黃冠又　張　欣　明　悅　曹楚南　甘鴻川

貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科(貴陽 550081)

Huang Guanyou, Zhang Xin, Ming Yue, et al.

Department of Neurosurgery, Second People’s Hospital of Guiyang, Guiyang 550081,China

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174例高血壓基底節(jié)腦出血內(nèi)科治療及預(yù)后因素分析

黃冠又張欣明悅曹楚南甘鴻川

貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科(貴陽 550081)

目的探討內(nèi)科治療的高血壓基底節(jié)區(qū)出血的療效及預(yù)后相關(guān)的因素。方法回顧性分析2005年4月—2014年12月貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的174例高血壓腦出血患者的臨床資料，所有患者均采用內(nèi)科保守治療，對療效及影響患者預(yù)后的因素進(jìn)行分析。結(jié)果174例患者中，死亡50例，持續(xù)植物生存狀態(tài)4例，對124例存活患者進(jìn)行隨訪，隨訪時間2～117個月，隨訪ADL分級Ⅰ級43例，Ⅱ級53例，Ⅲ級21例，Ⅳ級3例，Ⅴ級4例，預(yù)后較好者(ADL分級Ⅰ～Ⅱ級)96例，預(yù)后不良者(ADL分級Ⅲ～Ⅴ級)28例。χ2檢驗顯示入院 GCS評分和出血量是影響患者預(yù)后的因素。結(jié)論影響高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的預(yù)后因素較多，GCS評分較高、出血量少的患者可采用內(nèi)科治療，多數(shù)患者預(yù)后較好。

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血

HuangGuanyou,ZhangXin,MingYue,etal.

DepartmentofNeurosurgery,SecondPeople’sHospitalofGuiyang,Guiyang550081,China

基底節(jié)區(qū)是高血壓性腦出血的好發(fā)部位，有較高的死亡率和致殘率，常常合并多種并發(fā)癥。對于出血量較小者可采用內(nèi)科保守治療，內(nèi)科治療在防止該病引起的腦缺血、腦水腫及神經(jīng)功能損傷等問題上起了重要作用[1]。本研究對我院神經(jīng)外科收治的隨訪資料完整的174例內(nèi)科保守治療的高血壓腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，評價其治療效果并分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2005年4月—2014年12月貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的174例高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者作為研究對象，均采用內(nèi)科保守治療。所有患者均符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行頭顱CT檢查確診。其中男96例，女78例，年齡(34～93)歲，平均年齡59歲。出血部位均位于基底節(jié)區(qū)，其中左側(cè)92例，右側(cè)81例，雙側(cè)出血1例，出血量根據(jù)多田公式計算，血腫量≤10 mL有35例，10～20 mL有72例，20～30 mL有60例，≥40 mL有7例。出血破入腦室者43例。患者臨床癥狀以肢體功能障礙和言語障礙最為多見，其次是頭痛、頭昏、嘔吐和意識障礙等。

1.2治療方式174例高血壓腦出血患者均采用內(nèi)科保守治療方法，治療手段主要有降低顱內(nèi)壓、控制血壓、止血、營養(yǎng)神經(jīng)以及積極防治并發(fā)癥(肺部感染、電解質(zhì)紊亂、消化道出血等)等。對高血壓病人積極控制血壓，對出血破入腦室者止血治療，保持水電解質(zhì)平衡及支持治療。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，將隨訪的組別分為預(yù)后良好組(ADL分級Ⅰ～Ⅱ級)和預(yù)后不良組(ADL分級Ⅲ～Ⅴ級)。采用χ2檢驗對隨訪ADL分級差異的相關(guān)因素進(jìn)行分析，檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

174例患者存活124例，死亡50例，持續(xù)植物生存狀態(tài)4例， 70例合并不同程度并發(fā)癥，最多見的并發(fā)癥有肺部感染(62例)、電解質(zhì)紊亂(43例)、應(yīng)激性血糖升高(55例)及消化道出血(20例)。對124例存活患者隨訪，隨訪結(jié)果見表1。ADL分級Ⅰ級43例，Ⅱ級 53例，Ⅲ級21例，Ⅳ級3例，Ⅴ級4例，預(yù)后較好者(ADL分級Ⅰ～Ⅱ級)96例，預(yù)后不良者(ADL分級Ⅲ～Ⅴ級)28例。經(jīng)χ2檢驗顯示，入院時GCS評分和出血量與患者預(yù)后有關(guān)。GCS評分越高，出血量越少，患者預(yù)后較好，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　患者GCS評分和出血量對預(yù)后的影響

3　討　論

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血起病急驟，發(fā)病主要與長期高血壓和腦動脈硬化引起的腦內(nèi)小動脈病理性改變有關(guān)。腦出血的急性期應(yīng)積極控制血壓，可以緩解早期血腫增長，但研究表明控制血壓并不能改善患者預(yù)后及神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸，可能與急性期血壓下降過快引起神經(jīng)功能不可逆的損傷有關(guān)，因此應(yīng)注意平穩(wěn)降壓，保證有效腦灌注壓，避免神經(jīng)功能的進(jìn)一步惡化[2]。本組174例患者均有高血壓病史，多數(shù)患者沒有規(guī)律口服降壓藥或監(jiān)測血壓，對于有高血壓病史的患者而言，平時應(yīng)注意血壓的監(jiān)測與控制，并加強(qiáng)對高血壓的早期診斷和治療。

本研究結(jié)果提示GCS評分較高的患者預(yù)后一般較好，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。入院時GCS評分是判斷患者意識狀態(tài)的重要指標(biāo)，GCS評分越高，說明意識障礙程度越淺，其預(yù)后相對較好，本組103例患者入院時GCS評分在13～15分之間，經(jīng)治療隨訪84例(81.5%)ADL分級I～I(xiàn)I級。相反，治療前GCS評分的越低，隨之意識障礙程度加深，反映腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能受損程度越重，患者往往合并中樞性呼吸及循環(huán)衰竭，患者預(yù)后越差，相關(guān)并發(fā)癥也越多[3]。有研究表明GCS評分5～8分的高血壓腦出血患者早期腦的糖無氧代謝會顯著增加，因此建議盡早進(jìn)行干預(yù)，如加強(qiáng)供氧，早期氣管切開有助于改善血供，可以阻止病情惡性發(fā)展，改善患者預(yù)后[4]。

對于出血量大的患者，因血腫的占位效應(yīng)容易導(dǎo)致腦組織受壓和移位，引起腦組織損傷，嚴(yán)重可引起腦疝，危及患者生命，此時應(yīng)盡快手術(shù)清除顱內(nèi)血腫，降低顱高壓[5]。本組50例死亡患者，多因顱內(nèi)出血量較大，出血大于30 mL，因各種原因沒有及時采取手術(shù)治療清除血腫，錯過治療最佳時機(jī)，最終因腦干功能衰竭或嚴(yán)重并發(fā)癥死亡。本組89例患者出血量≤20 mL，最終隨訪ADL分級Ⅰ～Ⅱ級有78例(87.6%)，表明出血量的大小直接影響腦出血的嚴(yán)重程度，說明患者死亡率與出血量呈正相關(guān)。隨著出血量的增多，破入腦室的幾率越大，更易出現(xiàn)高熱、肺部感染等并發(fā)癥，患者生存時間越短[6]。

相關(guān)文獻(xiàn)研究表明影響高血壓腦出血患者預(yù)后的因素還有年齡、出血破入腦室、肺部感染等[6-8]。Smajlovic等[7]認(rèn)為年齡、出血破入腦室均是高血壓腦出血患者預(yù)后的獨立危險因素，高齡患者越容易出現(xiàn)腦出血，且易合并多種基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，破入腦室出血量大于20 mL則預(yù)后不良，破入腦室系統(tǒng)范圍越大，預(yù)后也越差。研究表明高血壓腦出血患者并發(fā)肺部感染預(yù)后較差，不僅與臨床病理特征有關(guān)，也與肺部感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征相關(guān)。GCS評分低于8分和持續(xù)顱高壓也是院內(nèi)肺部感染的高危因素[8]。本組部分病例雖然年齡較大，出血破入腦室，但出血量不多，治療期間也出現(xiàn)肺部感染、電解質(zhì)紊亂及消化道出血等并發(fā)癥，但經(jīng)針對性治療后，患者預(yù)后相對較好，隨訪結(jié)果也較為理想，部分患者生活能自理，說明出血量仍然是影響高血壓腦出血患者預(yù)后的主要因素，其他因素只有在出血量明顯增多的情況才起作用。

針對血腫量較小，神志清楚的患者可采用內(nèi)科保守治療，治療的關(guān)鍵在于有效控制腦出血和腦水腫，應(yīng)用鈣離子阻滯劑可有效減輕腦水腫和腦缺血，能降低神經(jīng)功能缺損[9]。早期可行針灸并鼓勵患者做主動鍛煉，盡早下床活動，進(jìn)行肢體功能鍛煉，有利于肢體功能的恢復(fù)。出血量大者應(yīng)及時采取手術(shù)方式挽救生命，迅速有效的解除急性顱高壓，包括YL-1、軟通道技術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)方式已在基層醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用，療效顯著[10-11]。

本研究表明發(fā)病時的GCS評分和出血量是影響高血壓腦出血預(yù)后的主要因素，對于出血量少、GCS評分高的患者可采用合理的內(nèi)科治療，多數(shù)患者能取得較好療效，預(yù)后相對較好。

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Prognostic factors and analysis on 174 patients of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia with conservative treatment

s】ObjectiveTo investigate treatment efficacy and the factors influencing prognosis of conservative treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia.MethodsA retrospective analysis was conducted on the clinical data of 174 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia who were admitted to our hospital during the period from April 2005 to December 2014. All the patients were given internal medicine conservative treatment and followed up to observe the clinical curative effect to analyze the prognosis.ResultsOf the 174 patients, 50 patients died and 4 patients were persistent vegetative state. 124 patients were followed up for 2-117 months and they were classified according to ability of daily life(ADL) prognosis scale: 43 cases were in I grade, 53 cases in II grade, 21 cases in III grade, 3 cases in IV grade, 4 cases in V grade. 96 cases achieved favourable outcomes and 28 cases got poor outcomes.The results of Chi square test revealed that GCS scale and intracerebral hemorrhage volume were the factors influencing prognostic of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia.ConclusionThere were many prognosis factors related with hypertensive intracerebral hemorrhage. The curative effect and prognosis in patients with conservative treatment is obvious in these patients with high GCS scale and less intracerebral hemorrhage volume.

Hith blood pressure; Basal ganglia; Intracerebral hemorrhage

貴陽市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次創(chuàng)新型青年衛(wèi)生人才培養(yǎng)計劃項目(2014筑衛(wèi)計科技合同009號)

甘鴻川，E-mail：ghc7669@163.com

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.05.008

2016- 05-11)