俞為榮?小丁
俞為榮
上海交大醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院(北部)燒傷整形科,副主任醫(yī)師,博士,擅長(特)大面積燒傷、嚴重皮膚軟組織損傷救治、疑難傷口診治、疤痕防治、各種體表腫塊及畸形診治。
專家門診時間:周二下午
什么是慢性竇道?
竇道是一端與體表相通,另一端在體內(nèi)形成盲端的不正常腔道。常存在慢性炎癥,并可能反復感染加重而溢膿、溢液。雖然多為局部的小病變,但因遷延不愈,嚴重影響患者心情及生活質(zhì)量。
目前造成慢性竇道的常見原因有哪些?
1.腹腔鏡術(shù)后,臍部切囗疤痕增生,掩埋臍孔,臍部皮膚代謝產(chǎn)物排出不暢,感染后可能形成竇道。由于腔鏡手術(shù)微創(chuàng)恢復快,受醫(yī)患雙方青睞而手術(shù)人數(shù)量很大。手術(shù)只需在皮膚上打三四個小洞,而不需要切開長長的刀口。小洞之一常會選擇在臍旁,以隱蔽疤痕。但如碰到有疤痕體質(zhì)的患者(占極少數(shù)),增生的疤痕可能會大于臍孔,甚至掩埋臍孔,形成竇道。
2.截癱患者臀部褥瘡,周圍疤痕收縮后,中間形成竇道?;颊咭蚣顾钃p傷,導致截癱,損傷平面以下感覺及運動障礙,由于不能自主運動,必然長時間臥床或坐著,同時不能感知受壓后的不適,容易導致骨性突起部位,特別是坐骨結(jié)節(jié)表面皮膚軟組織壞死,形成褥瘡。長時間愈合困難的褥瘡很容易形成竇道。
3.增生性疤痕內(nèi)皮膚附件(毛囊、汗腺、皮脂腺等)代謝產(chǎn)物難以排出,反復感染形成竇道。有些疤痕體質(zhì)的患者,疤痕內(nèi)殘留有毛囊、汗腺、皮脂腺,且這些皮膚附件處于不斷的新陳代謝之中,其代謝產(chǎn)物因疤痕的阻擋排出困難,在疤痕內(nèi)可能導致感染,形成竇道,同時刺激疤痕的進一步增生。
4.皮膚、皮下組織受傷后延遲愈合,形成竇道。有些皮膚軟組織損傷后,深部因殘留壞死組織、異物等,或因伴有慢性感染,傷口未能及時愈合,形成竇道。
5.慢性骨髓炎、關(guān)節(jié)炎與體表相通形成竇道。 因外傷等多種原因造成骨、關(guān)節(jié)與外界相通,形成慢性感染及竇道,內(nèi)常遺留壞死骨或軟骨碎片。
慢性竇道為什么容易復發(fā)?
從慢性竇道的結(jié)構(gòu)(圖7)看,它與周圍正常組織之間往往是攣縮或增生的疤痕,由于疤痕攣縮,壓迫血管,造成其內(nèi)側(cè)組織的血液供應(yīng)障礙;之內(nèi)是肉芽組織,其中可能包含異物、變性壞死組織、異位的上皮組織等慢性炎癥的刺激原,肉芽及周圍疤痕內(nèi)長期殘留大量炎性細胞,且處于激活狀態(tài),對線結(jié)等異物敏感性高,導致手術(shù)后容易發(fā)生再次“感染”而使竇道復發(fā);肉芽內(nèi)側(cè)的腔道壁上及腔道中常有細菌生物膜存在,耐受抗生素、消毒劑及機體免疫細胞的攻擊,難以徹底清除。
治療慢性竇道的關(guān)鍵在哪里?
鑒于上述原因,在對慢性竇道進行手術(shù)時,應(yīng)徹底清除竇道及其外圍的疤痕組織;在縫合時不能在皮下長期遺留可能導致異物反應(yīng)的線結(jié),但必需消滅死腔以免積聚血塊或滲液,因此需采用組織反應(yīng)輕的縫線及可以全部拆除的深部連續(xù)縫合方法(圖8);術(shù)后應(yīng)充分制動,以減少張力;手術(shù)前控制局部炎癥反應(yīng)程度,改善局部及全身營養(yǎng)免疫狀態(tài)也非常重要。上述任一因素注意不到,就可能導致手術(shù)后竇道復發(fā)。 如果是慢性骨髓炎合并竇道,且死骨較多,則需要分期手術(shù):先清除死骨等致炎因素,外固定支架固定,待局部條件改善后,后期再做骨修復重建。
慢性竇道的預防
大部分慢性竇道難以預防,因為它的形成與傷情、體質(zhì)等不可控因素有關(guān)。但如果早期處理傷口時主管醫(yī)生能注意到相關(guān)因素的話,可以減少慢性竇道的發(fā)生率。如果是截癱病人,按時翻身,避免局部皮膚長時間受壓,防止褥瘡發(fā)生,則可避免慢性竇道的產(chǎn)生。