路來(lái)金,賈曉燕

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 手外科,吉林 長(zhǎng)春　130021)

?

專家論壇

腕月骨無(wú)菌性壞死的臨床進(jìn)展*

路來(lái)金,賈曉燕

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 手外科,吉林 長(zhǎng)春130021)

月骨無(wú)菌性壞死是由于缺血導(dǎo)致的月骨壞死，根據(jù)疾病的分期所采用的治療方法雖多達(dá)20余種，但尚無(wú)任何方法能用于所有的病例，也無(wú)任何方法能使已發(fā)生碎裂的月骨恢復(fù)原有的形狀和功能，傳統(tǒng)的治療方法主要包括保守治療、生物學(xué)方法、生物力學(xué)的方法、月骨的切除與替代術(shù)、近排腕骨切除術(shù)、全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。月骨無(wú)菌性壞死病因仍然不清楚，隨著對(duì)病因的研究，以期完善基因、病毒及代謝理論的發(fā)展，盡早為Kienb?ck’s病提供基因及分子水平的治療方法。

月骨；無(wú)菌性壞死；臨床進(jìn)展

腕月骨無(wú)菌性壞死是腕關(guān)節(jié)疼痛及致殘的主要病癥之一，近年來(lái)發(fā)病率有所上升，這與先進(jìn)診斷儀器的應(yīng)用和臨床重視程度的提高有關(guān)。該病由Peste于1843年發(fā)現(xiàn)，Kienb?ck于1910 年首先對(duì)其臨床及X線表現(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)的描述，故被稱為Kienb?ck病，該病以月骨缺血性壞死為病理基礎(chǔ)，以月骨的塌陷、碎裂為主要影像學(xué)表現(xiàn)，以頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙和手的握力低下為臨床體征，多見于男性體力勞動(dòng)者。雖經(jīng)近百年在臨床診斷和治療效果上取得了較大進(jìn)步，但直至目前，該病仍是病因不清，伴之而來(lái)的是手術(shù)方法雖然多達(dá)20多種，可療效難于肯定；任何一種手術(shù)方法均難于適應(yīng)所有的病例，不能使已塌陷、碎裂的月骨恢復(fù)原有的形狀和功能。并且由于本病缺乏特有的臨床體征，早期難于診斷和鑒別，導(dǎo)致晚期發(fā)生腕關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并進(jìn)一步導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能的完全喪失。

本文結(jié)合近期國(guó)內(nèi)外發(fā)表論文，擬就腕月骨無(wú)菌性壞死的病因?qū)W研究、臨床分期、早期診斷和治療效果作一回顧性闡述，以供同道們參考。

1　病因?qū)W研究

月骨無(wú)菌性壞死的病因至今不清，人們發(fā)現(xiàn)了很多致病的易感因素，但無(wú)一是決定性因素。然而我們可以根據(jù)這些易感因素設(shè)計(jì)手術(shù)方法做出治療的選擇。

1.1解剖學(xué)因素目前大致可分為外因?qū)W和內(nèi)因?qū)W。

1.1.1其外因?qū)W是由Peste[1]、Kienb?ck等提出，認(rèn)為月骨缺血性壞死是由于腕關(guān)節(jié)發(fā)生反復(fù)損傷引起的月骨滋養(yǎng)血管斷裂所導(dǎo)致。但月骨血運(yùn)來(lái)源豐富，月骨雖然大部為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，但掌、背側(cè)緣的滋養(yǎng)血管較多，不易發(fā)生血運(yùn)障礙。

1.1.2內(nèi)因?qū)W由Hultén[2]所提出，認(rèn)為月骨的應(yīng)力相對(duì)集中和所受的負(fù)荷增加是由尺骨遠(yuǎn)端的負(fù)變異造成的，從而使月骨內(nèi)微血管受到不同程度的損傷甚至是骨折，乃至于產(chǎn)生月骨缺血性壞死。但D’hoors等[3]在研究報(bào)告中指出尺骨負(fù)變異存在著種族上的差別，即尺骨負(fù)變異在正常組與患腕并無(wú)顯著差異性，對(duì)于亞洲人種來(lái)說(shuō)尺骨負(fù)變異僅占30%。在國(guó)內(nèi)，田光磊等[4]人對(duì)月骨無(wú)菌性壞死28例、31側(cè)患腕進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，38.7%為尺骨負(fù)變異；對(duì)31側(cè)正常腕關(guān)節(jié)X線片進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析得出38.7%為尺骨負(fù)變異。這些都與D’hoors等的研究報(bào)告結(jié)論相一致，也就是說(shuō)Kienb?ck’s病的病因難歸于其內(nèi)因?qū)W說(shuō)。

筆者研究團(tuán)隊(duì)[5]通過(guò)觀測(cè)100側(cè)腕月骨標(biāo)本，并證實(shí)了月骨的滋養(yǎng)血管孔較為豐富，共計(jì)581個(gè)，其中背側(cè)平均為3.75個(gè)，掌側(cè)平均為2.06個(gè)；但無(wú)掌側(cè)滋養(yǎng)孔的有6例，其比例占6%；另外，有14例是掌側(cè)滋養(yǎng)孔大且多于背側(cè)；100側(cè)標(biāo)本中占20%的月骨血運(yùn)是單一由掌側(cè)或背側(cè)供血，這與國(guó)外Lee[6]的研究報(bào)告結(jié)論相一致。同時(shí)我們進(jìn)行了月骨內(nèi)微組織結(jié)構(gòu)X線及生物力學(xué)的研究，由此我們認(rèn)為月骨內(nèi)外多種因素共同作用的結(jié)果才是月骨無(wú)菌性壞死的患病原因：病變的基礎(chǔ)為單側(cè)主干型供血的月骨，病變的誘因?yàn)樵鹿钦魄?，從而使更大的?fù)荷作用于月骨近側(cè)關(guān)節(jié)面和月骨掌側(cè)半，導(dǎo)致其骨小梁斷裂及供營(yíng)養(yǎng)血管損傷，使月骨缺血性改變，發(fā)生骨硬化、塌陷，甚至碎裂。

1.2患者的個(gè)人因素Kienb?ck病多發(fā)于青壯年，在兒童和老年人中偶有發(fā)生，目前最小發(fā)病年齡為6歲[7]。在腦癱的患者中發(fā)現(xiàn)了Kienb?ck病，可能與反復(fù)微創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)過(guò)度的壓力及尺骨負(fù)變異有關(guān)[8]。同時(shí)在一些系統(tǒng)性疾病如系統(tǒng)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和克羅恩中也有Kienb?ck病的報(bào)道。目前一些研究集中在抗磷脂抗體的研究，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)這種抗體在Kienb?ck病中很常見[9-10]。

2　臨床分期

疾病的臨床分期是為了臨床治療，月骨無(wú)菌性壞死的分期是以X線為基礎(chǔ)，最常見且臨床指導(dǎo)意義最大的是Lichtman[11]分期方法，具有很好的可靠性和可重復(fù)性。Ⅰ期：X線片顯示正常的月骨形狀和密度，但MRI和骨掃描可顯示月骨的彌漫性低信號(hào)和核濃聚，表明月骨已出現(xiàn)缺血性改變。Ⅱ期：X線平片上可見月骨彌漫性的骨硬化，密度增高，可有骨折線，但骨的形狀和關(guān)節(jié)面完整。Ⅲ期在Ⅱ期基礎(chǔ)上可見月骨塌陷，這期又被分為兩個(gè)亞型：ⅢA期中月骨與周圍腕骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系正常；ⅢB期則可見月骨塌陷、舟骨旋轉(zhuǎn)、頭狀骨近端移位和腕骨高度變化，代表性X線表現(xiàn)為舟骨環(huán)形征的出現(xiàn)。Goldfarb等[12]提出橈舟角大于60°被定義為ⅢB期。Ⅳ期：在ⅢB期基礎(chǔ)上可在橈腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，如：關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面的硬化等。

Bain等[13]在關(guān)節(jié)鏡下根據(jù)壞死月骨關(guān)節(jié)面累及的部分將月骨壞死分成4期，Ⅰ期：壞死月骨關(guān)節(jié)面單純累及橈骨關(guān)節(jié)面。Ⅱ期：壞死月骨關(guān)節(jié)面單純發(fā)生于頭狀骨關(guān)節(jié)面。Ⅲ期：壞死月骨關(guān)節(jié)面同時(shí)累及橈骨關(guān)節(jié)面和頭狀骨關(guān)節(jié)面。Ⅳ期：所有月骨關(guān)節(jié)面均累及。

3　如何提高早期診斷率

Kienb?ck病的一大特點(diǎn)是早期診斷率低，其原因是本病早期癥狀不典型，非常容易和腕尺側(cè)疼痛、腕關(guān)節(jié)軟組織挫傷、腕關(guān)節(jié)滑膜炎、骨折及慢性勞損等相混淆，而早期X線片無(wú)改變，故易漏診而延誤治療。因此，提高本病的早期診斷率是降低致殘率和提高療效的關(guān)鍵。

在臨床癥狀上本病較為典型的“三聯(lián)征”為：腕關(guān)節(jié)頑固性疼痛、月骨區(qū)壓痛、腕關(guān)節(jié)功能明顯障礙和手的握力低下，在程度上相一致。而腕部的軟組織腫脹、第三掌骨的軸向叩痛等作為輔助體征。X線片分級(jí)是腕月骨無(wú)菌性壞死的最基本檢查方法，應(yīng)具有系統(tǒng)的、正確的觀測(cè)方法。以PA位為標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)兩側(cè)對(duì)比，觀測(cè)月骨的位置、形狀、密度、是否有關(guān)節(jié)面的硬化以及骨小梁的斷裂、骨折、碎裂等。正位像常規(guī)觀測(cè)腕高指數(shù)(CHR)、月骨裸露度、尺骨有無(wú)變異等；側(cè)位像觀測(cè)舟月角(SLA)、橈月角(RLA)、斯塔爾指數(shù)(Stahl index)、頭月角(CLA)等。核磁共振成像在T1和T2加強(qiáng)像上均表現(xiàn)為低信號(hào)，對(duì)腕骨的缺血性改變敏感性強(qiáng)，釓增強(qiáng)可以區(qū)分月骨壞死區(qū)和修復(fù)區(qū)[14]。因此，對(duì)于Kienb?ck病的早期診斷具有重要意義，而且對(duì)于判斷病程轉(zhuǎn)歸和治療效果具有不可取代的作用。

4　治療方法的選擇

4.1保守治療月骨無(wú)菌性壞死Ⅰ期病變的病人可采用保守治療，即采用夾板或石膏固定腕關(guān)節(jié)2至3個(gè)月，以減少對(duì)月骨的刺激和關(guān)節(jié)面承受的應(yīng)力，促進(jìn)月骨血運(yùn)的恢復(fù)和骨折的自愈。但月骨缺血性壞死是一個(gè)不斷發(fā)展的過(guò)程，Kristensen等[15]對(duì)23例患者采用臨時(shí)外固定并與26例未經(jīng)任何治療的患者進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)二者治療效果并無(wú)明顯差異，并且在隨訪中發(fā)現(xiàn)，所有月骨都出現(xiàn)退行性改變，可見腕骨塌陷，其中67%的患者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀。Lichtman和Degnan認(rèn)為長(zhǎng)期的制動(dòng)并不能阻止腕關(guān)節(jié)的塌陷[16]。

4.2手術(shù)治療手術(shù)方法適用本病的Ⅱ～Ⅳ期及Ⅰ期保守治療無(wú)效的病例。手術(shù)方法目前主要分為5大類：生物學(xué)方法、生物力學(xué)的方法、月骨的切除與替代術(shù)、近排腕骨切除術(shù)、全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。

4.2.1生物學(xué)方法以重建月骨內(nèi)血運(yùn)為目標(biāo)，是針對(duì)月骨的外因?qū)W說(shuō)而設(shè)計(jì)，血運(yùn)重建的術(shù)式有很多，常用的有血管束植入術(shù)、帶血管蒂植入術(shù)、帶筋膜蒂植入術(shù)、帶肌蒂的骨瓣植入術(shù)、BMP纖維蛋白膠復(fù)合體重建月骨術(shù)等，即可骨內(nèi)減壓，又可憑借新生血管與骨內(nèi)原有血管吻合，提高充足的血供及活骨，從而可以促進(jìn)月骨自身修復(fù)能力，實(shí)現(xiàn)骨內(nèi)血運(yùn)重建和骨再生。

4.2.1.1帶血管蒂的橈骨遠(yuǎn)端骨瓣移位填塞月骨術(shù)治療月骨壞死的移植骨塊血運(yùn)主要是以第4、5伸肌鞘管動(dòng)脈為血管蒂的骨瓣進(jìn)行移植，該血管蒂長(zhǎng)，游離后可達(dá)所有腕骨，特別適合月骨再血管化手術(shù)。Moran 等[17]對(duì)26 例月骨缺血性壞死患者采用第4、5 伸肌鞘管動(dòng)脈為蒂行橈骨遠(yuǎn)端骨瓣移位治療，其中12 例Lichtman Ⅱ期、10 例Ⅲ A 期、4 例Ⅲ B 期，術(shù)后平均隨訪31個(gè)月，發(fā)現(xiàn)其中24 例患者腕部疼痛明顯緩解；所有患者患腕握力從術(shù)前為健側(cè)的50% 增加到89% ；20 例患者X 線片提示無(wú)腕骨進(jìn)行性塌陷；17 例患者術(shù)后平均20個(gè)月MRI 隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，其中14 例患者月骨再血管化。

4.2.1.2BMP纖維蛋白膠復(fù)合體重建月骨術(shù)Jones等[18]采用第 1 背側(cè)掌骨血管蒂重建月骨血運(yùn)，同時(shí)用 BMP作為輔助劑治療月骨缺血性壞死1例，術(shù)后MRI 檢查提示月骨血運(yùn)重建，因此認(rèn)為本術(shù)式對(duì)于早期病例是有一定療效的，但對(duì)于晚期的療效不肯定。

4.2.1.3帶血管蒂豌豆骨瓣植入術(shù)本術(shù)式先將壞死月骨挖空，然后將血供來(lái)自腕尺動(dòng)脈的豌豆骨瓣連同部分尺側(cè)腕屈肌腱一同移位至月骨背側(cè)骨殼內(nèi)，月骨的橈月關(guān)節(jié)面保持完整。Daecke 等[19]對(duì)23 例Lichtman Ⅱ～Ⅲ A 期患者采用帶血管蒂豌豆骨瓣移位填塞月骨骨殼，術(shù)后平均隨訪12 年發(fā)現(xiàn)，20 例患者術(shù)前腕部疼痛癥狀緩解，腕部活動(dòng)度達(dá)健側(cè)的80%，其中20例患者有術(shù)前X線，與術(shù)后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，6例患者骨缺血性壞死無(wú)進(jìn)一步發(fā)展，7例患者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎改變。

4.2.1.4游離髂骨瓣移植術(shù)Gabl等[20]對(duì)18例Lichtman Ⅲ 期患者植入游離帶血運(yùn)的髂骨瓣，同時(shí)運(yùn)用外固定促進(jìn)骨愈合，緩解月骨壓力。在術(shù)后5年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，16例患者移植骨塊與月骨愈合，沒(méi)有出現(xiàn)月骨的塌陷。2例患者出現(xiàn)不愈合和骨吸收。Arora等[21]通過(guò)對(duì)16例患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪病例中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展和腕骨塌陷。

4.2.2生物力學(xué)的方法是以本病的內(nèi)因?qū)W說(shuō)所設(shè)計(jì)的。手術(shù)方法包括：橈骨短縮術(shù)、尺骨延長(zhǎng)術(shù)、橈骨楔狀切骨術(shù)、舟-大-小多角骨短縮術(shù)、頭狀骨短縮術(shù)、橈骨遠(yuǎn)端內(nèi)部減壓術(shù)等。其原理是分散由頭狀骨傳導(dǎo)的軸向壓力，從而使月骨負(fù)荷減小、關(guān)節(jié)面的應(yīng)力降低，提高壞死月骨的自身恢復(fù)能力，使其血運(yùn)重建。對(duì)尺骨負(fù)變異患者主要采用尺橈骨均衡術(shù)，主要包括尺骨延長(zhǎng)術(shù)和橈骨截骨短縮術(shù)；對(duì)于尺骨中性變異或者正變異的患者，關(guān)節(jié)水平的手術(shù)還包括橈骨閉合楔形截骨術(shù)、橈骨遠(yuǎn)端內(nèi)部減壓術(shù)、頭狀骨腰部截骨短縮術(shù)(或合并頭狀骨鉤骨融合術(shù))。

4.2.2.1橈骨截骨短縮術(shù)該術(shù)式適用于尺骨負(fù)變異的Lichtman Ⅱ-Ⅲ A 期患者。一些研究已經(jīng)表明橈骨短縮的結(jié)果優(yōu)于尺骨延長(zhǎng)，尺骨延長(zhǎng)更易出現(xiàn)骨不愈合和橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)相關(guān)的問(wèn)題[22]。橈骨截骨短縮術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，且骨不愈合率較低。Raven 等[23]對(duì)12 例患者采用橈骨截骨短縮術(shù)治療，其中LichtmanⅢ B 期1例，其余為Ⅱ期和ⅢA期，其中9 例平均隨訪22年發(fā)現(xiàn)，患者腕部疼痛癥狀緩解，患腕握力達(dá)健側(cè)的90%，8 例隨訪期間Lichtman 分期無(wú)改變；僅有3 例提示月骨有輕度的進(jìn)一步破壞，大部分患者疼痛緩解并且獲得了很好的功能。Viljakka 等[24]對(duì)16 例患者采用橈骨截骨短縮術(shù)治療，平均隨訪32 年發(fā)現(xiàn)，患者腕部疼痛癥狀緩解，患腕握力達(dá)健側(cè)的95%，其中56%的患者隨訪期間Lichtman 分期無(wú)改變；所有患者的月骨血運(yùn)有改善，近一半的患者月骨形狀沒(méi)有改變。因此，采用橈骨截骨短縮術(shù)對(duì)于Lichtman Ⅱ～Ⅲ A的患者是一很好的選擇，可以獲得滿意效果。橈骨短縮術(shù)用于Lichtman ⅢB患者存在爭(zhēng)議。Altay 等[25]比較了此術(shù)式用于LichtmanⅢ A(13例) 和LichtmanⅢ B(10例)患者效果，通過(guò)平均隨訪85個(gè)月發(fā)現(xiàn)，這個(gè)術(shù)式在緩解疼痛和提高活動(dòng)度方面與疾病分期沒(méi)有明顯關(guān)系，橈骨短縮術(shù)可以用于Lichtman ⅢB患者，但是缺乏影像學(xué)改善。

4.2.2.2橈骨楔形截骨術(shù)該術(shù)式可以改變橈骨尺偏角以降低對(duì)月骨的壓力。Koh等[26]對(duì)25例采用橈骨楔形截骨術(shù)治療的患者平均隨訪14.5年發(fā)現(xiàn)，患者腕部疼痛緩解，活動(dòng)度及握力提高，但是近3/4的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，因此此術(shù)式并沒(méi)有阻止疾病的進(jìn)展。

4.2.2.3橈尺骨遠(yuǎn)端內(nèi)部減壓術(shù)該術(shù)式是新提出的概念，主要用于LichtmanⅡ～Ⅲ A患者。Illaramendi 等[27]采用在橈尺骨遠(yuǎn)端開窗、刮除部分松質(zhì)骨的方法治療22 例Lichtman Ⅱ～Ⅲ A 期患者，術(shù)后平均隨訪10 年后發(fā)現(xiàn)，其中16例患者腕部疼痛癥狀緩解，4例患者存在輕度的疼痛。17例患者疾病沒(méi)有進(jìn)展，2例出現(xiàn)影像學(xué)改變，3例提示月骨有進(jìn)一步的破壞。Sherman 等[28]對(duì)7 例新鮮尸體標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)生物力學(xué)研究后認(rèn)為，該術(shù)式不能明顯降低月骨壓力。因此，該方法有效性仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

4.2.2.4頭狀骨腰部截骨短縮術(shù)該術(shù)式主要用于尺骨中性變異或正變異患者，采用頭狀骨腰部截骨短縮2 mm治療，可降低月骨壓力，從而促進(jìn)月骨再血管化。Rabarin 等[29]對(duì)12 例患者采用該術(shù)式治療，其中LichtmanⅡ期8例，Lichtman ⅢA期 4例，術(shù)后平均隨訪65.8 個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)患者腕部疼痛均緩解，腕活動(dòng)度改善，并且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥，術(shù)后平均3.6個(gè)月恢復(fù)原工作，且影像學(xué)檢查提示患者月骨均出現(xiàn)再血管化。

4.2.2.5舟骨大小多角骨間關(guān)節(jié)融合術(shù)(STT融合術(shù))局限性腕關(guān)節(jié)融合術(shù)可使腕關(guān)節(jié)軸向負(fù)荷傳導(dǎo)途徑改變，從而減小月骨負(fù)荷，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)組織修復(fù)、血供重建的目的。Van den Dungen 等[30]比較了保守治療(19例)和STT融合術(shù)(11例)分別治療月骨無(wú)菌性壞死的效果，通過(guò)平均隨訪13年發(fā)現(xiàn)，STT融合術(shù)引起明顯的腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)消失，而且與保守治療相比需要更長(zhǎng)的愈合時(shí)間。Hohendorff等[31]比較了近排腕骨切除術(shù)(11例) 和STT融合術(shù)(8例)分別治療月骨無(wú)菌性壞死的效果，術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)，在STT融合術(shù)組患腕與健側(cè)腕關(guān)節(jié)相比，屈伸活動(dòng)度由54%下降到39%，握力由52.9%上升到62.1%，DASH評(píng)分由32.6下降到21.4，Mayo評(píng)分由50.6上升到57.9，而近排腕骨切除術(shù)組患腕與健側(cè)腕關(guān)節(jié)相比，屈伸活動(dòng)度由62.5%下降到57.0%，握力由38.6%上升到69.0%，DASH評(píng)分由36.7下降到18.9，Mayo評(píng)分由54.6上升到66.0，因此他們認(rèn)為近排腕骨切除術(shù)較STT融合術(shù)獲得了更好的臨床效果。

4.2.3月骨的切除與替代術(shù)適用于Ⅲ～Ⅳ期月骨已塌陷、碎裂的病例，以首選頭狀骨下移、替代月骨術(shù)，而棄用單純的月骨切除術(shù)，原因是單純的月骨切除術(shù)往往會(huì)引發(fā)腕骨下移，致使腕骨排列紊亂，會(huì)出現(xiàn)腕痛和腕功能障礙。因此，選擇合適的替代方法以重建橈腕關(guān)節(jié)、恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能顯得極為重要。

4.2.3.1月骨切除、假體植入術(shù)主要包括肌腱瓣、硅膠、豌豆骨等替代摘除的月骨，但均因遠(yuǎn)期療效差而被淘汰。Mariconda等[32]報(bào)道了肌腱瓣雖然可充分填塞空腔，但肌腱強(qiáng)度較低，術(shù)后不能較好傳導(dǎo)應(yīng)力,而且術(shù)后容易出現(xiàn)腕骨間滑膜炎和橈舟關(guān)節(jié)變化。Viljakka等[33]指出硅膠植入是禁忌的，因?yàn)楣枘z雖然硬度高，但組織相容性差，容易發(fā)生脫位，并發(fā)硅膠滑膜炎，假體破壞磨損，加重鄰近關(guān)節(jié)損傷，因此難以滿足患者長(zhǎng)期功能的需求。Saffar[34]描述了用移位的帶血運(yùn)的豌豆骨來(lái)替代月骨，由于豌豆骨形狀細(xì)小導(dǎo)致頭狀骨下移，腕高比值降低，腕骨排列出現(xiàn)不穩(wěn)定趨勢(shì)，進(jìn)而出現(xiàn)腕痛和功能障礙。

4.2.3.2改良Graner法基于頭狀骨頭部與月骨橈骨窩面相似性，改良Graner術(shù)式主要是先將月骨切除，然后行頭狀骨切骨及將頭部下移，同時(shí)行腕骨間植骨及頭狀骨、舟骨、三角骨、鉤骨融合。Bartelmann等[35]回顧了1992至1995年3年中20例應(yīng)用改良Graner法治療月骨無(wú)菌性壞死的病例，其中17例患者獲得隨訪，發(fā)現(xiàn)患手握力達(dá)到健側(cè)手的67%，腕關(guān)節(jié)屈伸范圍平均為55°，其中4例患者仍主訴腕關(guān)節(jié)疼痛，X線顯示4例出現(xiàn)移位頭狀骨壞死，2例出現(xiàn)假關(guān)節(jié),5例出現(xiàn)橈腕關(guān)節(jié)炎。因此，他們認(rèn)為改良Graner法不適于月骨無(wú)菌性壞死的治療，他們支持STT關(guān)節(jié)融合術(shù)應(yīng)用于月骨無(wú)菌性壞死Ⅲ期患者。

4.2.3.3月骨切除、帶血管蒂頭狀骨移位術(shù)我們通過(guò)50側(cè)新鮮成人上肢標(biāo)本的解剖研究及100側(cè)腕骨標(biāo)本的測(cè)量，證明月骨近端關(guān)節(jié)面與頭狀骨的頭部關(guān)節(jié)面有較好的相似性，從而設(shè)計(jì)出了一種以骨間掌側(cè)動(dòng)脈背側(cè)支為血管蒂的頭狀骨移位術(shù)，即以頭狀骨替代壞死碎裂的月骨，該術(shù)式與Graner術(shù)式的不同之處在于：首先，移位的頭狀骨帶蒂，避免了頭狀骨近端的缺血、壞死；其次，該術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要融合月骨周圍腕骨，更易于操作。Jia 等[36]應(yīng)用富士壓敏薄膜測(cè)量離體標(biāo)本頭狀骨移位術(shù)后橈腕關(guān)節(jié)及腕中關(guān)節(jié)的應(yīng)力，結(jié)果表明手術(shù)前后應(yīng)力傳導(dǎo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床應(yīng)用60例。遠(yuǎn)期隨訪3～28年，即消除了腕痛，又恢復(fù)了腕關(guān)節(jié)的生理解剖結(jié)構(gòu)和大部分功能，是目前治療腕月骨無(wú)菌性壞死中晚期病例的首選方法。

4.2.4近排腕骨切除術(shù)對(duì)于Ⅳ期頭狀骨關(guān)節(jié)面完整，有舟骨、三角骨吸收破壞或有輕度橈腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者，可施行近排腕骨切除術(shù)。雖然近排腕骨切除后橈腕關(guān)節(jié)受力發(fā)生了巨大變化，而且近排腕骨切除的生物力學(xué)上的一些負(fù)面結(jié)果出現(xiàn)。但這并不妨礙良好的臨床療效，隨著長(zhǎng)期隨訪資料的累積,逐漸顯示了該手術(shù)的穩(wěn)定療效[37-38]。

4.2.5橈腕關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于Ⅳ期嚴(yán)重腕關(guān)節(jié)炎的病例，可消除腕痛、保持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定和手的握力，但腕關(guān)節(jié)喪失全部功能。所以，橈腕關(guān)節(jié)融合術(shù)不易被病人接受。

4.3其它手術(shù)方法神經(jīng)切斷術(shù)主要是切斷骨間背側(cè)神經(jīng)至腕關(guān)節(jié)的分支，可緩解腕關(guān)節(jié)疼痛?？蓡为?dú)使用神經(jīng)切斷術(shù)或聯(lián)合上述兩個(gè)術(shù)式治療晚期月骨無(wú)菌性壞死。Schweizer 等[39]報(bào)道70例應(yīng)用神經(jīng)切斷術(shù)治療腕關(guān)節(jié)疾病的病例，其中11例是月骨無(wú)菌性壞死患者,平均隨訪9.6年，發(fā)現(xiàn)近2/3患者出現(xiàn)客觀指標(biāo)改善，近一半患者出現(xiàn)完全或明顯的疼痛緩解。

近來(lái)有報(bào)道將體外震波碎石技術(shù)(ESWT)應(yīng)用于治療月骨無(wú)菌性壞死的患者，在緩解腕關(guān)節(jié)疼痛和改善腕關(guān)節(jié)功能上有效果，但缺乏長(zhǎng)期的隨訪。

月骨無(wú)菌性壞死很少在兒童期發(fā)病。一旦發(fā)病，治療應(yīng)以保守治療為主[40]。Kalb 等[41]發(fā)現(xiàn)，青少年患者月骨有自發(fā)血運(yùn)重建的可能，因此建議年齡在14 歲以下的患兒宜選擇患腕制動(dòng)并定期MRI 隨訪。對(duì)于保守治療無(wú)效的青少年患者推薦行橈骨短縮術(shù)[42]。

5　展望

目前針對(duì)病因和疾病分期設(shè)計(jì)的各種手術(shù)方法療效難于肯定，Lindsay等[43]對(duì)1998～2008年在PubMed、Medline和Crochrane報(bào)道的Kienb?ck病治療效果文章進(jìn)行系統(tǒng)研究，在比較腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度、握力和放射線學(xué)結(jié)果之后證實(shí)沒(méi)有一種手術(shù)術(shù)式是完美的。月骨無(wú)菌性壞死病是一個(gè)不斷進(jìn)展的疾病，隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高和新的診斷手段的出現(xiàn)，進(jìn)一步擴(kuò)大了現(xiàn)有的治療方案，比如先進(jìn)的影像學(xué)手段可以發(fā)現(xiàn)早期的Kienb?ck病，并明確月骨的血運(yùn)狀態(tài)，此外，診斷性關(guān)節(jié)鏡的運(yùn)用可以使我們直接觀察到月骨的軟骨面變化情況，對(duì)疾病的診斷更準(zhǔn)確同時(shí)行適當(dāng)?shù)闹委熆赡軙?huì)出現(xiàn)更好的治療效果。另外，隨著對(duì)Kienb?ck病因的研究，進(jìn)一步完善基因、病毒和代謝理論的發(fā)展[44-45]，因?yàn)樗鼈兛赡転樵缙诘脑鹿菬o(wú)菌性壞死提供基因和分子水平的治療方法[46]。

[1] Peste J L.Dissussion[J].Bull Soc Anat Paris,1843,18：169-170.

[2] Hulten O.Uber anatomische Variationen der Handgelenkknochen[J].Acta Radio Scand，1928,9:155-169.

[3] D’Hoors K,De Smet L,Verellen K,et al.Negative ulnar variance is not a risk factors for Kienbock’s disease[J].J Hand Surg[Am]，1994，19(2):229-231.

[4] 田光磊，王澍寰，王海華.與月骨缺血性壞死有關(guān)的骨骼因素[J].中國(guó)實(shí)用手外科雜志，2000,14(2)：97-100.

[5] 路來(lái)金,張志新,劉志剛，等.頭狀骨移位替代壞死月骨的解剖研究及其臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志，1999，15(3)：141-143.

[6] Lee M.The intraosseous arterial pattern of the carpal lunate bone and its relation to avascular necrosis[J].Acta Orthop Scand，1963,33:43-55.

[7] Docquier P L,Traore A,Hugon S.Kienb?ck’s disease in a 6-year-old boy[J].Acta Orthop Belg，2009，75(6):832-835.

[8] Joji S,Mizuseki T,Katayama S,et al.Aetiology of Kienbock's disease based on a study of the condition among patients with cerebral palsy[J].Journal of Hand Surgery (European Volume).1993,18(3):294.

[9] Mok C C,Lau C S,Cheng P W,et al.Bilateral Kienb?ck’s disease in SLE[J].Scand J Rheumatol，1997，26(6):485-487.

[10] Beredjiklian P K.Kienb?ck’s disease[J].J Hand Surg， 2009,34(1):167-175.

[11] Lichtman D M.Kienbock's disease:the role of silicone replacement arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,1977,59(7):899-908.

[12] Goldfarb C A,Hsu J,Gelberman R H,et al.The Lichtman classification for Kienbock's disease:An assessment of reliability[J].Journal of Hand Surgery， 2003,28(1):74-80.

[13] Bain G I,Begg M.Arthroscopic assessment and classi?cation of Kienbock’s disease[J].Tech Hand Up Extrem Surg， 2006，10(1):8-13.

[14] Schmitt R,Kalb K.Imaging in Kienbock’s disease[J].Handchir Mikrochir Plast Chir， 2010，42(3):162-170.

[15] Kristensen S S,Thomassen E,Christensen F.Kienb?ck’s disease-late results by non-surgical treatment.A follow-up study[J].J Hand Surg Br,1986，11(3):422-425.

[16] Lichtman D M,Degnan G G.Staging and its use in the determination of treatment modalities for Kienb?ck’s disease[J].Hand Clin,1993，9(3):409-416.

[17] Moran S L,Cooney W P,Berger R A,et al.The use of the 4+5 extensor compartmental vascularized bone graft for the treatment of Kienbock’s disease[J].J Hand Surg (Am),2005,30(1):50-58.

[18] Jones N F,Brown E E,V?gelin E,et al.Bone morphogenetic protein as an adjuvant in the treatment of Kienbock’s disease by vascular pedicle implantation[J].J Hand Surg (Eur),2008,33(3):317-321.

[19] Daecke W,Lorenz S,Wieloch P,et al.Lunate resection and vascularized Os pisiform transfer in Kienb?ck’s disease:an average of 10 years of follow-up study after Saffar’s procedure[J].J Hand Surg (Am),2005,30(4):677-684.

[20] Gabl M,Lutz M,Reinhart C,et al.Stage 3 Kienbock’s disease:reconstruction of the fractured lunate using a free vascularized iliac bone graft and external fixation[J].J Hand Surg (Br),2002,27(4):369-373.

[21] Arora R,Lutz M,Zimmermann R,et al.Free vascularized iliac bone graft for Kienb?ck’s disease stage III[J].Handchir Mlkrochir Plast Chir,2010,42(3):198-203.

[22] Trail I A,Linscheid R L,Quenzer D E,et al.Ulnar lengthening and radial recession procedures for Kienbock's disease Long-term clinical and radiographic follow-up[J].Journal of Hand Surgery，1996,21(2):169-176.

[23] Raven E E,Haverkamp D,Marti R K.Outcome of Kienb?ck’s disease 22 years after distal radius shortening osteotomy[J].Clin Orthop Relat Res,2007,(460):137-141.

[24] Viljakka T,Tallroth K,Vastamaki M.Long-term outcome (20 to 33 years) of radial shortening osteotomy for Kienbock's lunatomalacia[J].Journal of Hand Surgery (European Volume),2014,39(7):761-769.

[25] Altay T,Kaya A,Karapinar L,et al.Is radial shortening useful for Litchman stage 3B Kienb?ck’s disease? [J].Int Orthop， 2008，32(6):747-752.

[26] Koh S,Nakamura R,Horii E,et al.Surgical outcome of radial osteotomy for Kienb?ck’s disease—minimum 10 years of follow-up[J].J Hand Surg ，2003，28(6):910-916.

[27] Illarramendi A A,Schulz C,De Carli P.The surgical treatment of Kienb?ck’s disease by radius and ulna metaphyseal core decompression[J].J Hand Surg，2001，26(2):252-260.

[28] Sherman G M,Spath C,Harley B J,et al.Core decompression of the distal radius for the treatment of Kienb?ck’s disease:a biomechanical study[J].J Hand Surg (Am),2008,33(9):1478-1481.

[29] Rabarin F,Saint Cast Y,Cesari B,et al.Capitate osteotomy in Kienb?ck’s disease in twelve cases.Clinical and radiological results at five years follow-up[J].Chir Main,2010,29(2):67-71.

[30] Van den Dungen S,Dury M,Foucher G,et al.Conservative treatment versus scaphotrapeziotrapezoid arthrodesis for Kienb?ck’s disease.A retrospective study[J].Chir Main，2006，25(3-4):141-145.

[31] Hohendorff B,Mühldorfer-Fodor M,Kalb K,et al.STT arthrodesis versus proximal row carpectomy for Lichtman stage IIIB Kienb?ck’s disease:first results of an ongoing observational study[J].Arch Orthop Trauma Surg， 2012，132(9):1327-1334.

[32] Mariconda M,Soscia E,Sirignano C.Long-term clinical results and MRI changes after tendon ball arthroplasty for advanced Kienb?ck’s disease[J].Journal of Hand Surgery (European Volume),2014,38(5):508-514.

[33] Viljakka T,Tallroth K,Vastamaki M.Long-term outcome (22-36 years) of silicone lunate arthroplasty for Kienb?ck’s disease[J].Journal of Hand Surgery (European Volume),2014,39(4):405-415.

[34] Saffar P.Replacement of the semilunar bone by the pisiform:description of a new technique for the treatment of Kienb?ck’s disease [J].Ann Chir Main，1982,1(3):276-279.

[35] Bartelmann U,Richter N,Landsleitner B.Graner operation in therapy of semilunar bone necrosis.Review of the literature and personal results [J].Handchir Mikrochir Plast Chir， 1998 ，30(3):165-174.

[36] Jia X Y,Gong X,Lu L J.Contact pressures in radiocarpal and triquetrohamate joints after vascularized capitate transposition[J].Ann Plast Surg,2011,67(5):534-538.

[37] Kremer T,Sauerbier M,Trankle M,et al.Functional results after proximal row carpectomy to salvage a wrist[J].Scand J Plast Reconstr Hand Surg,2008,42(6):308-312.

[38] Richou J,Chuinard C,Moineau G,et al.Proximal row carpectomy:long-term results[J].Chir Main,2010,29(1):10-15.

[39] Schweizer A,Von K?nel O,Kammer E,et al.Longterm follow-up evaluation of denervation of the wrist[J].J Hand Surg， 2006，31(4):559-564.

[40] Cvitanich M,Solomons M.Juvenile lunatomalacia is this Kienb?ck’s disease?[J].J Hand Surg [Br]，2004,29(3):288-292.

[41] Kalb K,Pillukat T,Schmitt R,et al.Kienb?ck’s disease in paediatric and juvenile patients[J].Handchir Mlkrochir Plast Chir,2010,42(3):187-197.

[42] Ferlic R J,Lee D H,Lopez-Ben R R.Pediatric Kienb?ck’s disease:case report and review of the literature[J].Clin Orthop Relat Res， 2003,408:237-244.

[43] Innes L ，Strauch R J. Systematic review of the treatment of Kienb?ck’s disease in its early and late stages [J].J Hand Surg [Am]， 2010,35(5):713-717.

[44] Irisarri C.Aetiology of Kienbock’s disease[J].Handchir Mikrochir Plast Chir，2010，42(3):157-161.

[45] Lluch A,Garcia-Elias M.Etiology of Kienbock disease[J].Tech Hand Up Extrem Surg ，2011，15(1):33-37.

[46] Saunders B M,Lichtman D.A classification-based treatment algorithm for Kienbock disease:current and future considerations[J].Tech Hand Up Extrem Surg，2011，15(1):38-40.

[收稿2016- 04-17;修回2016-07-24]

(編輯：譚秀榮)

Clinical progress in Kienb?ck’s disease

LuLaijin，JiaXiaoyan

(Department of Hand Surgery,The First Hospital of Jilin University,Changchun Jilin 130021,China)

Kienb?ck’s disease is carpal lunate bone necrosis due to ischemia.Litchman classified Kienb?ck’s disease into four stages.Although the current treatments are up to 20 species,there is no any method that can apply for all cases and make the fragmentation of the lunate to restore the original shape and function.The operation approaches contain conventional treatment,biological methods,biomechanical methods,lunate bone removal and replacement,arthrodesis and proximal row carpectomy.The aetiology of Kienb?ck’s disease remains unknown.Genetic,viral and metabolic theories might be developed,as they could provide avenues for genetic or molecular treatment in the initial stages of this disease.

lunate；aseptic necrosis；clinical progress

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(NO：81301540)。

路來(lái)金，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。吉林大學(xué)第一醫(yī)院手外科(衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)學(xué)科)，現(xiàn)任中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)手外科分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)常委、中華手外科雜志副主編以及中國(guó)修復(fù)重建外科學(xué)會(huì)副主任委員等職務(wù)。先后發(fā)表論文270篇，SCI收錄42篇；以主持人獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，省部級(jí)一、二等獎(jiǎng)7項(xiàng)；獲國(guó)家自然基金及省部級(jí)科研基金21項(xiàng)。主要研究方向：四肢軟組織修復(fù)的基礎(chǔ)與臨床研究；腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷與骨壞死的相關(guān)研究；周圍神經(jīng)損傷的可塑性及代償機(jī)制的研究。

R683

A

1000-2715(2016)04-0333-07