李文禮　張海星　劉偉斌　謝亨銀

廣東省興寧市人民醫(yī)院 (興寧 514500)

Li Wenli, Zhang Haixing, Liu Weibin, et al.

People’s Hospital of Xingning, Xingning 514500, China

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13例重癥急性胰腺炎診治特點臨床分析

李文禮張海星劉偉斌謝亨銀

廣東省興寧市人民醫(yī)院 (興寧 514500)

目的探討重癥急性胰腺炎診治特點。方法回顧性分析13例重癥急性胰腺炎患者臨床資料，包括一般資料、生化檢測及影像資料、治療措施與預后結果，納入標準為急性胰腺炎合并器官衰竭>48 h(改良Marshall評分≥2分)。結果重癥急性胰腺炎患者一般資料中普遍突出存在心率增快(121.07±28.09)次/分、APACHE II評分偏高(18.92±7.34)，病因排序則是高脂血癥(38.5%)>膽石癥(30.8%)>酒精性(23.1%)，SAP合并ARDS發(fā)生率可達46.2%，合并AKI則高達69.2%；WBC(12.60±5.57)×109/L、CRP(138.16±67.06)mg/L及PCT(15.76±27.33)ng/L等炎癥指標升高提示SAP普遍存在炎癥反應，影像學中69.2%患者合并發(fā)生肺炎及腹腔積液則提示多處感染部位，其他臟器指標異常升高也提示SAP患者心肺肝腎均存在不同程度的受損；接受CRRT治療及呼吸支持可分別達46.2%及76.9%，7天內死亡例數(shù)為1例(7.7%)，28天內死亡例數(shù)為4例(30.8%)，ICU及總住院時間為(10.77±7.38)及(19.61±13.40)天。 結論重癥急性胰腺炎是全身及局部性的炎癥反應累及全身各個臟器的急性復雜病變，以合并發(fā)生ARDS及AKI為臨床特征，需要多器官功能保護與替代、外科干預等多學科綜合協(xié)作治療。

重癥急性胰腺炎診治特點臨床分析

LiWenli,ZhangHaixing,LiuWeibin,etal.

People’sHospitalofXingning,Xingning514500,China

中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組修訂并發(fā)布《急性胰腺炎診治指南(2014)》，其中對重癥急性胰腺炎定義為急性胰腺炎伴有持續(xù)(>48 h)的器官功能衰竭，其中采用改良Marshall評分≥2分即可認為發(fā)生器官衰竭，具體體現(xiàn)在循環(huán)呼吸及腎臟功能表現(xiàn)，本文總結本單位救治13例重癥急性胰腺炎患者的臨床診治特征。

1　資料與方法

1.1一般資料與納入標準2014年1月—2015年10月入住興寧市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科的13例急性胰腺炎患者納入研究，入組標準符合急性胰腺炎診治指南(2014)，即原發(fā)病為急性胰腺炎合并器官衰竭>48 h(改良Marshall評分≥2分)。急性腎損傷診斷標準參考KDIGO的急性腎損傷指南[1]：在48小時內腎功能急劇下降，具體表現(xiàn)為Scr上升>0.3 mg/dl(26.4 μmol/L)或者Scr上升>50%(即達到基線的1.5倍)，或尿量減少<0.5 mL/(kg·h)持續(xù)超過6小時；急性呼吸窘迫綜合癥診斷標準參照柏林會議制定診斷新標準[2]：①一周以內急性起??；②低氧血癥：氧合指數(shù)(PaO2/Fi O2)≤300 mmHg且PEEP或CPAP≥5 cmH2O；③肺水腫病因：呼吸衰竭無法用心功能不全或液體過負荷解釋；④床邊X片結果提示雙肺斑片狀模糊影。

1.2標本采集與方法13例重癥急性胰腺炎患者入科24小時內臨床相關資料回顧性收集：①一般資料：性別、年齡、病因、心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、體溫及首日APACHEII評分，是否合并ARDS及是否符合AKI；②生化及影像收集：生化檢測項目包括WBC、CRP、PCT、PH、PaO2/FiO2、血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶、NT-proBNP、Cr及白蛋白，影像學包括：改良的CT嚴重指數(shù)評分、是否合并肺炎、合并胸腔積液、合并腹腔積液；③治療與預后資料收集：接受呼吸支持類型、是否接受CRRT、是否留置腹腔置管、是否手術干預、7天生存率、28天生存率、ICU住院時間、總住院時間。

2　結　果

2.1一般資料整個研究13例患者中男9例、女4例，平均年齡(49.64±13.6)歲，一般資料見表1，從中可見普遍突出存在心率增快、APACHEII評分偏高，病因方面則以高脂血癥>膽石癥>酒精性，另外合并ARDS發(fā)生率可達46.2%，合并AKI則高達69.2%。

項目均數(shù)±標準差體溫(℃)35.20±0.90心率(次/分)121.07±28.09收縮壓(mmHg)128.84±16.52舒張壓(mmHg)86.46±15.91平均動脈壓(mmHg)100.59±14.92APACHEII評分18.92±7.34Marshall評分2.92±1.25 膽石癥4(30.8)病因 高脂血癥5(38.5) 酒精中毒3(23.1) 其他1(7.7)合并ARDS7(46.2)合并AKI9(69.2)合并ARDS及AKI4(30.76)

2.2生化及影像患者在入科24 h內接受血液生化及CT檢查，結果如下表2所示，WBC、CRP及PCT等炎癥指標升高提示普遍存在炎癥反應，相應影像學提示69.2%患者合并發(fā)生肺炎及腹腔積液則提示感染部位廣泛性，臟器指標異常升高也提示心肺肝腎均存在不同程度的受損。

2.3治療與預后資料整個觀察研究發(fā)現(xiàn)13例患者的7天內死亡例數(shù)為1例，總體死亡率為7.7%，28天內死亡例數(shù)為4例，總體死亡率為30.8%；排除死亡病例后，其中ICU及總住院時間為(10.77±7.38)及(19.61±13.40)天，提示SAP治療時間仍需比較漫長過程，另外接受CRRT治療及呼吸支持可分別達46.2%及76.9%。

項目均數(shù)±標準差WBC(×109/L)12.60±5.57CRP(mg/L)138.16±67.06PCT(ng/L)15.76±27.33PH7.36±0.11PaO2/FiO2(mmHg)277.48±76.28血淀粉酶(U/L)1208.61±824.02血脂肪酶(U/L)2137.46±1602.61尿淀粉酶(U/L)7964.61±7991.23NT-proBNP(pg/L)179.76±261.22Cr(umol/L)140.66±101.20白蛋白(g/L)28.56±5.53改良的CT嚴重指數(shù)評分4.46±1.45是否合并肺炎9(69.2)合并胸腔積液12(92.3)合并腹腔積液9(69.2)

表3　治療與預后結果,例(%)]

3　討　論

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的診斷與治療已更新至容量復蘇、器官功能保護與替代、序貫營養(yǎng)支持、外科干預的多學科綜合治療體系[3]，診斷標準及嚴重程度隨指南更新愈發(fā)明確，其中重型胰腺炎滿足改良Marshall評分≥2分持續(xù)>48 h即可，本文探討了13例重型胰腺炎的臨床表現(xiàn)，在病因方面，高脂血癥為本研究SAP首位病因，部分患者行CRRT治療后可置換出乳白色血清；入科表現(xiàn)提示APACHEII評分位于(18.92±7.34)，可能心率偏高、氧合指數(shù)及腎功能受損密切相關，高于亞達蘭大指南中APACHEII評分≥8標準[4]，因此新指南刪除有一定現(xiàn)實意義；生化指標可見特點如下：①SAP的炎癥指標包括WBC、CRP及PCT均升高，相應CT證實存在廣泛肺炎、胸腔積液及腹腔積液，提示SAP已經發(fā)生嚴重膿毒癥。雖然許多臨床研究不推薦預防性使用抗生素[5]，但對于已發(fā)生膿毒癥的SAP來，廣譜及廣覆蓋的喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等抗生素應該值得推薦使用。另外低蛋白也預示SIRS誘導毛細血管滲漏綜合征( capillary leak syndrome，CLS)同時發(fā)生；②多器官臟器指標異常提示SAP患者心肺肝腎功能均有受損，需要全面的臟器支持治療。按照最新更新的ARDS及AKI標準，本研究發(fā)現(xiàn)46.2%SAP累及肺部發(fā)生ARDS，69.2%SAP累及腎臟發(fā)生AKI。雖然經過早期液體復蘇等治療后部分患者轉歸良好[6]，但仍有46.2%及76.9%SAP患者需接受CRRT治療及呼吸支持。目前經生長抑制素、胰酶抑制劑、胃腸減壓等內科保守治療后，SAP早期死亡率已有所控制，但治療時間仍需較長過程。手術治療主要是針對胰腺局部并發(fā)癥或產生壓迫癥狀，一般采用延遲手術治療原則，即最佳手術時間為發(fā)病3～4周[7]。國內建議B超或CT導向下經皮穿刺引流作為術前的過渡治療，不推薦在AP早期將ACS作為開腹手術指征。手術方式上指南建議PCD、內鏡、微創(chuàng)手術和開放手術[8]，實質是通過手術實現(xiàn)引流目的[9]。因此推薦采用創(chuàng)傷遞升式分階段處理理念，能夠避免早期開放性手術而達到治愈目的[10]，因為開放性手術往往附帶繼發(fā)感染及炎性水腫加重ACS可能。事實上本課題組也發(fā)現(xiàn)本組69.2%SAP患者需留置腹腔引流管進行炎癥引流，但4例死亡患者均為需轉需開放性手術，死亡原因與后續(xù)腹腔感染及ACS密切相關。

綜上所述，SAP是多種病因引起的胰酶激活誘發(fā)全身及局部性的炎癥反應，以累及ARDS及AKI為特征，既要對病因治療，也需積極內科保守治療及必要的手術干預[11]。

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Analysis on clinical characteristics of diagnosis and treatment of 13 severe acute pancreatitis

ObjectiveTo evaluate characteristics of diagnosis and treatment on severe acute pancreatitis.Methods To respective analysis clinical data of 13 patients with severe acute pancreatitis. The data included baseline characteristics, biochemical tests and imaging data, treatment and prognosis, inclusion criteria for acute pancreatitis with organ failure > 48 h (modified Marshall score > 2).ResultsHigher heart rate(121.07±28.09) times/min and APACHEII scores(18.92±7.34) were universally found in SAP, which primary disease contained hyperlipidemia (38.5%) > cholelith disease (30.8%) > alcohol (23.1%) with incidence of ARDS and AKI being 46.2% and 69.2%; Higher inflammatory biomarkers including WBC(12.60±5.57)×109/L, CRP(138.16±67.06)mg/L and PCT(15.76±27.33)ng/L indicated widespread inflammation with many infection sites revealing by 69.2% pneumonia and peritoneal effusion on imaging; Other abnormally biochemical index prompted some injury of viscera including heart, lungs, kidney and liver; 1 case suffered death within 7 days and 4 cases also did within 28 days, ICU and total length of hospital stay was (10.77±7.38) and (19.61±13.40) days, CRRT treatment and respiratory support respectively reached 46.2% and 46.2%.ConclusionSevere acute pancreatitis is a acute complex pathological changes on various organs induced by acute systemic and local inflammation with feature of mergence with the ARDS and AKI, which need the multidisciplinary integrated collaborative treatment on organ function protection and sustain and surgical intervention.

Severe acute pancreatitis; Diagnosis and treatment; Clinical characteristics

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.05.019

2016- 07-12)