李濘珊，龔金鈴，陳　菲，黃　雪，卓忠雄

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院超聲科，重慶 400037)

?

超微血流成像技術(shù)評價頸內(nèi)動脈閉塞的價值

李濘珊，龔金鈴，陳菲，黃雪，卓忠雄△

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院超聲科，重慶 400037)

目的探討超微血流成像技術(shù)評價頸內(nèi)動脈閉塞的價值。方法對23例多普勒彩超發(fā)現(xiàn)的可疑單側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞患者分別行超微血流成像(SMI)，超聲造影以及數(shù)字減影血管造影(DSA)3種檢查，比較SMI與DSA、超聲造影與DSA，以及SMI與超聲造影檢查的一致性。結(jié)果SMI顯示頸內(nèi)動脈完全閉塞15例，重度狹窄8例；超聲造影顯示頸內(nèi)動脈完全閉塞13例，重度狹窄10例；DSA顯示頸內(nèi)動脈完全閉塞13例，重度狹窄10例。SMI與DSA、超聲造影與DSA及SMI與超聲造影的診斷一致性Kappa值分別為0.638、0.823、0.819。SMI與超聲造影的診斷結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論SMI對頸內(nèi)動脈閉塞有超聲造影相似的價值。

超聲檢查，多普勒，彩色；血管造影術(shù)；頸內(nèi)動脈；超微血流成像；超聲造影

頸動脈狹窄是缺血性腦血管事件發(fā)生的重要原因。2006年美國心臟協(xié)會(american hearth association，AHA)發(fā)布的卒中二級預(yù)防指南推薦當(dāng)頸動脈狹窄率為50%～99%，行頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)或血管內(nèi)支架成形術(shù)，而頸動脈閉塞是這兩種治療方法的禁忌證[1]。彩色多普勒超聲是臨床診斷或可疑缺血性腦血管疾病患者的首選檢查方法。但存在將重度狹窄診斷為閉塞的不足。超微血流成像(superb micro-vascular imaging，SMI)技術(shù)是在超聲多普勒原理基礎(chǔ)上采用自適應(yīng)的相關(guān)算法而發(fā)展起來的超聲新技術(shù)，具有高敏感性及高空間分辨率，能顯示低速血流。本研究著重探討SMI評價頸內(nèi)動脈顱外段重度狹窄近閉塞與完全性閉塞的價值。

1　資料與方法

1.1研究對象選擇本院2014年11月至2015年6月彩色多普勒超聲診斷為頸內(nèi)動脈閉塞的23例患者為研究對象，其中男15例，女8例，均為單側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，患者年齡48～76歲，平均(61.2±11.4)歲。所有患者均接受SMI、超聲造影及數(shù)字減影血管造影(distal subtraction angiography，DSA)檢查。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2儀器與方法SMI檢查采用東芝彩色超聲診斷儀(Aplio 500)，探頭頻率4～9 MHz。頸動脈超聲造影采用意大利百盛彩色超聲診斷儀(MyLabTwice)，探頭頻率12 MHz。超聲造影劑選用Bracco公司生產(chǎn)的注射用六氟化硫微泡造影劑(商品名聲諾維)。SMI檢查步驟：囑檢查者仰臥位，頭略向后、伸展頸部或頭轉(zhuǎn)向被檢查的對側(cè)。以縱斷面及橫斷面觀察病變血管。點擊儀器面板上cSMI或mSMI鍵啟動SMI檢查。選取彩色量程范圍1.3～2.3 cm/s。頸動脈超聲造影檢查步驟：行頸動脈超聲造影前所有患者均簽署知情同意書。5 mL注射器抽取已配置好的造影劑2.4 mL，經(jīng)肘正中靜脈快速團注，并隨即推注5 mL 0.9%生理鹽水沖管。造影結(jié)束后，觀察患者15 min，無不良反應(yīng)后，解除靜脈通道，讓患者離開。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)按照北美癥狀性頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝離術(shù)協(xié)作組直徑狹窄率的測量方法評價狹窄程度[2]。狹窄率(%) = (狹窄遠(yuǎn)端正常管徑-狹窄段殘余管徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常管徑×100%，如果遠(yuǎn)端管腔全程狹窄，則取對側(cè)頸動脈作測量。狹窄程度標(biāo)準(zhǔn)：狹窄率小于50%為輕度狹窄；狹窄率50%～<70%為中度狹窄；狹窄率70%～<100%為重度狹窄；狹窄率100%為完全閉塞。SMI觀察頸內(nèi)動脈管腔內(nèi)有無血流信號，若無即狹窄率為100%，判斷為閉塞；若有血流信號，即按北美癥狀性頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝離協(xié)作組(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)判斷狹窄程度。超聲造影觀察頸內(nèi)動脈管腔內(nèi)有無血流灌注，若無即狹窄率為100%，判斷為閉塞；若有血流灌注，即按NASCET標(biāo)準(zhǔn)判斷狹窄程度。

2　結(jié)　果

2.1SMI、超聲造影、DSA診斷結(jié)果及兩兩之間一致性檢驗所有患者均順利接受了頸內(nèi)動脈SMI、超聲造影和DSA檢查，超聲多普勒超聲診斷頸內(nèi)動脈顱外段閉塞23例，DSA確診頸內(nèi)動脈顱外段閉塞13例，重度狹窄10例；超聲造影診斷頸內(nèi)動脈顱外段閉塞13例，重度狹窄10例；SMI診斷頸內(nèi)動脈顱外段閉塞15例，重度狹窄8例。其中1例DSA確診為閉塞的病例，超聲造影和SMI均診斷為重度狹窄；另有1例超聲造影和3例SMI診斷為閉塞的患者被DSA診斷為重度狹窄；2例確診為狹窄的病例被SMI診斷為完全閉塞。SMI與DSA、超聲造影與DSA及SMI與超聲造影的診斷一致性Kappa值分別為0.638、0.823、0.819。SMI與超聲造影的診斷結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。超聲造影及DSA診斷重度狹窄的患者中已有6例成功行頸動脈支架成形術(shù)。

白箭頭所示為頸內(nèi)動脈閉塞。

圖1頸內(nèi)動脈閉塞CDFI圖

白箭頭所示為頸內(nèi)動脈閉塞。

圖2頸內(nèi)動脈閉塞DSA圖

頸內(nèi)動脈線狀血流灌注(白色箭頭所示)，斑塊內(nèi)增強的新生血管(紅色箭頭所示)。

圖3頸內(nèi)動脈重度狹窄近閉塞及斑塊內(nèi)新生血管超聲造影圖

2.2SMI及超聲造影診斷重度狹窄1例彩色多普勒診斷為右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞的患者并非頸動脈粥樣硬化引起(圖1)。DSA仍提示右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞(圖2)。超聲造影顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈管腔內(nèi)有線狀血流灌注，狹窄率為95%～99%，即重度狹窄(圖3)，SMI也檢測到管腔內(nèi)線狀血流信號(圖4)。同時，超聲造影發(fā)現(xiàn)頸總動脈分叉處的斑塊及斑塊內(nèi)的新生血管(圖3)，SMI也在相同位置檢測到斑塊內(nèi)新生血管(圖4)。

頸內(nèi)動脈線狀血流信號(白色箭頭所示)，斑塊內(nèi)條狀的新生血管(紅色箭頭所示)。

圖4頸內(nèi)動脈重度狹窄近閉塞及斑塊內(nèi)新生血管SMI圖

3　討　論

DSA是診斷頸動脈狹窄或閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)性檢查，且費用高，同時存在一定的并發(fā)癥[3]。超聲造影作為組織微循環(huán)血流灌洗成像技術(shù)，增強了血管內(nèi)的血流信號，使狹窄管腔內(nèi)殘留的血流顯示得到改善。因此，被認(rèn)為是篩查頸內(nèi)動脈顱外段狹窄的最佳方法[4]。何煒等[5]研究結(jié)果顯示，頸動脈超聲造影對頸動脈狹窄的分級與DSA有較好的一致性；同時，對診斷頸內(nèi)動脈顱外段閉塞的準(zhǔn)確率為100%。勇強等[6]也對彩色多普勒超聲診斷頸內(nèi)動脈閉塞的11例患者行DSA及頸動脈超聲造影檢查，結(jié)果超聲造影與DSA診斷的一致性顯著高于彩色多普勒超聲，這是由于彩色多普勒超聲相對于超聲造影敏感性更低，且受聲速入射角度的影響，存在假性充盈缺損。因此，認(rèn)為超聲造影可作為DSA檢查前無創(chuàng)性評價頸內(nèi)動脈閉塞的一種重要影像學(xué)篩查手段，這增加了超聲診斷的信心，對于超聲造影顯示管腔內(nèi)無造影劑灌注的患者，可為臨床提供頸內(nèi)動脈顱外段閉塞的診斷依據(jù)，而這部分患者治療機會極小，可不必再行DSA檢查，以免發(fā)生相應(yīng)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。而對于超聲造影診斷頸內(nèi)動脈顱外段重度狹窄接近閉塞的患者，是有一定的手術(shù)治療機會，則需要DSA進一步檢查，以明確狹窄的程度、部位并對顱內(nèi)段的血管情況進行評估。本研究結(jié)果也顯示超聲造影診斷頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞與DSA結(jié)果的一致性明顯高于彩色多普勒超聲。但其中2例超聲造影診斷為重度狹窄，而DSA診斷為閉塞的患者考慮顱底骨對超聲聲束的遮擋，使得遠(yuǎn)端的血管情況超聲無法判斷。

超微血流成像技術(shù)相對于彩色多普勒超聲，有更高血流顯示敏感性及空間分辨率，并采用了自適應(yīng)的算法消除了運動偽影，能夠顯示低速的血流信號。有研究顯示，采用SMI技術(shù)可顯示頸動脈斑塊內(nèi)的新生血管，且與超聲造影有良好的一致性[7]。對于重度狹窄近閉塞的血管，狹窄處血流速度明顯減低，彩色多普勒超聲于該處往往檢測不到血流信號。本研究采用SMI技術(shù)提高了對重度狹窄近閉塞血管內(nèi)血流信號的顯示率，與DSA診斷的一致性也高于彩色多普勒超聲，同時與超聲造影的診斷結(jié)果無顯著差異。因此SMI可提高非造影模式下超聲診斷頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞的準(zhǔn)確性，從而為臨床提供更確切的診斷信息。

超聲造影及SMI成像技術(shù)僅顯示頸內(nèi)動脈顱外段的情況，因此不能替代DSA的檢查，而近年來，經(jīng)顱超聲造影的研究結(jié)果顯示可用于頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄及閉塞的診斷[8-10]。本研究樣本量少，對于SMI顯像技術(shù)診斷頸內(nèi)動脈顱外段閉塞的應(yīng)用價值還需作進一步的觀察研究，尤其在SMI顯像基礎(chǔ)上關(guān)于血流動力學(xué)方面的探討。

[1]Sacco RL,Adams R,Albers G,et al.Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke:co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention:the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline[J].Stroke,2006,37(2):577-617.

[2]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis [J].N Engl J Med,1991,325(7):445-453.

[3]Nemoto S.Diagnostic imaging of carotid stenosis:ultrasound,magnetic resonance imaging,and computed tomography angiography[J].Nihon Geka Gakkai Zasshi,2011,112(6):371-376.

[4]鄭笑娟，黃雪蘭，王洪梅，等．超聲造影與DSA診斷顱外段頸動脈狹窄的對比研究[J]．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19(4)：399-401．

[5]何煒,朱文暉,周平,等.超聲造影對顱外段頸動脈狹窄的評估價值.中華超聲影像學(xué)雜志[J],2008,17(4):298-301.

[6]勇強，牛宏珍，張蕾，等．超聲聲學(xué)造影評價頸內(nèi)動脈閉塞的初步探討[J]．心肺血管病雜志，2013，32(3)：302-304．

[7]勇強，張蕾，袁嘉，等．超微血流成像技術(shù)診斷頸動脈斑塊新生血管的價值[J]．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(12)：1060-1063．

[8]何文，王立淑，張惠琴，等．經(jīng)顱超聲造影在顱內(nèi)動脈狹窄閉塞性疾病的應(yīng)用[J/CD]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2010，7(3)：419-425．

[9]曹慧，李衛(wèi)萍，熊文峰，等．經(jīng)顱彩色多普勒超聲聯(lián)合造影技術(shù)對頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄閉塞部位的研究[J]．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(2)：97-100．

[10]魏章洪，徐金鋒，羅慧，等．實時經(jīng)顱超聲血管造影診斷腦動脈閉塞的初步研究[J]．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(9)：769-771．

Preliminary discussion on assessing internal carotid artery occlusion by superb micro-vascular imaging technology

Li Ningshan,Gong Jinling,Chen Fei,Huang Xue,Zhuo Zhongxiong△

(DepartmentofUltrasound,XinqiaoHospital,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China)

ObjectiveTo study the valuation of superb micro-vascular imaging (SMI) technology in assessing internal carotid artery (ICA) occlusion.MethodsTwenty-three patients with suspicious unilateral internal carotid artery occlusion discovered by colour doppler ultrasonography were chosen.Each patient has been examined by SMI,contrast-enhanced ultrasound (CEUS) and digital subtraction angiography (DSA).The consistency between SMI and DSA,CEUS and DSA,SMI and CEUS were compared.ResultsSMI detected 15 completely occluded ICA and 8 severe stenosis.CEUS showed 13 completely occluded ICA and 10 severe stenosis.DSA explored 13 completely occluded ICA and 10 severe stenosis.The kappa value between SMI and DSA,CEUS and DSA,SMI and CEUS were 0.638,0.823,0.819 respectively.There was no significant difference in diagnosising between SMI and CEUS (P>0.05).ConclusionSMI has the same diagnostic value as well as CEUS but non-invasive examination.So it might be a new ultrasonic imaging technology in non-invasive evaluation of internal carotid artery occlusion.

ultrasonography,doppler,color;angiography;carotid artery,internal;super micro-vascular imaging;contrast-enhanced ultrasound

李濘珊(1988-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事超聲微血管成像研究?！?/p>

，E-mail:986112511@qq.com。

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.018

R445.1

A

1671-8348(2016)26-3655-03

2016-02-11

2016-04-18)