萬麗，蔡瑤瑤，陳海燕，Emmanuel Ansong，吳雪清

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院　病理科，浙江　溫州　325015；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院　婦科，浙江　溫州　325015；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院　婦科，浙江　溫州　325027）

宮骶韌帶神經(jīng)損傷與異位妊娠的關(guān)系

萬麗1，蔡瑤瑤2，陳海燕3，Emmanuel Ansong2，吳雪清2

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科，浙江溫州325015；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，浙江溫州325015；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科，浙江溫州325027）

目的：通過比較異位妊娠患者中人流組和非人流組的宮骶韌帶形態(tài)及其輸卵管峽部神經(jīng)纖維分布情況，分析人工流產(chǎn)與異位妊娠的關(guān)系，為輸卵管妊娠的發(fā)病機(jī)制提供新的研究思路。方法：選取20例生育史為0-0-N-0（N均為人流）的異位妊娠患者作為人流組，12例生育史為0-0-0-0的異位妊娠患者作為非人流組，比較輸卵管峽部抗蛋白基因產(chǎn)物9.5（PGP 9.5）表達(dá)情況并結(jié)合腹腔鏡下宮骶韌帶形態(tài)進(jìn)行分析。結(jié)果：①非人流組宮骶韌帶表現(xiàn)為對稱的、光滑的、完整的拱形（10/12，P＜0.05）；人流組的宮骶韌帶在腹腔鏡下表現(xiàn)為1條和（或）2條損傷（19/20，P＜0.05），覆蓋于韌帶表面的腹膜、鄰近宮骶韌帶的腹膜和輸卵管系膜表面出現(xiàn)新生血管；②與非人流組相比，人流組患者輸卵管峽部內(nèi)側(cè)肌層及外側(cè)肌層PGP 9.5免疫反應(yīng)陽性的神經(jīng)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；③2組患者輸卵管系膜區(qū)PGP 9.5染色均為強(qiáng)陽性（P＞0.05）。結(jié)論：人流術(shù)可能會損傷宮骶韌帶和子宮內(nèi)膜-肌層的神經(jīng)，導(dǎo)致輸卵管峽部肌層PGP 9.5免疫反應(yīng)陽性的神經(jīng)纖維分布減少，可能是引起輸卵管妊娠的病因之一。

宮骶韌帶；異位妊娠；人工流產(chǎn)；神經(jīng)纖維

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2014年12月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)的異位妊娠病例32例，其中20例生育史為0-0-N-0的異位妊娠患者作為人流組，平均年齡28.1歲（22～33歲），平均流產(chǎn)次數(shù)1.9次（1～3次）；12例生育史為0-0-0-0的異位妊娠患者作為非人流組，平均年齡29.2歲（20～37歲）。所有患者均為輸卵管壺腹部妊娠，術(shù)后病理證實(shí)壺腹部標(biāo)本有絨毛。入選標(biāo)準(zhǔn)：①平素月經(jīng)規(guī)則，沒有采取宮內(nèi)節(jié)育器、緊急避孕藥等避孕措施；②無吸煙史；③BMI＜25 kg/m2；④無盆腔手術(shù)史及盆腔炎病史，且腹腔鏡下沒有提示盆腔粘連；⑤無神經(jīng)系統(tǒng)病史。本研究獲得了溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡采圖方法：2組患者均行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)，手術(shù)采取標(biāo)準(zhǔn)的四孔方式，骨盆高位，暴露宮骶韌帶，利用連接腹腔鏡機(jī)組的刻錄機(jī)拍攝女性骨盆的全景包括異位妊娠、雙側(cè)宮骶韌帶和左右宮骶韌帶的特寫鏡頭。照片視野中盡量洗凈盆腔積液、積血，避免過多的腹腔鏡儀器的暴露。由于不同平面上韌帶和腹腔鏡鏡頭的位置關(guān)系以及5 mm手術(shù)器械從側(cè)方進(jìn)入的角度的差異，術(shù)中并沒有記錄不同個體的宮骶韌帶的尺度。對腹腔鏡下采集的照片進(jìn)行評估，判斷患者宮骶韌帶是否損傷或中斷，并觀察鄰近腹膜表面的血管新生情況。

1.2.2 免疫組織化學(xué)測定：選取輸卵管峽部及近壺腹部標(biāo)本，10%甲醛固定、脫水、浸蠟，常規(guī)石蠟包埋，以4 mm厚連續(xù)切片，每例組織石蠟塊切片2張，一張HE染色核實(shí)病理診斷，另一張行免疫組織化學(xué)染色。采用免疫組織化學(xué)Envision兩步法，一抗為兔抗人PGP 9.5多克隆抗體（1∶150稀釋，北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司），以PBS代替一抗作為陰性對照。操作方法按試劑盒說明書進(jìn)行。高壓熱修復(fù)抗原，加入二抗，用二氨基聯(lián)苯氨（DAB）顯色，蘇木素復(fù)染。應(yīng)用同一光學(xué)顯微鏡及圖像采集系統(tǒng)對HE及免疫組織化學(xué)切片進(jìn)行觀察和拍攝。記錄輸卵管峽部各層神經(jīng)纖維的分布情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組輸卵管各層神經(jīng)分布情況采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡下2組宮骶韌帶的形態(tài)學(xué)表現(xiàn) 在12例非人流組患者中，10例宮骶韌帶在腹腔鏡下表現(xiàn)為對稱的、光滑的、完整的拱形，鄰近的腹膜表面光滑，沒有新生血管形成的證據(jù)（10/12，P＜0.05，見圖1A）。在20例人流組患者中19例宮骶韌帶在腹腔鏡下表現(xiàn)為1條或2條損傷（19/20，P＜0.05），其中1例損傷發(fā)生在左側(cè)宮骶韌帶起源處覆蓋于韌帶表面的腹膜、鄰近宮骶韌帶的腹膜和輸卵管系膜表面出現(xiàn)新生血管，見圖1B-D。

圖1 腹腔鏡下2組宮骶韌帶的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

2.2 PGP 9.5免疫反應(yīng)陽性神經(jīng)纖維在2組患者輸卵管峽部各層分布情況 在12例非人流組患者中，8例內(nèi)側(cè)肌層有散在神經(jīng)纖維分布，12例外側(cè)肌層及漿膜層均有分布，表現(xiàn)為聚集的神經(jīng)纖維束。20例人流組患者中，內(nèi)側(cè)肌層沒有檢測到神經(jīng)纖維分布，5例在外側(cè)肌層有神經(jīng)纖維分布，18例在漿膜層表達(dá)陽性。2組患者輸卵管峽部的系膜區(qū)都有神經(jīng)纖維分布，并且呈強(qiáng)陽性表達(dá)，見圖2。2組異位妊娠患者在內(nèi)側(cè)肌層和外側(cè)肌層神經(jīng)分布上有明顯差別，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組患者漿膜層和系膜的神經(jīng)纖維分布沒有顯著差別，見表1。

圖2 PGP 9.5免疫反應(yīng)陽性神經(jīng)纖維在2組患者輸卵管峽部各層分布情況

表1 2組輸卵管被PGP 9.5標(biāo)記的神經(jīng)纖維的分布情況

3 討論

盆腔內(nèi)臟神經(jīng)屬于副交感神經(jīng)，和下腹腔神經(jīng)匯合形成盆腔神經(jīng)叢［4］。支配子宮時(shí)分為2個分支，其中一支沿著主韌帶和子宮動脈走行，分布于子宮漿膜層下；另一分支在宮骶韌帶側(cè)面伴行而上，在子宮內(nèi)走行在子宮內(nèi)膜-肌層之間，延伸到宮角處并支配輸卵管近端。輸卵管的遠(yuǎn)端神經(jīng)由卵巢神經(jīng)跨過輸卵管系膜游離端所支配［5］。困難的陰道分娩、長期持續(xù)用力排便均可損傷宮骶韌帶，并引起神經(jīng)損傷，而神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷后，機(jī)體有修復(fù)的過程，往往表現(xiàn)為神經(jīng)異常的再生，導(dǎo)致長期慢性盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛等臨床癥狀［6］。輸卵管黏膜層及肌層的神經(jīng)來自于宮骶韌帶上行的神經(jīng)叢，在子宮內(nèi)行走于內(nèi)膜-肌層之間，至輸卵管近端后支配輸卵管平滑肌的收縮運(yùn)動。支配輸卵管系膜及輸卵管漿膜的神經(jīng)來自伴行子宮動脈的盆腔神經(jīng)，在子宮內(nèi)走行于子宮漿膜層［7］。

有研究認(rèn)為輸卵管峽部的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)通過起到類似括約肌的功能來調(diào)節(jié)卵子的運(yùn)輸［8］。交感神經(jīng)可以通過拮抗乙酰膽堿和抑制去甲腎上腺素的釋放來調(diào)節(jié)輸卵管的蠕動，副交感神經(jīng)可以抑制輸卵管峽部的收縮活動［9］。輸卵管峽部神經(jīng)減少可能會影響?zhàn)つど掀ぜ?xì)胞分泌功能及纖毛運(yùn)動。交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的不平衡可能會干擾輸卵管的運(yùn)動，在異位妊娠的發(fā)病中起到作用［10］。輸卵管肌層為內(nèi)環(huán)、外縱2層平滑肌，峽部最厚，漏斗部最?。?1］。研究發(fā)現(xiàn)輸卵管峽部有著豐富的神經(jīng)纖維，PGP 9.5免疫反應(yīng)陽性神經(jīng)纖維主要分布在輸卵管肌層，在漿膜層及黏膜層也有少量分布。輸卵管峽部PGP 9.5免疫反應(yīng)陽性神經(jīng)纖維的減少可能通過影響一系列神經(jīng)遞質(zhì)的釋放阻礙輸卵管血管平滑肌的收縮以及纖毛的活動，導(dǎo)致輸卵管運(yùn)動性下降［8］。

本研究發(fā)現(xiàn)與非人流組患者相比，人流組患者宮骶韌帶在腹腔鏡下表現(xiàn)為不同程度的損傷及中斷，形態(tài)不對稱，甚至宮骶韌帶拱形消失。覆蓋于韌帶表面的腹膜、鄰近宮骶韌帶的腹膜和輸卵管系膜表面出現(xiàn)新生血管。本研究用PGP 9.5免疫組織化學(xué)染色法對2組輸卵管壺腹部妊娠患者的輸卵管峽部神經(jīng)纖維做特異性染色，發(fā)現(xiàn)人流組患者輸卵管峽部內(nèi)側(cè)環(huán)行肌和外側(cè)縱行肌的神經(jīng)纖維分布都顯著低于非人流組，而漿膜層和輸卵管系膜區(qū)的神經(jīng)分布無明顯差別，表明人流術(shù)中對宮頸過度牽拉，可造成一側(cè)或雙側(cè)宮骶韌帶不同程度的損傷，并導(dǎo)致宮骶部的神經(jīng)損傷，另外術(shù)中的過度搔刮、吸宮負(fù)壓過高、吸宮時(shí)間過長等因素均可造成子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜基底部的損傷，并導(dǎo)致內(nèi)膜-肌層處的神經(jīng)損傷［12］。由此可見，人工流產(chǎn)術(shù)很可能損傷支配輸卵管平滑肌的神經(jīng)通路，因此到達(dá)輸卵管肌層的神經(jīng)纖維明顯減少。

由于在腹腔鏡手術(shù)操作過程中產(chǎn)生的熱損傷，手術(shù)標(biāo)本中只有5例患者輸卵管有明顯長度的系膜，其中，人流組3例，非人流組2例。在3例有明顯長度系膜的人流組標(biāo)本中，我們觀察到2例輸卵管標(biāo)本在縱向平滑肌和環(huán)形肌之間成纖維細(xì)胞顯著的條帶，可能會引起女性輸卵管動力障礙從而導(dǎo)致隨后異位妊娠的發(fā)生。但由于例數(shù)偏少，還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

目前國內(nèi)行人工流產(chǎn)術(shù)主要是強(qiáng)調(diào)宮頸的預(yù)處理，以便術(shù)中宮頸擴(kuò)張及宮腔操作，而往往忽視了術(shù)中過度牽拉宮頸引起宮骶韌帶的損傷。本研究發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)術(shù)可能會損傷宮骶韌帶和子宮內(nèi)膜-肌層的神經(jīng)，導(dǎo)致輸卵管峽部肌層PGP 9.5免疫反應(yīng)陽性神經(jīng)纖維分布減少，可能是引起輸卵管妊娠的病因之一，為人工流產(chǎn)術(shù)減少術(shù)中對宮頸的過度牽拉提供研究基礎(chǔ)。

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（本文編輯：趙翠翠，丁敏嬌）

·論著·

The relationship between injured uterosacral ligaments and ectopic pregnancy

WAN Li1， CAI Yaoyao2，CHEN Haiyan3， EMMANUEL Ansong2， WU Xueqing2. 1.Department of Pathology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015； 2.Department of Gynaecology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015； 3.Department of Gynaecology， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325027

Objective: To compare the morphology of uterosacral ligaments and the distribution of nerve fibers in the isthmus of the fallopian tube in patients who presented with ectopic pregnancy with previous history of induced abortion and patients who presented with ectopic pregnancy with out history of prior surgical procedures. The relationship between abortion and ectopic pregnancy were also explore and investigated to offer new research ideas into the pathogenesis and management of tubal pregnancy. Methods: The patients with ectopic pregnancy were subdivided into two main groups per their history of induced abortion. The induced abortion group comprised of 20 cases with reproductive history of 0-0-N-0 and the no-abortion group comprised of 12 cases with reproductive history of 0-0-0-0. The isthmuses of the fallopian tube from these two groups were obtained and were immunohistochemically analyzed to detect the protein gene product 9.5 in comparison with results from the morphology of the uterosacral ligaments. Results: ①The uterosacral ligaments were symmetrical and smooth with complete arches connecting the right and left ligaments （10/12， P＜0.05） in the no-abortion group. In the nulliparous women with prior surgical evacuations， there was evidence of injury to one， or both， uterosacral ligaments （19/20， P＜0.05）， and possible neovascularisation of peritoneal surfaces over the ligament and adjacent peritoneum and mesosalpinx. ②The strong positive expression of PGP 9.5 in the nerve fiber from the inner and outer muscle layer of the isthmus of fallopian tube in abortion group was significantly reduced when compared with the no-abortion group （P＜0.05）. ③PGP 9.5 showed a strong positive expression in the mesosalpinx of the fallopian tube among the two groups （P＞0.05）. Conclusion: Induced abortion may damage the nerves in the uterosacral liagments and the endometrial-muscular interface and the decrease of PGP 9.5 positive nerve fibers expression in the muscle layer of the isthmus of fallopian tubemay lead to the occurrence of ectopic pregnancy.

uterosacral ligament； ectopic pregnancy； induced abortion； nerve fibers異位妊娠是一種常見的婦科急腹癥，98%以上的異位妊娠都發(fā)生在輸卵管，以壺腹部妊娠最多。近年來，隨著藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、盆腔炎發(fā)病率的增高，異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢［1］。但是，人工流產(chǎn)引起異位妊娠的確切機(jī)制至今尚未清楚。在人工流產(chǎn)時(shí)過分地牽拉宮頸，容易損傷宮骶韌帶，可能使表面的神經(jīng)受損。過度的吸宮或刮宮也容易損傷子宮內(nèi)膜-肌層之間的神經(jīng)［2］?？沟鞍谆虍a(chǎn)物9.5（protein gene product 9.5，PGP 9.5）是高度特異性的神經(jīng)標(biāo)志物，可檢測有髓神經(jīng)纖維（包括Aa、Aβ、Ay、Aδ、B）與無髓神經(jīng)纖維（包括C）［3］。本研究通過比較輸卵管壺腹部妊娠患者中人流組和非人流組的宮骶韌帶形態(tài)及其輸卵管峽部神經(jīng)纖維分布情況，分析宮骶韌帶神經(jīng)損傷中輸卵管峽部PGP 9.5表達(dá)情況與異位妊娠的關(guān)系，為輸卵管妊娠的發(fā)病機(jī)制提供新的研究思路。

R711.76

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.09.008

2016-02-18

溫州市公益性科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20140743）。

萬麗（1975-），女，浙江溫州人，主管技師。

吳雪清，教授，Email：wuxueqing.37@hotmail.com。