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間苯三酚聯(lián)合地西泮對(duì)高齡初產(chǎn)婦妊娠及圍生兒結(jié)局的影響

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目的：觀察間苯三酚聯(lián)合地西泮在高齡初產(chǎn)婦產(chǎn)程中的作用及圍生兒結(jié)局的影響。方法：選擇2011年1月至2014年6月83例經(jīng)陰道試產(chǎn)的高齡初產(chǎn)婦，隨機(jī)分為兩組。觀察組43例，對(duì)照組40例。觀察兩組產(chǎn)婦用藥后的產(chǎn)程進(jìn)展、分娩及圍生兒結(jié)局。結(jié)果：（1）觀察組宮口擴(kuò)張程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，用藥至宮口開全時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。（2）兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2h內(nèi)出血情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組均無產(chǎn)后大出血發(fā)生。（3）兩組不良反應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（4）觀察組剖宮產(chǎn)率較對(duì)照組低（P＜0.05），陰道分娩率較對(duì)照組高（P＜0.05）。（5）兩組產(chǎn)婦圍生兒結(jié)局比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：間苯三酚聯(lián)合地西泮改善宮頸條件加速高齡初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程進(jìn)展，提高高齡初產(chǎn)婦自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，協(xié)同發(fā)揮兩藥的作用，新生兒窒息率無增加，且不影響新生兒膽紅素代謝。

間苯三酚；地西泮；高齡初產(chǎn)婦；產(chǎn)程進(jìn)展

35歲以后懷孕第一次分娩，在醫(yī)學(xué)上稱為高齡初產(chǎn)婦，由于錯(cuò)過了最佳生育時(shí)間段，身體素質(zhì)和生育能力減低，導(dǎo)致順產(chǎn)困難，剖宮產(chǎn)率增加，增加比例達(dá)2.70～3.70%［1］。地西泮屬于抗焦慮鎮(zhèn)痛藥物，可使宮頸平滑肌松弛，軟化宮頸，促進(jìn)宮頸擴(kuò)張［2］。間苯三酚是一種非阿托品、非罌粟堿類純平滑肌、親肌性解痙藥，可有效治療產(chǎn)婦宮頸痙攣及水腫，縮短產(chǎn)程［3］。鹽酸消旋山莨菪堿為M膽堿受體阻斷劑，可松弛宮頸平滑肌，同時(shí)解除小血管痙攣，促使血管擴(kuò)張，消除水腫。目前國內(nèi)已有不少關(guān)于這三種藥物縮短產(chǎn)程的報(bào)道，隨著人們對(duì)傳統(tǒng)生活觀念轉(zhuǎn)變及現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，妊娠婦女的年齡結(jié)構(gòu)正在發(fā)生變化，高齡妊娠婦女的數(shù)量正在逐漸增加。高齡孕產(chǎn)婦具有較高的知識(shí)水平，因此，對(duì)分娩過程的安全性期待也很高，越來越多的高齡產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)分娩以防止陰道分娩可能發(fā)生的并發(fā)癥。其次，產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛相對(duì)較高，為確保母嬰安全，產(chǎn)科醫(yī)生面對(duì)無并發(fā)癥的高齡產(chǎn)婦也常放寬剖宮產(chǎn)指征，有時(shí)甚至無指征。Hamideh［4］報(bào)道的一項(xiàng)Meta分析，21個(gè)多中心的研究表明：不管在初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，高齡都使剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增高，風(fēng)險(xiǎn)值RR為1.39～2.76。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該倡導(dǎo)自然分娩，提供最適當(dāng)?shù)膰诠芾?，確保最佳的孕產(chǎn)婦和圍生兒結(jié)局。為此，本研究對(duì)比分析地西泮聯(lián)合間苯三酚與鹽酸消旋山莨菪堿在高齡初產(chǎn)婦產(chǎn)程應(yīng)用的臨床效果，旨在為陰道分娩的臨床用藥提供指導(dǎo)。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2011年1月至2014年6月在我院住院的足月、頭位、單胎、高齡初產(chǎn)婦83例。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組40例，觀察組43例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕齡、BMI、預(yù)計(jì)新生兒體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有產(chǎn)婦產(chǎn)前均行遺傳咨詢，孕18～24周行胎兒系統(tǒng)四維彩超篩查無異常；（2）無合并癥及并發(fā)癥，無產(chǎn)道異常，無頭盆不稱；（3）患者簽署《知情同意書》自愿接受陰道試產(chǎn)。

1.2儀器本研究使用ZNB-XD輸液泵（北京通州區(qū)中關(guān)村科技園區(qū)）給予控制性靜脈泵藥，使用KJ-8000（深圳市艾利特電子設(shè)備有限公司）經(jīng)皮黃疸儀檢測(cè)新生兒膽紅素。

1.3研究方法兩組選擇陰道分娩試產(chǎn)的高齡初產(chǎn)婦均給予靜脈泵入5%葡萄糖500m l+催產(chǎn)素2.5U，從8滴/min開始至有效宮縮出現(xiàn)，至宮口開大2～3 cm時(shí)，觀察組采用地西泮聯(lián)合間苯三酚：靜脈推注地西泮濟(jì)川藥業(yè)）10mg（大于5分鐘），1～1.5h后，靜脈滴注5%葡萄糖100ml+間苯三酚80mg（湖北午時(shí)藥業(yè)生產(chǎn)），10～15分鐘滴完，用藥后監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、胎心。對(duì)照組：給予鹽酸消旋山莨菪堿（杭州民生）10mg緩慢靜脈注射。宮口擴(kuò)張緩慢、宮頸水腫、堅(jiān)硬者2～4h后重復(fù)給予鹽酸消旋山莨菪堿10mg。兩組產(chǎn)婦均在宮口開大5～6cm及以上未破膜而無破膜禁忌者給予人工破膜，用產(chǎn)程圖嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心基線變化。兩組胎兒娩出后產(chǎn)婦靜脈給予催產(chǎn)素20U預(yù)防產(chǎn)后出血。分娩全過程由家屬及專業(yè)助產(chǎn)人員（具有極強(qiáng)親和力及溝通能力的高年資助產(chǎn)師）陪產(chǎn)，監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展情況，減輕產(chǎn)婦焦慮、緊張，恐懼心理。

表1　兩組產(chǎn)婦一般資料對(duì)比

1.4觀察指標(biāo) （1）宮頸變化及第一產(chǎn)程進(jìn)展情況。2）第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及產(chǎn)后出血情況。（3）產(chǎn)程中不良反應(yīng)：胎心基線率改變、口干、心慌、心率增快。4）妊娠結(jié)局：分娩方式。（5）圍生兒結(jié)局：羊水污染率、新生兒娩出1分鐘Apgar評(píng)分（8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，≤3分為重度窒息，新生兒窒息情況參照《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版）［5］），新生兒出生三天后無創(chuàng)經(jīng)皮膽紅素儀測(cè)量膽紅素情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件錄入及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料，兩組之間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦宮頸變化及第一產(chǎn)程進(jìn)展情況分析兩組產(chǎn)婦應(yīng)用縮宮素促宮頸成熟，保持有效宮縮（強(qiáng)度++），持續(xù)40s左右，間隔2～3min）。分別在用藥后2小時(shí)及4小時(shí)后行宮頸檢查，判斷宮口開大情況，及第一產(chǎn)程進(jìn)展情況（用藥至宮口開全時(shí)間）。見表2。觀察組用藥后2h、4h宮口擴(kuò)張程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組宮頸水腫消退比例高于對(duì)照組（P＜0.05），用藥至宮口開全時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2　兩組宮頸變化及第一產(chǎn)程進(jìn)展情況比較

2.2兩組產(chǎn)婦第二、第三產(chǎn)程及產(chǎn)后出血情況兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間比較、產(chǎn)后2h內(nèi)出血情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組均無產(chǎn)后大出血。見表3。

表3　兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及產(chǎn)后出血情況比較

2.3兩組產(chǎn)婦用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察組僅1例推注地西泮3分鐘后出現(xiàn)惡心，嘔吐，大汗淋漓，給予靜脈點(diǎn)滴復(fù)方氯化鈉500m l，吸氧，觀察1小時(shí)后癥狀消失，推注間苯三酚注射液時(shí)所有產(chǎn)婦血壓、心率平穩(wěn)，無特殊不適。對(duì)照組產(chǎn)婦用藥后10～30min，有33例產(chǎn)婦主訴口干，面色潮紅，25例產(chǎn)婦主訴心慌，心率每分鐘增加10～15次，約60min后恢復(fù)。1例產(chǎn)婦出現(xiàn)心慌伴口周發(fā)麻的過敏現(xiàn)象，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。觀察組用藥前后胎心率基線無明顯變化，對(duì)照組25例心率增加的產(chǎn)婦12例伴有胎心率基線升高，吸氧后觀察一小時(shí)胎心正常，其中4例用藥后10～30min，基線略平直，均隨母親心率的恢復(fù)而恢復(fù)。

2.4兩組產(chǎn)婦分娩方式分析觀察組剖宮產(chǎn)終止妊娠比率較對(duì)照組低（P＜0.05），陰道分娩率較對(duì)照組高（P＜0.05），兩組病例在出現(xiàn)胎兒窘迫前均及時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

表4　兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局情況比較［例（%）］

2.5兩組產(chǎn)婦新生兒結(jié)局情況分析觀察組羊水污染4例，對(duì)照組羊水污染6例。新生兒出生后第三天無創(chuàng)經(jīng)皮經(jīng)皮測(cè)膽紅素經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＞0.05）。觀察組有2例新生兒輕度窒息，對(duì)照組有3例新生兒輕度窒息，經(jīng)復(fù)蘇后預(yù)后良好。

表5　羊水及新生兒出生三天無創(chuàng)經(jīng)皮膽紅素儀測(cè)定結(jié)果表［例（%）］

3　討論

高齡初產(chǎn)婦擔(dān)心胎兒異常、陰道試產(chǎn)失敗、分娩疼痛、產(chǎn)后出血，出現(xiàn)恐懼，焦慮，情緒不穩(wěn)定，精神壓抑并缺乏相應(yīng)的心理調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)發(fā)生滯產(chǎn)，且隨著宮頸擴(kuò)張和胎先露的下降，子宮頸前唇被壓迫在胎頭與恥骨聯(lián)合之間致宮頸過度受壓，血液回流受阻，導(dǎo)致宮頸水腫。同時(shí)緊張和焦慮還能減少胎盤血流量，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，剖宮產(chǎn)率增加。宮頸擴(kuò)張是產(chǎn)程進(jìn)展的關(guān)鍵，而宮頸水腫往往導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張緩慢，第一產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯的主要原因，本研究針對(duì)這些因素利用藥物緩解高齡初產(chǎn)婦的緊張，憂慮情緒，緩解宮頸水腫，更好地促進(jìn)、縮短第一產(chǎn)程，使高齡產(chǎn)婦順利、安全的分娩，從而提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。

Marcello［6］報(bào)道間苯三酚復(fù)合劑在整個(gè)產(chǎn)程中均可顯著促進(jìn)宮頸擴(kuò)張，宮口開大5cm后應(yīng)用效果更佳，本研究與其結(jié)果相符。李建和［7］等研究發(fā)現(xiàn)宮頸注射及靜脈滴注同樣劑量間苯三酚療效無顯著差異，且破膜至少0.5h后使用間苯三酚療效更佳［8］。高麗貞［9］研究認(rèn)為間苯三酚與地西泮均能在一定程度上改善患者宮頸條件，加速產(chǎn)程進(jìn)展，改善妊娠結(jié)局，但與地西泮相比，間苯三酚加速產(chǎn)程進(jìn)展上效果更顯著。本研究均靜脈使用間苯三酚，未觀察到使用途徑方面的差異，而大部分應(yīng)用鹽酸消旋山莨菪堿的產(chǎn)婦要在3h以上，宮頸才完全擴(kuò)張。兩種藥物對(duì)新生兒Apgar評(píng)分無影響，破膜與否對(duì)藥物效果無影響。觀察組從用藥到宮口開全的時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組用藥后宮頸擴(kuò)張速度也明顯快于對(duì)照組。觀察發(fā)現(xiàn)在宮口開大5cm或以上時(shí)，有良好的宮縮，應(yīng)用間苯三酚，宮頸擴(kuò)張速度更加顯著，伴有宮頸水腫時(shí)，宮頸水腫消退更加明顯。間苯三酚聯(lián)合地西泮可協(xié)同發(fā)揮兩藥的作用，緩解產(chǎn)婦恐懼、緊張及疲憊狀態(tài)，緩解宮頸痙攣、水腫，改善宮頸條件，加快宮頸擴(kuò)張，縮短產(chǎn)程，并對(duì)子宮生理性收縮的節(jié)律和強(qiáng)度無影響。臨床觀察43例產(chǎn)婦用藥后無特殊不良反應(yīng)，對(duì)胎兒無明顯不良影響，新生兒窒息率無明顯增加，且不影響新生兒膽紅素代謝。間苯三酚聯(lián)合地西泮可以松弛宮頸平滑肌加速高齡初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程進(jìn)展，能提高高齡產(chǎn)婦自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，是一種安全有效的用藥選擇。值得推廣應(yīng)用。

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