李燕文　廖碧玲　曹天生

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室普外科(廣州 510800)

Li Yanwen, Liao Biling, Cao Tiansheng.

General Surgery Department of People’s Hospital of Huadu Distict, Guangzhou 510800,China

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不同手術(shù)方式對治療甲狀腺微小乳頭狀癌的預(yù)后

李燕文廖碧玲曹天生

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室普外科(廣州 510800)

目的追蹤隨訪186例甲狀腺微小乳頭狀癌(Papillary Thyroid Microcarcinoma，PMC)患者術(shù)后5年及10年的腫瘤復(fù)發(fā)率、生存率、及術(shù)后并發(fā)癥，探討不同手術(shù)方式對治療甲狀腺微小乳頭狀癌預(yù)后。方法臨床資料為1993—2003年收治的186例甲狀腺微小乳頭狀癌患者，102例行患側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)(Ⅰ組)，84例行患側(cè)甲狀腺全切術(shù)+峽部切除+對側(cè)甲狀腺大部分切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(Ⅱ組)。結(jié)果Ⅰ組患者術(shù)后5年及10年期間腫瘤復(fù)發(fā)率、生存率與Ⅱ組差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)，對比I組，Ⅱ組患者術(shù)后發(fā)生甲狀腺及甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率較高，且差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。結(jié)論甲狀腺微小乳頭狀癌預(yù)后良好，實行患側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)對治療甲狀腺微小乳頭狀癌是安全可行的。

甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)方式預(yù)后

LiYanwen,LiaoBiling,CaoTiansheng.

GeneralSurgeryDepartmentofPeople’sHospitalofHuaduDistict,Guangzhou510800,China

1　資料與方法

1.1研究對象研究對象為我院1993—2003年收治的186例石蠟病理診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌患者資料，所有資料均為患者初治資料，排除補(bǔ)充手術(shù)或第二次手術(shù)。

1.2臨床資料186例甲狀腺微小乳頭狀癌患者均因發(fā)現(xiàn)頸部腫物住院手術(shù)治療，其中102例實行患側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)(Ⅰ組)；84例實行患側(cè)甲狀腺全切術(shù)+峽部切除+對側(cè)甲狀腺大部分切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(Ⅱ組)。

1.3手術(shù)方式Ⅰ組102例患者中，81例患者術(shù)中冰凍結(jié)果提示甲狀腺微小乳頭狀癌，但局部未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而行患側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)，21例患者術(shù)中冰凍未見甲狀腺癌，行患側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)后最終病理結(jié)果提示甲狀腺微小乳頭狀癌，術(shù)后均未行第二次手術(shù)；Ⅱ組84例患者，術(shù)中冰凍結(jié)果均提示甲狀腺微小乳頭狀癌，術(shù)前B超提示氣管旁腫大淋巴結(jié)或術(shù)中冰凍提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性而行患側(cè)甲狀腺全切術(shù)+峽部切除+對側(cè)甲狀腺大部分切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.4術(shù)后隨訪所有患者術(shù)后均有口服左旋甲狀腺素片(100～150 μg)治療，使TSH在正常范圍下限(0.35～4.94 mIU/L)，且定期復(fù)查甲狀腺功能及頸部彩超。分別于術(shù)后5年及10年電話或信件隨訪兩組患者，了解患者術(shù)后是否有腫瘤復(fù)發(fā)、腫瘤導(dǎo)致的死亡、甲狀腺及甲狀旁腺功能情況。

2　結(jié)　果

2.1Ⅰ組中102例患者術(shù)后5年期間有100例得到隨訪，隨訪率為98.0%，其中有3例患者術(shù)后2年內(nèi)復(fù)查時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.94%，無瘤存活率為97.06%。3例復(fù)發(fā)患者其中有2例進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后均行放射性碘131治療；1例因基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重未行手術(shù)治療，而僅僅行放射性碘131治療。Ⅱ組中84例患者中術(shù)后5年期間有83例得到隨訪，隨訪率為98.8%。其中有1例患者術(shù)后2年內(nèi)復(fù)查時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)而進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后行放射性碘131治療，復(fù)發(fā)率為2.41%，無瘤存活率為97.59%。兩組患者除3例失訪情況不詳之外，其他183例患者術(shù)后5年均存活，生存率為100%(除去3例失訪患者)，Ⅰ組患者5年期間腫瘤復(fù)發(fā)率、無瘤存活率、死亡率及存活率與II組差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)。

2.2Ⅰ組中102例患者術(shù)后10年期間有97例得到隨訪，術(shù)后10年隨訪率為95.1%，共有7例隨訪期間發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)(其中3例復(fù)發(fā)于術(shù)后5年期間)，術(shù)后10年總復(fù)發(fā)率為7.22%，無瘤存活率為92.78%，有2例因肺轉(zhuǎn)移導(dǎo)致死亡，死亡率為2.1%；Ⅱ組中84例患者術(shù)后10年期間有81例得到隨訪，術(shù)后10年隨訪率為96.4%，共有6例隨訪期間發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)(其中1例復(fù)發(fā)于術(shù)后5年期間)，術(shù)后10年總復(fù)發(fā)率為7.41%，無瘤存活率為92.59%，有1例因腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致死亡，死亡率為1.2%；Ⅰ組患者10年期間腫瘤復(fù)發(fā)率、死亡率、無瘤存活率及存活率與Ⅱ組差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)。兩組患者隨訪5年及10年期間腫瘤復(fù)發(fā)率、無瘤存活率、死亡率及存活率的差別，見表1。

2.3兩組患者術(shù)后10年隨訪期間，Ⅰ組97例得到隨訪患者中7例患者術(shù)后有不同程度的甲狀腺功能低下，長期需要服用左旋甲狀腺素片，2例患者證實甲狀旁腺功能低下，需長期應(yīng)用鈣劑；而Ⅱ組81例得到隨訪的患者中術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能低下的有43例，甲狀旁腺功能低下的有9例。對比Ⅰ組，Ⅱ組患者術(shù)后發(fā)生甲狀腺及甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率較高，且差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。兩組患者隨訪期間發(fā)現(xiàn)術(shù)后甲狀腺功能低下及甲狀旁腺功能低下的差別，見表2。

表1　兩組患者隨訪5年及10年期間腫瘤復(fù)發(fā)率、無瘤存活率、死亡率及存活率的差別　例(%)

表2　兩組患者隨訪期間發(fā)現(xiàn)術(shù)后甲狀腺功能低下及甲狀旁腺功能低下的差別　例(%)

3　討　論

1988年，WHO把直徑小于或等于1 cm，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌定義為甲狀腺微小乳頭狀癌(Papillary Thyroid Microcarcinoma，PMC)。甲狀腺微小乳頭狀癌的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，對甲狀腺微小乳頭狀癌發(fā)病的分子生物學(xué)機(jī)制目前較多對BRAFV600E突變的研究。研究表明，BRAFV600E的突變不但啟動甲狀腺癌基因的的表達(dá)，而且誘發(fā)了癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移[1]，國內(nèi)也有報道表明[2]，VEGF和COX-2的表達(dá)和協(xié)同作用促進(jìn)甲狀腺癌的發(fā)病。隱蔽性高、生長速度慢及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早是PMC的臨床特點，既往大部分PMC的確診主要源于在其他甲狀腺疾病術(shù)后石蠟病理中的發(fā)現(xiàn)，隨著超聲技術(shù)、頸部CT、甲狀腺細(xì)針穿刺及術(shù)中病理冰凍技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的PMC可在術(shù)前或術(shù)中得到診斷，甚至有學(xué)者[3]探討腫瘤標(biāo)志物在甲狀腺癌中的表達(dá)以提高對甲狀腺癌術(shù)前診斷率。PMC生長緩慢，常常以一個或數(shù)個癌結(jié)節(jié)合并于其他良性甲狀腺疾病中，特別是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫[4]，患者除了有其他良性甲狀腺疾病導(dǎo)致的頸部臨床癥狀之外，較少有頸部惡性腫瘤的癥狀和體征，可長時間無自覺不適，甚至終生帶瘤正常存活，以致在尸體解剖中被發(fā)現(xiàn)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PMC的另一特點，轉(zhuǎn)移至患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)最常見，其次是頸外側(cè)淋巴結(jié)[5]，偶爾也有跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

PMC的治療目前主要以手術(shù)切除為主，術(shù)后內(nèi)分泌治療為輔，如術(shù)后病理證實有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后可行碘131放射治療，但最佳手術(shù)方式目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一意見。PMC手術(shù)方式的爭議主要在于是否必要行甲狀腺全切、是否行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。Yu XM等[6]通過研究認(rèn)為，對于PMC的手術(shù)治療，甲狀腺全切或近全切是較合理的，如術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可同時行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除術(shù)，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式的患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率較僅僅行同側(cè)甲狀腺部分切除的患者腫瘤復(fù)發(fā)率明細(xì)降低。而Londero SC等[7]通過對1996—2008年間收治的406例PMC患者不同手術(shù)方式術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實行甲狀腺全切術(shù)和甲狀腺部分切除術(shù)的PMC患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)差別無統(tǒng)計學(xué)意義。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PMC的特點之一，以中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(central lymph node，CLN)多見[8]，大多數(shù)學(xué)者[9-10]通過研究認(rèn)為，對于PMC手術(shù)治療，切除腫瘤的同時，對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃能減少術(shù)后治療復(fù)發(fā)率，甚至建議對于放射性碘攝取陰性的淋巴結(jié)行預(yù)防性清掃。而So YK[11]等認(rèn)為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃非但不能降低術(shù)后PMC的復(fù)發(fā)率，且增加了損傷甲狀旁腺而導(dǎo)致的術(shù)后低鈣血癥的風(fēng)險。在本研究中，實行患側(cè)甲狀腺全切術(shù)+峽部切除+對側(cè)甲狀腺大部分切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)患者和實行患側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)患者5年及10年的復(fù)發(fā)率無明顯差別，但術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率前者比后者明顯升高，和So YK等的研究結(jié)果一致。

目前治療PMC有多種手術(shù)方式，手術(shù)方式的選擇既要考慮腫瘤的根治效果，也應(yīng)該顧及患者術(shù)后生活質(zhì)量[12]。何種術(shù)式為最佳選擇目前尚無統(tǒng)一意見，本研究在術(shù)后追蹤隨訪中權(quán)衡不同術(shù)式對治療PMC結(jié)果的利弊，認(rèn)為實行患側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)對治療PMC是安全可取的。

[1] VIRK RK, VAN DYKE AL, FINKELSTEIN A, et al. BRAF(V600E) mutation in papillary thyroid microcarcinoma: a genotype-phenotype correlation[J]. Modern pathology, 2012,27(2):161-165.

[2] 沈樑，張帥，古維立，等.甲狀腺腫瘤血管內(nèi)皮生長因子,環(huán)氧合酶-2表達(dá)和臨床意義[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院,2014,4(40):11-14.

[3] 巫泓生，張帥，古維立.有關(guān)甲狀腺癌腫瘤標(biāo)志物的探討[J]. 實用醫(yī)學(xué), 2009, 25(22):3900-3902.

[4] LOMBARDI CP, BELLANTONE R, DE CREA C, et al. Papillarythyroid microcarcinoma: extrathyroidal extension, lymph node metastases, and risk factors for recurrence in a high prevalence of goiter area[J]. World J Surg, 2010,34 (6): 1214-1221.

[5] SO YK, SON YI, HONG SD, et al. Subclinical lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma: a study of 551 resections[J]. Surgery, 2010,148(3): 526-531.

[6] YU XM, LLOYD R, CHEN H. Current treatmentof papillarythyroid microcarcinoma[J]. Adv Surg, 2012, 46:191-203.

[7] LONDERO SC, KROGDAHL A, BASTHOLT L, et al. Papillarythyroid microcarcinoma in Denmark 1996-2008: A national study of epidemiology and clinical significance[J]. Thyroid, 2013, 58(4):301-309.

[8] LIM YC, CHOI EC, YOON YH, et al. Central lymph node metastases in unilateral papillary thyroid microcarcinoma[J]. Br J Surg, 2009,96(3):253-257.

[9] HYUN SM, SONG HY, KIM SY, et al. Impact of combined prophylactic unilateral central neck dissection and hemithyroidectomy in patients with papillarythyroid microcarcinoma[J]. Ann Surg Oncol, 2012,19(2): 591-6.

[10] CALISKAN M, PARK JH, JEONG JS, et al. Role of prophylactic ipsilateral central compartment lymph node dissection in papillary thyroid microcarcinoma[J]. Endocr J, 2012,59(4):305-311.

[11] SO YK, SEO MY, SON YL. Prophylactic central lymph node dissection for clinically node-negative papillary thyroid microcarcinoma: influence on serum thyroglobulin level, recurrence rate, and postoperative complications[J]. Surgery, 2012,151(2):192-198.

[12] 唐國文.甲狀腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量評估[J]. 廣州醫(yī)藥,2014,1(45):42- 44.

Prognosis of papillary thyroid microcarcinoma from different operation approaches

ObjectiveTo follow-up 186 cases of papillary thyroid microcarcinoma and analyse their tumor recurrence rate、survival rate and complicationg after 5 and 10 years postoperation, to investigate prognosis of papillary thyroid microcarcinoma from different operation approaches.Methods186 cases of papillary thyroid microcarcinoma were from 1993 to 2003. All the patients were divided into two groups,102 cases(group Ⅰ) performed with resection of the majority of thyroid gland, and 84 caces(group Ⅱ) performed with total thyroidectomy, thyroidectomy+isthmus thyroidectomy+contralateral thyroid lobectomy+central lymph node ablation.ResultsThe recurrence and survival rates after 5 and 10 years were not significantly different between the two groups, but compared group Ⅰ, the incidences of hypocalcemia and hypothyroidism were higher in group Ⅱ(P<0.05).ConclusionPapillary thyroid microcarcinoma had better prognosis. Resection of the majority of thyroid gland treating papillary thyroid microcarcinoma is safe and feasible.

Papillary Thyroid Microcarcinoma; Operation Aproach; Prognosis

曹天生，E-mail: caotiansheng2088@sina.com

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.05.015

2016- 05-24)