamous cell carcinoma has been seldom reported. In this paper, two middle-aged and elderly male patients received18F-FDG PET/CT due to multiple hepatic metastases. Thymus lesions were identified and pathologically diagnosed as thymic squamous cell carcinoma. In both patients, the thymus lesions were characterized as large size, irregular morphology, heterogeneous density, intensive calcification, mild to moderate enhancement and uneven radioactive distribution. The solid substances had high uptake level of FDG. Two cases presented with poor clinical prognosis. The diagnosis and treatment of these two patients prompted that thymic squamous cell carcinoma patients had specific18F-FDG PET/CT characteristics, which provided data for anatomical and functional analyses.18F-FDG PET/CT is of potential for the diagnosis, differential diagnosis, predicting the recurrence, metastasis and clinical prognosis of patients with thymic squamous cell carcinoma.

Thymus neoplasm; Diagnosis;18F-FDG;

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.10.013

510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

，張勇，E-mail: zy5040@163.com

2016-04-20)